杜嬌 顏小玲 張愷悅 王毅 鄭德義 蔣薇

【摘 要】目的 研究擴(kuò)創(chuàng)植皮聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）治療難愈創(chuàng)面患者的臨床效果。方法 選取2020年1月-2022年12月貴州省人民醫(yī)院收治的92例難愈創(chuàng)面患者作為觀察對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各46例。對照組采用擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)治療，觀察組采用擴(kuò)創(chuàng)植皮聯(lián)合VSD治療，比較兩組臨床療效、疼痛情況、炎癥因子水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組治療總有效率為93.48%，高于對照組的76.09%（P<0.05）；觀察組術(shù)后前3次換藥的VSA評分均低于對照組（P<0.05）；觀察組治療后7 d CRP、IL-6、PCT水平均低于對照組（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，低于對照組的28.26%（P<0.05）。結(jié)論 治療難愈創(chuàng)面患者，可通過應(yīng)用擴(kuò)創(chuàng)植皮聯(lián)合VSD治療，有助于改善創(chuàng)面愈合情況，并能有效降低炎癥因子水平、并發(fā)癥發(fā)生率和換藥時的疼痛程度，可進(jìn)一步提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)；封閉負(fù)壓引流技術(shù)；難愈創(chuàng)面；炎癥因子

中圖分類號：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）17-0050-04

Clinical Effect of Expanded Skin Grafting Combined with Vacuum Sealing Drainage in the Treatment of Patients with Refractory Wounds

DU Jiao， YAN Xiao-ling， ZHANG Kai-yue， WANG Yi， ZHENG De-yi， JIANG Wei

（Department of Burns and Plastic Surgery， Guizhou Provincial Peoples Hospital， Guiyang 550002， Guizhou， China）

【Abstract】Objective To study the clinical effect of expanded skin grafting combined with vacuum sealing drainage （VSD） in the treatment of patients with refractory wounds. Methods A total of 92 patients with refractory wounds admitted to Guizhou Provincial Peoples Hospital from January 2020 to December 2022 were selected as observation objects， and they were divided into control group and observation group according to random number table method， with 46 patients in each group. The control group was treated with expanded skin grafting， and the observation group was treated with expanded skin grafting combined with VSD. The clinical efficacy pain， inflammatory factor levels and complications were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group was 93.48%， which was higher than 76.09% of the control group （P<0.05）. The VSA scores of treatment in the first three dressing changes in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. the levels of CRP， IL-6 and PCT in the observation group were lower than those in the control group on 7 days after treatment （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 4.35%， which was lower than 28.26% in the control group （P<0.05）. Conclusion For patients with refractory wounds， expanded skin grafting combined with VSD treatment is helpful to improve wound healing， and can effectively reduce the level of inflammatory factors， the incidence of complications and the degree of pain during dressing change， which can further improve the clinical efficacy.

【Key words】Expanded skin grafting； Vacuum sealing drainage； Refractory wounds； Inflammatory factors

難愈創(chuàng)面（refractory wounds）是因各種慢性疾病和外部損傷引起的難愈性傷口，包括壓瘡、糖尿病足、燒傷、燙傷、糖尿病足等，通常正常治療修復(fù)1個月以上，創(chuàng)面仍難以愈合[1]。該病患者的創(chuàng)面血運(yùn)情況較差，易誘發(fā)感染，創(chuàng)面疼痛感加重、治療時間延長，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，因此應(yīng)及時采取有效治療加快創(chuàng)面修復(fù)[2]。研究顯示[3]，針對難愈創(chuàng)面的治療，臨床常用擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)進(jìn)行修復(fù)，通過移植未受損皮膚，可保護(hù)創(chuàng)面處的深部組織，預(yù)防創(chuàng)面惡化，還能起到修飾外觀的作用。但據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示[4]，擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)單獨(dú)用于難愈創(chuàng)面修復(fù)時，會導(dǎo)致創(chuàng)面分泌物堆積，影響肉芽生長，不利于創(chuàng)面愈合。封閉負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）具有操作簡單、成本低廉的優(yōu)點(diǎn)，已被臨床廣泛使用，因其可有效清除創(chuàng)面滲出物，對減少細(xì)菌擴(kuò)散、降低炎癥風(fēng)險有促進(jìn)作用?；诖耍瑸檫M(jìn)一步研究擴(kuò)創(chuàng)植皮聯(lián)合VSD在難愈創(chuàng)面治療中的應(yīng)用價值，本研究選取2020年1月-2022年12月我院收治的92例難愈創(chuàng)面患者，就單獨(dú)采用擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)治療與擴(kuò)創(chuàng)植皮聯(lián)合VSD治療效果進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2022年12月貴州省人民醫(yī)院收治的92例難愈創(chuàng)面患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各46例。對照組男25例，女21例；年齡42～75歲，平均年齡（59.47±13.65）歲；創(chuàng)面類型：下肢感染9例，嚴(yán)重皮膚燒傷20例，糖尿病足潰瘍17例。觀察組男24例，女22例；年齡43～78歲，平均年齡（61.84±14.39）歲；創(chuàng)面類型：下肢感染8例，嚴(yán)重皮膚燒傷22例，糖尿病足潰瘍16例。兩組創(chuàng)面類型、性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)院常規(guī)治療1個月后創(chuàng)面仍未愈合者；②免疫系統(tǒng)功能正常者；③治療依從性良好者；④對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①屬于過敏體質(zhì)者；②處于妊娠或哺乳期者；③伴有重要器官功能衰竭者。

1.3 方法 兩組均進(jìn)行常規(guī)抗感染、抗休克、創(chuàng)面換藥等治療措施。對照組采用擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)治療：術(shù)前做好創(chuàng)面的清理、消毒工作，將壞死的軟組織和分泌物清除，并用生理鹽水及雙氧水沖洗創(chuàng)面3遍；為患者供皮區(qū)注射腎上腺素鹽水，避免取皮時出血，用電動取皮刀在頭部、大腿等未受損皮膚處進(jìn)行取皮，選取面積大小與創(chuàng)面相當(dāng)，皮片厚度以中厚為宜；將皮片均勻打孔后移植至創(chuàng)面，并縫合固定，再行加壓包扎；術(shù)后給予患者抗生素治療，用以抗感染，在術(shù)后5～7 d更換敷料。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上行VSD治療：擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)操作同對照組，待植皮手術(shù)后，沖洗植皮區(qū)積血，再根據(jù)植皮區(qū)大小選擇并修剪VSD材料，再將VSD材料覆蓋在植皮區(qū)進(jìn)行封閉；安置引流管并采用透氣性良好的貼膜將其固定，連接負(fù)壓源后開始抽吸創(chuàng)面分泌物，負(fù)壓在-75 mmHg左右，并間斷使用0.9%生理鹽水沖洗創(chuàng)面；1周后拆除負(fù)壓裝置。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、疼痛情況、炎癥因子水平和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.1臨床療效 療效標(biāo)準(zhǔn)：治療后30 d ，以創(chuàng)面愈合和植皮存活情況判定。創(chuàng)面基本愈合，面積縮小大于80%，移植皮片成活率大于90%，為顯效；創(chuàng)面面積縮小在25%～80%，移植皮片成活率在70%～90%，為有效；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，為無效。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2疼痛情況 分別在患者術(shù)后前3次換藥時評定其疼痛程度，通過視覺評估量表（VAS）進(jìn)行評分，0～10分依次代表從輕至重的疼痛程度。

1.4.3炎癥因子水平 分別于治療前1 d、治療后7 d抽取患者5 ml空腹外周靜脈血，進(jìn)行CRP、IL-6、PCT等炎癥指標(biāo)檢測。

1.4.4并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組皮下血腫、創(chuàng)面潰爛、創(chuàng)面積液、皮膚浸漬、皮片移位、感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組疼痛情況比較 觀察組術(shù)后前3次換藥時VSA評分均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組炎癥因子水平比較 兩組治療后7 d CRP、IL-6、PCT水平均低于治療前1 d，觀察組CRP、IL-6、PCT水平均低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表4。

3 討論

創(chuàng)傷創(chuàng)面的愈合是皮膚毛細(xì)血管重建、新生肉芽組織生成、瘢痕組織形成的過程，而難愈創(chuàng)面產(chǎn)生的原因較多，主要有創(chuàng)面感染、創(chuàng)面壞死組織殘留、創(chuàng)面周圍血循環(huán)差、患者營養(yǎng)狀況差、免疫力低下等因素[5]。雖然難愈創(chuàng)面不會立即危及生命，但長期不愈會嚴(yán)重影響患者的生理和心理健康，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，為促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合，研究更有效的治療措施有重要意義。

擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)主要是為患者修復(fù)受損創(chuàng)面，通過清理創(chuàng)面壞死組織和殘留物，保持創(chuàng)面的清潔，進(jìn)而減少細(xì)菌滋生，再通過移植皮膚封閉創(chuàng)面，可為肉芽組織生長提供有利的環(huán)境。但相關(guān)文獻(xiàn)顯示[6]，單獨(dú)應(yīng)用擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)治療大面積燒傷后感染創(chuàng)面難愈合患者，其治療效果有限，創(chuàng)面愈合情況不佳，且較易發(fā)生并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報道[7，8]，VSD是臨床無創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的有效產(chǎn)物，具有高效的引流效果，能降低創(chuàng)面感染的風(fēng)險，對創(chuàng)面愈合有促進(jìn)作用。本研究將VSD應(yīng)用于難愈創(chuàng)面患者的治療中發(fā)現(xiàn)，相較于單獨(dú)使用擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)治療，采用擴(kuò)創(chuàng)植皮聯(lián)合VSD治療的總有效率更高（P<0.05），說明聯(lián)合治療效果更為理想。究其原因，擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)對創(chuàng)面的修復(fù)能有效破壞細(xì)菌的生長環(huán)境，減少創(chuàng)面發(fā)生感染、炎癥的可能性，有利于創(chuàng)面愈合；VSD通過封閉創(chuàng)面將其中的分泌物進(jìn)行引流，可營造出相對真空的環(huán)境，使細(xì)菌生長受阻，有利于提高移植皮膚的存活率；將以上兩者共同作用于難愈創(chuàng)面患者的治療中，可進(jìn)一步提升臨床治療效果。VSD的負(fù)壓作用可將創(chuàng)面的感染物吸出，并能促進(jìn)創(chuàng)面局部循環(huán)，可有效降低機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)的可能性，對促進(jìn)肉芽組織生長、減輕患者疼痛感有良好的作用[9，10]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用擴(kuò)創(chuàng)植皮聯(lián)合VSD治療難愈創(chuàng)面患者，術(shù)后前3次換藥時VSA評分均低于單獨(dú)采用擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)治療（P<0.05），且CRP、IL-6、PCT等炎癥因子水平以及皮下血腫、創(chuàng)面潰爛、創(chuàng)面積液、皮膚浸漬、皮片移位、感染等并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。高兵等[11]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，對大面積燒傷感染難愈創(chuàng)面患者進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)植皮聯(lián)合VSD治療，術(shù)后前3次換藥的疼痛度和血清炎癥因子水平均較低，與本研究結(jié)果一致。這主要是因?yàn)閿U(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)先通過清理、消毒創(chuàng)面，再進(jìn)行取皮植皮操作，可在利于肉芽組織生長的環(huán)境下有效修補(bǔ)皮膚屏障，起到保護(hù)創(chuàng)面重要組織的作用，同時還可促進(jìn)血液循環(huán)，使創(chuàng)面能有效愈合[12，13]；VSD在植皮手術(shù)后對創(chuàng)面進(jìn)行封閉負(fù)壓引流，可使創(chuàng)面處于缺氧狀態(tài)，并通過負(fù)壓作用對滲液和炎癥物質(zhì)進(jìn)行持續(xù)清理，能有效阻礙細(xì)菌的生長繁殖，降低炎癥因子的表達(dá)水平和并發(fā)癥發(fā)生率，使移植皮片能更好的存活；同時，因負(fù)壓作用可加快血液循環(huán)，對毛細(xì)血管和肉芽組織再生有促進(jìn)作用，使創(chuàng)面能加快愈合，進(jìn)而減輕患者的疼痛感[14-16]。

綜上所述，針對難愈創(chuàng)面的治療，臨床可通過聯(lián)合擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)和VSD進(jìn)行，主要是因?yàn)樵摲绞侥苡行Ы档脱装Y因子水平和并發(fā)癥發(fā)生率，使創(chuàng)面加快愈合，進(jìn)而減輕患者換藥時的疼痛感，臨床治療效果理想。

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編輯 張孟麗