楊錦 史亮 邊疆

【關鍵詞】燒傷后疤痕；頸內靜脈置管；室顫

中圖分類號：R54 文獻標識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）17-0116-02

1 臨床資料

患者，男，57歲，于2012年因不慎被火焰灼傷面頸、軀干及四肢多次手術治療后治愈出院，術后康復期患者燒傷疤痕反復破潰，近5個月來，肢體疤痕破潰創(chuàng)面擴大，為求進一步治療來我院燒傷科就診，擬在全麻下行“左上肢及右下肢疤痕潰瘍清創(chuàng)植皮術”?；颊呒韧啻问中g史，否認高血壓、糖尿病、冠心病等系統(tǒng)病史，術前常規(guī)化驗、胸片、心電圖等均無異常。2022年12月15日8點30分患者常規(guī)肌注術前針（阿托品0.5 mg，魯米那鈉0.1 g）后入接入手術室，入室予心電監(jiān)護示：血壓（BP）132/78 mmHg、心率（HR）95次/min、血氧飽和度（SpO2）99%，呼吸20次/min。因患者四肢疤痕增生嚴重，無法正常開放外周靜脈，8點40分麻醉醫(yī)生在局麻下行右側頸內靜脈穿刺置管術，穿刺點為胸鎖乳突肌三角頂點，先予1%利多卡因3 ml皮下浸潤麻醉，8點43分靜脈穿刺針貼近胸鎖乳突肌胸骨頭內側緣朝同側乳頭方向進針，順利穿入頸內靜脈，回血通暢，患者無不適主訴，生命體征平穩(wěn)定，置入導絲約25 cm后退出穿刺針；8點45分患者突然雙手上抬，主訴心慌、胸悶不適，隨即迅速意識喪失，心電監(jiān)護提示：室性心動過速，心率（HR）161次/min，心律不齊，逐漸轉為室顫，血壓、血氧飽和度測不出，自主呼吸消失；麻醉醫(yī)生立即退出導絲展開搶救，氣管插管后予以機械通氣，同時持續(xù)按壓胸外心臟，開放對側頸外靜脈后分次推注腎上腺素、利多卡因、氯化鈣、碳酸氫鈉等搶救藥物，先后電除顫5次，腦部及大血管用冰袋進行物理降溫，期間患者持續(xù)處于室顫律，收縮壓波動于70～80 mmHg，氧飽和度85%～99%；9點30分患者恢復自主心律，波動于120～130次/min，自主呼吸恢復，瞳孔對光反射存在，意識未恢復，隨即應用胺碘酮、腎上腺素、硝酸甘油等藥物靜滴持續(xù)治療，維持循環(huán)穩(wěn)定，患者血壓波動于120～130/60～75 mmHg， SpO2 95%～99%；10點05分患者生命體征基本平穩(wěn)：BP 110/70 mmHg、HR 90次/min、SpO2 96%，自主呼吸22次/min，雙側瞳孔等大等圓，意識未恢復，帶氣管導管入ICU，進一步治療。入ICU后急查血氣示：pH 7.32、離子鈣0.96 mmol/L、BE -2.1 mmol/L、乳酸12.9 mmol/L；14點05分復查血氣示：pH 7.50、離子鈣1.06 mmol/L、BE 2.7 mmol/L、乳酸7.6 mmol/L。完善心肌酶檢查示：肌鈣蛋白Ⅰ0.624 ng/ml、肌酸激酶（CK）169 U/L、谷草轉氨酶（AST）255 U/L、乳酸脫氫酶（LDH）622 U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）9.3 U/L。經胸心臟超聲提示：心臟各房室大小正常；左室室壁運動欠協(xié)調；左室收縮功能減退EF：51%。雙側頸動脈，椎動脈超聲提示：右頸動脈及左側頸內動脈血流速度減低；雙側椎動脈血流速度減低；雙側椎動脈血流阻力指數(shù)增高。12月19日室顫發(fā)生72 h后，患者意識恢復良好，生命體征平穩(wěn)，予以拔除氣管導管，完善胸部CT平掃示：①左肺肺炎伴兩下肺葉條索影，部分實變，兩側少量胸腔積液伴肺組織膨脹不全；②右肺上葉小結節(jié)；12月20日頭顱CT平掃示：未見明顯異常；附見：蝶竇、雙側篩竇炎癥，當日轉回普通病房，患者自述無胸痛、胸悶、心悸，心內科會診：待病情穩(wěn)定后行冠狀動脈造影術?；颊哂?2月27日出院，至外院繼續(xù)進行檢查治療。

2 討論

頸內靜脈置管是麻醉科在圍手術期建立中心靜脈通路的常用方法之一，并發(fā)癥一般有以下幾種：①皮下滲血或血腫（最常見）；②心律失常（室性早搏多見）；③氣胸、血胸或血氣胸；④空氣栓塞；⑤導絲斷裂、滯留在血管內；⑥其他少見并發(fā)癥（如霍納綜合征、神經損傷等）。其中心律失常以一過性的室性早搏較為多見，且有數(shù)據(jù)支持心率失常的發(fā)生與導絲長度相關，當退出導絲時，心率失常均能消失[1]。本案例患者出現(xiàn)罕見的室上性心動過速、惡性室顫的可能因素考慮以下3個方面：導絲頭端直接刺激右心房壁或竇房結附近的上腔靜脈壁：竇房結是心臟的正常竇性心律起搏點，位于上腔靜脈入口與右心房后壁的交界處，而竇房結受到不良刺激后，便會出現(xiàn)快速異常的波動并傳至房室結，加之患者自身心臟進行自我調節(jié)等多種原因導致心率增快從而引發(fā)室顫[2]；刺激迷走神經引起心率失常：其機理為心迷走神經的節(jié)后纖維末梢釋放的乙酰膽堿與心肌細胞膜上的M受體結合，通過增加心肌細胞膜對K+的通透性及減少Ca2+內流引起心率減慢、心肌收縮能力減弱、房室傳導延緩，甚至引起房室傳導阻滯等效應，間接減弱心室肌的收縮能力；最大舒張電位水平下移，導致心臟自律性降低，心率減慢。由于心迷走神經很少分布到心室肌，可能不會直接影響到心室肌的收縮能力，但心房肌的收縮能力減弱，減少了心室舒張末期的充盈量，從而使最終的心搏出量減少，血壓下降，低血壓時心臟進行自我調節(jié)等多種原因導致室顫[3，4]。臨床研究表明[5]，燒傷面積占全身表面積30%以上的嚴重燒傷其初始階段即會發(fā)生心肌損害。如果在嚴重燒傷后沒有立即進行醫(yī)療干預，心肌損傷會造導致心臟功能障礙，可能發(fā)生潛在的燒傷休克，循環(huán)功能受損和可能的死亡事件的發(fā)生[6，7]。雖然嚴重燒傷引起心肌損傷的確切機制尚未完全闡明，但有研究表明[8，9]，心肌損傷涉及多個病理生理過程，包括缺氧、炎癥、鈣信號傳導、細胞凋亡和氧化應激等。本案例患者燒傷后就診時間以及救治過程不詳，心肌細胞是否損傷以及損傷程度均無法評估，因此認為，可能與本次頸內靜脈穿刺置管術誘發(fā)室顫有一定的相關性。

此外，有研究顯示[10]，有器質性心臟病及其他疾病引起的心肌缺氧、缺血、電解質紊亂、心肌肥大、交感神經興奮、心動過緩、血栓脫落、心肌梗塞等均可導致室顫發(fā)生。所以穿刺前充分準備顯得尤為重要，有條件的醫(yī)院術前應盡量完善24 h動態(tài)心電圖、心臟超聲、雙側頸內靜脈超聲、對于冠心病病史患者行冠狀動脈造影等。本例患者雖然及時做出了判斷和處理，保證了患者的生命安全，但是為有效防止行中心靜脈穿刺置管時出現(xiàn)心率失常或者術后并發(fā)癥，可在超聲、骨科C型臂、X射線監(jiān)測或者在數(shù)字減影血管造影技術實時引導下穿刺，注意導絲置入深度，避免暴力操作，同時建立嚴密持續(xù)的心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)問題，作出準確判斷并采取正確處理措施，從而提高圍術期的安全性。

參考文獻

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編輯 柴泛宇