呂靜,夏文蘭,余秋麗,楊肖敏,郁辰馨,朱至愷,梁笑

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心臟監(jiān)護(hù)室,上海 200040)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)指血液瘀滯在靜脈系統(tǒng)不能回流凝固而形成血栓的一種疾病[1]。文獻(xiàn)[2]報(bào)道,重癥監(jiān)護(hù)室患者DVT發(fā)生率高達(dá)30%。心臟監(jiān)護(hù)室(cardiac intensive care unit,CCU)主要是收治急危重癥心血管系統(tǒng)疾病患者的場(chǎng)所,這類患者因血管內(nèi)皮損傷、多種侵入性操作及特殊藥物使用等因素導(dǎo)致DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[3-4]。因此,如何預(yù)防DVT發(fā)生是臨床醫(yī)護(hù)關(guān)注的重點(diǎn),且相關(guān)研究[5]證實(shí),早期采取積極有效的護(hù)理措施能有效降低DVT發(fā)生率。傳統(tǒng)護(hù)理方案是由醫(yī)護(hù)執(zhí)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù),雖有一定的效果,但效果并不理想。醫(yī)、護(hù)、患三位一體護(hù)理模式是指將醫(yī)師、護(hù)士、患者三者作為疾病控制的主體,三者互為聯(lián)動(dòng)為實(shí)現(xiàn)同一護(hù)理目標(biāo)而共同努力的護(hù)理模式[6]。目前,臨床上有醫(yī)護(hù)患三位一體護(hù)理模式在DVT防治中的報(bào)道[7],但尚無(wú)對(duì)老年CCU患者的相關(guān)報(bào)道,而高齡更是DVT的高危人群[8]。因此,本研究對(duì)老年科CCU患者實(shí)施醫(yī)護(hù)患三位一體護(hù)理模式,并探討其對(duì)DVT發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月至2022月11月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院收治的122例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時(shí)經(jīng)影像學(xué)檢查深靜脈通暢,明確無(wú)DVT;(2)年齡≥75歲;(3)患者生命體征處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài);(4)CCU住院時(shí)間≥2 d;(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有DVT史者;(2)近1月服用過影響凝血功能的藥物或凝血功能障礙者;(3)合并類風(fēng)濕或惡性腫瘤疾病,嚴(yán)重肝、腎功能不全者;(4)妊娠、哺乳期女性。按照護(hù)理方式的不同分為對(duì)照組和觀察組,每組各60例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療和護(hù)理,均干預(yù)7 d。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施CCU血栓防治常規(guī)護(hù)理,包含:(1)保持病房適宜溫濕度,注意下肢保暖;(2)密切觀察患者雙下肢皮膚、色澤、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng),有無(wú)腫脹、疼痛等情況,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師;(3)抬高雙下肢15～30 °,2 h翻身1次,并進(jìn)行雙下肢按摩,2次/d,每次20～30 min;(4)病情穩(wěn)定后,協(xié)助患者進(jìn)行下肢屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);(5)遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛、抗凝等治療。

1.2.2 觀察組 在血栓防治常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)護(hù)患三位一體護(hù)理模式,具體如下,(1)成立醫(yī)護(hù)患三位一體護(hù)理小組。建立患者-責(zé)任護(hù)士-主管醫(yī)師三位一體的預(yù)防小組,由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。干預(yù)前,組長(zhǎng)組織主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括:DVT相關(guān)疾病知識(shí)、血栓防治的重點(diǎn)措施及流程、DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)、三位一體護(hù)理模式的價(jià)值及具體操作方法。培訓(xùn)后進(jìn)行考核,考核通過后方可參與本研究。(2)普及疾病相關(guān)知識(shí),做好健康宣教。患者入組后,由責(zé)任護(hù)士床旁一對(duì)一進(jìn)行健康宣教,讓患者了解DVT發(fā)生原因、危害及預(yù)防方法(疼痛控制、康復(fù)鍛煉等)。病房電視播放DVT相關(guān)知識(shí),每日上午、下午各播放1次,每次20～30 min。(3)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)。入院時(shí),責(zé)任護(hù)士根據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[9]對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí),且主管醫(yī)師再次確認(rèn)評(píng)估,結(jié)合患者血栓風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)性化干預(yù)方案。(4)根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別,采取不同預(yù)防性護(hù)理措施,如觀察下肢腫脹、疼痛等情況(異常時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理);避免在下肢穿刺;穿戴循序減壓彈力襪;適當(dāng)使用間歇性充氣壓力泵;加強(qiáng)功能鍛煉,如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮等;遵醫(yī)囑使用抗凝、鎮(zhèn)痛藥物,做好疼痛護(hù)理;對(duì)患者不良情緒進(jìn)行疏泄,消除其消極信心,樹立治療的信心;必要時(shí),行雙下肢彩超及其他相關(guān)檢查,確定有無(wú)DVT,并做好?？凭戎螠?zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者DVT疾病相關(guān)知識(shí)水平比較 分別于干預(yù)前后采取科室自制的DVT疾病知識(shí)調(diào)查表評(píng)估兩組患者DVT疾病相關(guān)知識(shí)水平。此調(diào)查表包含血栓概念、病因誘因、疾病危害及干預(yù)措施4個(gè)方面,每個(gè)維度評(píng)分25分。分值越高,表明患者DVT疾病相關(guān)知識(shí)水平越高。

1.3.2 兩組患者治療依從性比較 分別于干預(yù)前后采取科室自制的護(hù)理依從性量表評(píng)估兩組治療依從性。在治療過程中,患者完全遵從醫(yī)囑,配合翻身、拍背、踝泵運(yùn)動(dòng)等功能鍛煉方法定義為完全依從;患者在治療過程中偶有不配合行為,但基本上完成全部護(hù)理措施定義為部分依從;患者經(jīng)常性不配合治療工作,未能完成全部護(hù)理措施定義為不依從。依從性良好率=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 兩組患者DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)比較 分別于干預(yù)前后采用Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估患者DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。0～1分為低危;2分為中危;3～4分為高危;≥5分為極高危。

1.3.4 兩組患者DVT發(fā)生率比較 根據(jù)患者干預(yù)期間風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、實(shí)驗(yàn)室檢查及患者主訴腓腸肌疼痛行雙下肢彩超檢查確定有無(wú)DVT。

1.3.5 兩組患者其他不良反應(yīng)比較 記錄兩組患者干預(yù)期間下肢腫脹疼痛、皮下瘀斑、血液高凝狀態(tài)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DVT疾病相關(guān)知識(shí)水平比較

干預(yù)前,兩組患者DVT疾病相關(guān)知識(shí)總分及各維度評(píng)分比較,均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后,兩組患者DVT疾病相關(guān)知識(shí)總分及各維度評(píng)分均升高,且觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者DVT疾病相關(guān)知識(shí)水平比較分)

2.2 兩組患者治療依從性比較

觀察組治療依從性優(yōu)良率為96.67%,高于對(duì)照組的83.33%(χ2=5.926,P<0.015)。見表3。

表3 兩組患者治療依從性比較[n(%)]

2.3 兩組患者DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)比較

干預(yù)前,兩組DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,中危及以上比例低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者DVT發(fā)生率比較

干預(yù)期間,觀察組DVT發(fā)生2例(3.33%),對(duì)照組DVT發(fā)生10例(16.67%),觀察組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.926,P=0.015)。

2.5 兩組患者其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為11.67%,低于對(duì)照組的26.66%(χ2=4.357,P=0.037)。見表5。

表5 兩組患者其它不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

DVT是CCU患者常見并發(fā)癥,是導(dǎo)致患者致殘或致死,也是影響患者臨床結(jié)局的主要因素之一[10]。相較于普通病房患者,CCU患者發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)更高。研究[11]表明,對(duì)DVT高危人群開展針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施,能減少DVT發(fā)生率,改善患者預(yù)后。本研究對(duì)CCU患者實(shí)施醫(yī)護(hù)患三位一體護(hù)理模式對(duì)DVT預(yù)防有利。

本研究顯示,干預(yù)后觀察組血栓概念、病因誘因、疾病危害及干預(yù)措施等DVT疾病相關(guān)知識(shí)的評(píng)分均高于對(duì)照組;觀察組治療依從性優(yōu)良率高于對(duì)照組。由此表明,醫(yī)護(hù)患三位一體護(hù)理模式能提高CCU患者對(duì)DVT的認(rèn)知,提高患者治療依從性。分析原因,首先,三位一體護(hù)理模式加強(qiáng)了醫(yī)師、護(hù)士、患者三者間的聯(lián)動(dòng)與協(xié)助[12],相較于傳統(tǒng)DVT防治中由醫(yī)師主導(dǎo)治療、護(hù)士指導(dǎo)宣教及患者被動(dòng)接受,三位一體護(hù)理模式將患者與醫(yī)護(hù)放在同等重要位置,充分調(diào)動(dòng)患者積極學(xué)習(xí)DVT相關(guān)疾病知識(shí),變被動(dòng)為主動(dòng),提高患者治療依從性。其次,三位一體護(hù)理模式加強(qiáng)醫(yī)師和護(hù)士之間溝通,有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的護(hù)理問題,且醫(yī)師參與能提高護(hù)理的專業(yè)性,提高患者信任度及治療信心,進(jìn)而提高患者治療依從性。陸軍燕等[13]研究顯示,醫(yī)護(hù)患三位一體健康教育能提高電視胸腔鏡患者自我管理能力與治療,降低并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究中,干預(yù)后,觀察組DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,中危及以上比例低于對(duì)照組,觀察組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組。由此表明,醫(yī)護(hù)患三位一體護(hù)理模式能降低CCU患者DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),進(jìn)而減少DVT發(fā)生率。分析原因,首先是三位一體護(hù)理模式能加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患三者聯(lián)動(dòng),確保主管醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情變化,分析潛在風(fēng)險(xiǎn),以便及時(shí)改進(jìn)干預(yù)方案,防止DVT的發(fā)生;其次是向患者強(qiáng)調(diào)DVT防治的重要性,指導(dǎo)患者配合功能鍛煉與治療,并通過多途徑健康宣教,提高患者醫(yī)療參與感,進(jìn)而進(jìn)一步降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這與于國(guó)富[14]研究結(jié)果一致。

下肢腫脹疼痛一般考慮是下肢回流靜脈受阻[15];皮下瘀斑一般與手術(shù)損傷、制動(dòng)、凝血功能異?；蛩幬锸褂玫扔嘘P(guān)[16];血液高凝狀態(tài)是引起DVT的重要因素之一[17]。本研究中,觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率小于對(duì)照組,說(shuō)明三位一體護(hù)理模式可改善患者下肢血液回流情況,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。原因可能與三位一體護(hù)理模式促進(jìn)醫(yī)護(hù)患三者聯(lián)動(dòng),提高患者治療依從性,主管醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情有關(guān)。

綜上,醫(yī)護(hù)患三位一體護(hù)理模式能提高老年科CCU患者DVT疾病相關(guān)知識(shí)和治療依從性,降低DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和DVT發(fā)生率,具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。