范衛(wèi)東 劉坤 喬彤

摘要：目的 分析頸動脈支架植入術(shù)（CAS）后發(fā)生血流動力學(xué)抑制（HD）的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建臨床預(yù)測模型。方法 收集2016年1月1日至2022年1月1日于南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院血管外科、南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院血管外科接受CAS的116例患者作為研究對象，按照是否發(fā)生HD分為HD組和非HD組，收集各組的臨床資料、血管病變特征，應(yīng)用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，確立CAS術(shù)后發(fā)生HD的獨(dú)立預(yù)測因素，并構(gòu)建臨床預(yù)測模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC），評估該模型的預(yù)測效能。結(jié)果 HD組患者糖尿病（P=0.014）、吸煙比例（P=0.037）明顯低于非HD組，高血壓（P=0.031）、雙側(cè)CAS（P=0.018）、鈣化斑塊（P=0.001）、偏心性斑塊（P=0.003）、最小管腔水平至頸動脈分叉的距離<1 cm比例（P=0.009）明顯高于非HD組；而在年齡、性別、冠心病、癥狀性頸動脈狹窄、狹窄程度、病變長度等方面兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示糖尿病、吸煙、鈣化斑塊、偏心性斑塊、最小管腔水平至頸動脈分叉的距離<1 cm為HD發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素。ROC曲線分析顯示，基于上述預(yù)測因素建立的臨床預(yù)測模型AUC為0.807，95%CI為0.730～0.885，P<0.001，當(dāng)模型評分最佳截?cái)嘀禐?2.5分時(shí)，敏感度為62.7%，特異度為87.7%。結(jié)論 糖尿病、吸煙、鈣化斑塊、偏心性斑塊、最小管腔水平至頸動脈分叉的距離<1 cm為CAS術(shù)后發(fā)生HD的獨(dú)立預(yù)測因素，基于以上因素構(gòu)建的臨床預(yù)測模型對CAS術(shù)后HD的發(fā)生具有良好的預(yù)測效能。

關(guān)鍵詞：頸動脈支架植入術(shù)；血流動力學(xué)抑制；危險(xiǎn)因素；預(yù)測

中圖分類號： R619-.9? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A? 文章編號：1000-503X（2023）01-0022-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15059

Building of a Clinical Prediction Model for Hemodynamic Depression after Carotid Artery Stenting

FAN Weidong1，LIU Kun1，QIAO Tong2

1Department of Vascular Surgery，the Affiliated Suqian First Peoples Hospital of Nanjing Medical University，Suqian，Jiangsu 223800，China

2Department of Vascular Surgery，Drum Tower Clinical College of Nanjing Medical University，Nanjing 210008，China

Corresponding author：QIAO Tong Tel：025-83106666，E-mail：qiaotongmail@aliyun.com

ABSTRACT：Objective To analyze the risk factors and build a clinical prediction model for hemodynamic depression （HD） after carotid artery stenting （CAS）.Methods A total of 116 patients who received CAS in the Department of Vascular Surgery，Drum Tower Clinical College of Nanjing Medical University and the Department of Vascular Surgery，the Affiliated Suqian First Peoples Hospital of Nanjing Medical University from January 1，2016 to January 1，2022 were included in this study.The patients were assigned into a HD group and a non-HD group.The clinical baseline data and vascular disease characteristics of each group were collected，and multivariate Logistic regression was employed to identify the independent predictors of HD after CAS and build a clinical prediction model.The receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn，and the area under the ROC curve （AUC） was calculated to evaluate the predictive performance of the model.Results The HD group had lower proportions of diabetes （P=0.014） and smoking （P=0.037） and higher proportions of hypertension （P=0.031），bilateral CAS （P=0.018），calcified plaque （P=0.001），eccentric plaque （P=0.003），and the distance<1 cm from the minimum lumen level to the carotid bifurcation （P=0.009） than the non-HD group.The age，sex，coronary heart disease，symptomatic carotid artery stenosis，degree of stenosis，and length of lesions had no statistically significant differences between the HD group and the non-HD group （all P>0.05）.Based on the above predictive factors，a clinical prediction model was established，which showed the AUC of 0.807 and the 95% CI of 0.730-0.885 （P<0.001）.The model demonstrated the sensitivity of 62.7% and the specificity of 87.7% when the best cut-off value of the model score reached 12.5 points.Conclusions Diabetes，smoking，calcified plaque，eccentric plaque，and the distance<1 cm from the minimum lumen level to the carotid bifurcation are independent predictors of HD after CAS.The clinical prediction model built based on the above factors has good performance in predicting the occurrence of HD after CAS.

Key words：carotid artery stenting；hemodynamic depression；risk factors；prediction

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：22-27

2015年中國心血管病研究報(bào)告顯示，腦卒中是目前我國城鄉(xiāng)居民最主要的疾病死亡原因之一，頸動脈狹窄與缺血性腦卒中有著密切的關(guān)系［1］。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈支架植入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）是預(yù)防頸動脈狹窄患者腦卒中的有效方法。而CAS因其微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)，在治療顱外頸動脈狹窄方面受到廣泛關(guān)注。多項(xiàng)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)表明CAS與CEA在安全性及近遠(yuǎn)期療效方面沒有顯著差異，但CAS圍手術(shù)期小卒中等不良事件顯著多于CEA［2-3］。因此，降低CAS圍手術(shù)期不良腦血管事件仍是目前的研究重點(diǎn)。CAS術(shù)后血流動力學(xué)抑制（hemodynamic depression，HD）包括低血壓、心動過緩，是CAS圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥，雖然在大多數(shù)情況下是短暫、輕微、自限性的，但如果持續(xù)，仍可能會增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)［4］。有研究表明，HD是CAS圍手術(shù)期發(fā)生主要不良心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5-6］。其發(fā)生可能與年齡、性別、吸煙、糖尿病、狹窄程度以及狹窄部位等多種因素有關(guān)［7］。頸動脈狹窄患者在CAS術(shù)前盡早評估發(fā)生HD的危險(xiǎn)因素，有助于臨床醫(yī)生采取積極的預(yù)防措施，改善患者預(yù)后。本研究旨在分析CAS術(shù)后發(fā)生HD的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建臨床預(yù)測模型，為臨床防治提供依據(jù)，從而降低CAS圍手術(shù)期不良腦血管事件的發(fā)生率。

資料和方法

資料來源 收集2016年1月1日至2022年1月1日在南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院血管外科、南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院血管外科接受CAS的136例患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有癥狀頸動脈狹窄，血管造影狹窄程度≥50%；（2）無癥狀頸動脈狹窄，血管造影狹窄程度≥60%；（3）雙側(cè)頸動脈狹窄的患者為分期手術(shù)，時(shí)間間隔2周以上。血管狹窄程度采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非動脈粥樣硬化原因?qū)е碌念i動脈狹窄，如大動脈炎、肌纖維發(fā)育不良等；（2）嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯；（3）術(shù)前放置臨時(shí)起搏器或永久起搏器；（4）既往行同側(cè)CEA；（5）臨床資料缺失；（6）CAS手術(shù)失??；（7）失訪患者。排除頭臂干型大動脈炎1例、病態(tài)竇房結(jié)綜合征1例、房室傳導(dǎo)阻滯2例、術(shù)前放置永久起搏器1例、既往行同側(cè)CEA 2例、CTA影像資料丟失5例、CAS手術(shù)失敗3例、失訪患者5例，最終共116例患者納入本研究。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院倫理委員會審批，倫理審批編號：20220008號。

數(shù)據(jù)收集 通過電子病歷系統(tǒng)及回訪，收集所有研究對象的基線資料，包括性別、年齡、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心?。?、吸煙史、是否為有癥狀性頸動脈狹窄。通過頭頸部CTA、血管造影等影像資料，判斷是否為雙側(cè)CAS，病變狹窄程度（50%～70%為中度狹窄、≥70%為重度狹窄），是否為長段病變（≥2.5 cm），是否合并鈣化，是否為偏心性斑塊，最小管腔水平至頸動脈分叉的距離是否小于1 cm。術(shù)中及術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測，術(shù)后患者收縮壓>90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且心率>50次/min維持24 h以上則停止心電監(jiān)測，改為1天2次測量心率和血壓。術(shù)后隨訪1個月。

診斷標(biāo)準(zhǔn) CAS術(shù)后HD診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓<90 mmHg或收縮壓下降>30 mmHg，心率<50次/min或心率下降>20次/min。持續(xù)性HD定義為HD持續(xù)時(shí)間超過30 min。有癥狀性頸動脈狹窄定義為既往6個月內(nèi)出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作、一過性黑矇、患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度或非致殘性卒中。

CAS治療過程 患者術(shù)前雙聯(lián)抗血小板治療至少4 d（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d）或手術(shù)當(dāng)天給予負(fù)荷量氯吡格雷300 mg。采用局部麻醉，術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)測，穿刺右側(cè)股動脈，置入8F血管鞘，全身肝素化后將導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘置于頸動脈狹窄近端，先放置遠(yuǎn)端保護(hù)傘，再用直徑3～4 mm球囊預(yù)擴(kuò)張，擴(kuò)張滿意后置入頸動脈支架（RX Acculink，Abbott Laboratories，USA），支架長度以覆蓋病變兩端各5～10 mm為宜。如殘余狹窄>30%，可用5～6 mm球囊后擴(kuò)，回收保護(hù)傘，撤出導(dǎo)絲導(dǎo)管，縫合股動脈。若球囊擴(kuò)張前或支架釋放前心率<70次/min，則靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg，提高心率至70次/min以上；若球囊擴(kuò)張或支架釋放后心率<60次/min，則再次靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg，對無應(yīng)答的患者可置入臨時(shí)起搏器；若收縮壓<90 mmHg，則靜脈持續(xù)泵入多巴胺。術(shù)后口服氯吡格雷75 mg/d，至少3個月，長期口服阿司匹林100 mg/d。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析CAS術(shù)后發(fā)生HD的獨(dú)立預(yù)測因素，并構(gòu)建臨床預(yù)測模型，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算ROC曲線下面積（area under the ROC curve，AUC），評估預(yù)測模型的準(zhǔn)確性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（雙側(cè)檢驗(yàn)）。

結(jié)? 果

一般情況 共納入116例患者，其中，男99例，女17例，平均年齡（69.0±7.7）歲，病變136處，雙側(cè)CAS 20例。HD組59例，非HD組57例。HD均在CAS術(shù)后24 h之內(nèi)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間小于2周，發(fā)生率為50.9%，其中單純低血壓31例（52.5%），單純心動過緩12例（20.3%），低血壓合并心動過緩16例（27.1%）；持續(xù)性HD表現(xiàn) 32例（54.2%），一過性HD表現(xiàn)27例（45.8%）；單純阿托品治療8例（13.6%），單純多巴胺治療26例（44.1%），阿托品聯(lián)合多巴胺治療者13例（22.0%），無需藥物治療12例（20.3%），所有患者癥狀均緩解，無患者植入心臟起搏器。

HD組與非HD組臨床資料及血管病變特征比較 HD組患者糖尿?。≒=0.014）、吸煙比例（P=0.037）明顯低于非HD組，高血壓（P=0.031）、雙側(cè)CAS（P=0.018）、鈣化斑塊（P=0.001）、偏心性斑塊（P=0.003）、最小管腔水平至頸動脈分叉的距離<1 cm比例（P=0.009）明顯高于非HD組；而在年齡、性別、冠心病、癥狀性頸動脈狹窄、狹窄程度、病變長度等方面兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）（表1）。

CAS術(shù)后發(fā)生HD的預(yù)測因素 采用多因素Logistic回歸分析對差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行篩選，結(jié)果顯示糖尿病（OR=0.327，95%CI=0.127～0.845，P=0.021）、吸煙（OR=0.271，95%CI=0.105～0.700，P=0.007）是CAS術(shù)后發(fā)生HD的獨(dú)立保護(hù)因素，鈣化斑塊（OR=4.915，95%CI=1.944～12.427，P=0.001）、偏心性斑塊（OR=3.358，95%CI=1.373～8.212，P=0.008）、最小管腔水平至頸動脈分叉的距離<1 cm（OR=3.351，95%CI=1.322～8.496，P=0.011）是CAS術(shù)后發(fā)生HD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。ROC曲線分析顯示，基于多因素Logistic回歸分析構(gòu)建的臨床預(yù)測模型的AUC為0.809（95%CI=0.731～0.886，P<0.001）；建立簡易預(yù)測模型，模型評分=（-11）×糖尿病+（-13）×吸煙+16×鈣化斑塊+12×偏心性斑塊+12×最小管腔水平至頸動脈分叉的距離<1 cm，簡易預(yù)測模型的AUC為0.807（95%CI=0.730～0.885，P<0.001），當(dāng)模型評分最佳截?cái)嘀禐?2.5分時(shí)，敏感度為62.7%，特異度為87.7%（圖1）。

討? 論

HD是CAS術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～76%，其中持續(xù)性低血壓的發(fā)生率為11%～35%［8-10］。一項(xiàng)包含4000例患者27個隨機(jī)對照試驗(yàn)的meta分析顯示，一過性低血壓的發(fā)生率為12.1%，持續(xù)性低血壓為19.2%，心動過緩為12.2%，同時(shí)合并心動過緩和低血壓為12.5%［11］。分析發(fā)生HD的可能原因是當(dāng)球囊或支架擴(kuò)張頸動脈竇壓力感受器時(shí)，一方面抑制孤束核的交感神經(jīng)元，降低外周血管的交感神經(jīng)張力，導(dǎo)致血壓下降［12］；另一方面刺激疑核、迷走神經(jīng)背核，導(dǎo)致心率下降，甚至停搏［13］。此外，狹窄解除后血流量的增大、自膨支架的膨脹狀態(tài)、頸動脈壁順應(yīng)性及壓力感受器敏感性的改變以及血管阻力的下降等原因，也加重了血流動力學(xué)紊亂。有研究表明，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者發(fā)生圍手術(shù)期的重大不良事件如心肌梗死、腦卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高［14］。因此，對CAS術(shù)后可能發(fā)生HD的預(yù)測是非常重要的。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病、吸煙為HD的獨(dú)立保護(hù)因素，鈣化斑塊、偏心性斑塊、最小管腔水平至頸動脈分叉的距離<1 cm為HD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者CAS術(shù)后不易發(fā)生HD的原因可能與糖尿病導(dǎo)致患者心臟副交感神經(jīng)活性降低，而交感神經(jīng)活性正?；蜉p度受損有關(guān)［15］。吸煙可通過釋放腎上腺素和去甲腎上腺素提高交感神經(jīng)活性或減低血管順應(yīng)性，從而降低HD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［16］。鈣化斑塊可導(dǎo)致血管的擴(kuò)張能力下降，壓力感受器的敏感性降低，調(diào)節(jié)能力下降，并且鈣化病變需要更大的球囊壓力解除狹窄，因此更易發(fā)生HD［14］。偏心性斑塊可通過球囊擴(kuò)張、不穩(wěn)定的力學(xué)條件、支架釋放時(shí)的彈性回縮而加重HD［5］。在植入自膨支架的過程中，最大阻力出現(xiàn)在血管最狹窄的部位，施加在血管壁上的壓力可能在最小管腔直徑處達(dá)到最大，因此，如果該位置靠近壓力感受器最集中的頸動脈竇處，則HD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加［17］。CAS術(shù)中，除應(yīng)用腦保護(hù)裝置外，在是否預(yù)擴(kuò)或者后擴(kuò)及選擇哪種類型的支架等方面并沒有足夠的證據(jù)支持［18］。本研究中支架類型為開環(huán)、激光雕刻、自膨支架，對于累及頸動脈分叉部位的病變則選擇錐形支架。術(shù)中均選擇了充分預(yù)擴(kuò)，未進(jìn)行后擴(kuò)。因?yàn)楸狙芯恐械氖中g(shù)相關(guān)因素相對統(tǒng)一，所以并未納入分析。葉強(qiáng)等［19］研究認(rèn)為激光雕刻支架較編織支架貼壁性更強(qiáng)，對頸動脈竇的刺激更大，且這種刺激會持續(xù)一段時(shí)間，更易出現(xiàn)持續(xù)性血流動力學(xué)損害。而Nanto等［20］研究則表明開環(huán)支架發(fā)生HD的風(fēng)險(xiǎn)更高，這與支架設(shè)計(jì)的固有特性及徑向支撐力的差異有關(guān)，開環(huán)支架對頸動脈竇施加的壓力更大。

本研究的不足之處：首先，病例數(shù)偏少，后續(xù)研究需進(jìn)一步增加病例數(shù)，以便更客觀地評估各因素對CAS術(shù)后發(fā)生HD的影響。其次，納入的影響因素不足，有研究表明，球囊擴(kuò)張壓力、手術(shù)前后頸內(nèi)動脈角度變化等也可能是HD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［20-21］。再次，未對CAS術(shù)后患者發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中等并發(fā)癥做進(jìn)一步的隨訪及分析。最后，本研究臨床模型缺少外部驗(yàn)證，根據(jù)預(yù)測模型國際規(guī)范指南要求，一個良好的臨床預(yù)測模型需要通過建模以外的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行外部驗(yàn)證，以評估其推廣價(jià)值［22］。

綜上，本研究結(jié)果表明，糖尿病、吸煙、鈣化斑塊、偏心性斑塊、最小管腔水平至頸動脈分叉的距離<1 cm為CAS術(shù)后發(fā)生HD的獨(dú)立預(yù)測因素，基于以上因素構(gòu)建的臨床預(yù)測模型對CAS術(shù)后HD的發(fā)生具有一定的預(yù)測價(jià)值。而更客觀有效的臨床預(yù)測模型的構(gòu)建有待納入更多樣本、更多影響因素的多中心研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-04-20）