龐榮 潘愛(ài)紅 章新瓊

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）是最常見(jiàn) 的骨質(zhì)疏松性骨折，隨著人口的老齡化，由骨質(zhì)疏松癥引起的OVCF已成為全球關(guān)注的健康問(wèn)題［1-2］。目前，椎體成形術(shù)是治療OVCF常用的微創(chuàng)手術(shù)方法，術(shù)后再發(fā)骨折則可能對(duì)脊柱造成更大的損傷，給病人造成嚴(yán)重的二次創(chuàng)傷［3］。國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面評(píng)估椎體成形術(shù)后病人，進(jìn)行再次骨折的二級(jí)預(yù)防［4］。國(guó)內(nèi)外常采用普適性的健康行為測(cè)量工具，以及一種或幾種具體的生活方式間接預(yù)估椎體成形術(shù)后病人的再骨折預(yù)防行為水平，缺乏科學(xué)、切合疾病特征性的評(píng)估工具［5-7］。而且，知識(shí)的掌握程度是采取預(yù)防行為的關(guān)鍵，明確具體有效的行為可以預(yù)防疾?。?-9］。為更好地了解椎體成形術(shù)后的再骨折預(yù)防行為現(xiàn)狀，本研究基于知信行理論，從病人角度編制量表，以期為今后再骨折預(yù)防研究提供工具支持。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床影像學(xué)及骨密度檢查確診OVCF；②已行椎體成形術(shù)治療；③意識(shí)清醒，具備良好的溝通、表達(dá)、理解及認(rèn)知能力；④知情同意并自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、骨腫瘤、脊髓及神經(jīng)根受損等疾病；②存在精神障礙、認(rèn)知障礙或溝通障礙，無(wú)法獨(dú)立完成問(wèn)卷者。

二、研究方法

（一）成立課題研究小組

組建了以研究設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)回顧、確定理論框架、初步構(gòu)建量表?xiàng)l目池、遴選咨詢專家、編制發(fā)放和回收專家咨詢問(wèn)卷、整理和分析咨詢結(jié)果為主要任務(wù)的課題組，成員包括主任醫(yī)師、主任護(hù)師、教授各1 名，副主任醫(yī)師、副主任護(hù)師各2 名，主管護(hù)師3 名，在讀碩士2 名，共12 人，明確組員分工。本研究經(jīng)合肥市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（倫研批〔2022〕016號(hào)）。

（二）文獻(xiàn)回顧和條目池構(gòu)建

以“骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折”“球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)”“經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)”“再骨折”“預(yù)防行為”等為關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、PubMed 和Web of Science 等數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)檢索時(shí)間為1994 年1 月1 日至2022 年2 月1 日。獲得相關(guān)文獻(xiàn)213 篇，剔重、篩選論文題目和摘要后得到文獻(xiàn)38篇，閱讀全文納入有效文獻(xiàn)24篇。

研究小組成員基于知信行理論，在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，擬定包含預(yù)防知識(shí)、預(yù)防態(tài)度和預(yù)防行為3 個(gè)維度，33 個(gè)條目的椎體成形術(shù)后病人再骨折預(yù)防行為的初始量表。所有條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，“很不同意”到“很同意”分別計(jì)1～5分，反向條目反向計(jì)分。所有條目得分之和為量表總得分，總分越高表明調(diào)查對(duì)象的再骨折預(yù)防行為水平越高。

（三）德?tīng)柗茖＜易稍兎?/p>

研究小組根據(jù)專家遴選標(biāo)準(zhǔn)（本科及以上學(xué)歷、中級(jí)以上職稱和在相關(guān)領(lǐng)域工作10年及以上）初步擬定咨詢專家名單，通過(guò)電話或郵件方式征得16名三級(jí)甲等醫(yī)院和省級(jí)醫(yī)科大學(xué)專家的同意后，基于德?tīng)柗品ú捎秒娮余]件的形式發(fā)放問(wèn)卷。根據(jù)首輪專家反饋意見(jiàn)，結(jié)合研究小組討論結(jié)果對(duì)量表進(jìn)行條目增加、刪改，注明具體的修改內(nèi)容并納入下一輪咨詢問(wèn)卷，形成第二輪專家咨詢問(wèn)卷。每輪專家咨詢時(shí)間間隔2 周，根據(jù)專家建議形成量表預(yù)調(diào)查版。通過(guò)權(quán)威系數(shù)、意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度和意見(jiàn)集中程度評(píng)價(jià)專家咨詢的可靠性。

（四）預(yù)調(diào)查

2022 年3 月，采用便利抽樣法選取椎體成形術(shù)后病人50 例進(jìn)行預(yù)調(diào)查。以檢測(cè)量表文字是否通俗易懂，是否有表達(dá)模糊或意義不清晰的條目。參考病人反饋的意見(jiàn)和建議進(jìn)一步修訂完善，形成量表臨床施測(cè)版。

（五）正式調(diào)查

采用便利抽樣法，選取合肥市第一人民醫(yī)院2022年4月至6月收治的椎體成形術(shù)后病人納入信效度檢驗(yàn)組，進(jìn)行項(xiàng)目分析［10］、效度檢驗(yàn)和信度檢驗(yàn)；7月至9月收治的椎體成形術(shù)后病人納入驗(yàn)證性因子分析組，以中文版《健康促進(jìn)生活方式量表》（HPLP-ⅡC）［11］作為效標(biāo)量表，分析量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

三、研究工具

①使用一般情況調(diào)查表收集病人的年齡、性別、身高、體重、椎體成形手術(shù)史和受教育程度等。②效度分析采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度等三個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)量表的效度。邀請(qǐng)15 名專家對(duì)量表臨床施測(cè)版的內(nèi)容進(jìn)行有效性評(píng)估，用探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度。采用結(jié)構(gòu)方程模型，選取最大似然法進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，用于驗(yàn)證量表的3 個(gè)維度與條目的對(duì)應(yīng)關(guān)系。通過(guò)分析椎體成形術(shù)后病人再骨折預(yù)防行為量表及其3個(gè)維度的得分與校標(biāo)量表得分的Person相關(guān)系數(shù)獲得效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，相關(guān)系數(shù)越高，效度越好。③信度分析采用內(nèi)部一致性、折半信度和重測(cè)信度評(píng)價(jià)量表的信度。使用Cronbach's α作為內(nèi)部一致性的檢測(cè)指標(biāo)；將量表分為等同的兩部分后兩者之間的相關(guān)程度；首輪量表回收間隔2 周后，從接受正式調(diào)查的病人中隨機(jī)抽取15 例病人評(píng)價(jià)量表的重測(cè)信度，比較兩次測(cè)量的結(jié)果，驗(yàn)證量表的時(shí)間穩(wěn)定性。④HPLP-ⅡC 量表分為營(yíng)養(yǎng)行為、健康責(zé)任行為、自我實(shí)現(xiàn)行為、社會(huì)支持行為、運(yùn)動(dòng)行為和壓力管理行為6 個(gè)維度，共40 個(gè)條目。所有條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，“從不”到“總是”分別計(jì)0～3 分，得分越高表示調(diào)查對(duì)象的生活行為方式越健康。

四、數(shù)據(jù)處理

采用EpiData 3.1 和SPSS 24.0（IBM 公司，美國(guó)）軟件對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行雙人錄入與統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、專家咨詢結(jié)果

首輪發(fā)放專家咨詢問(wèn)卷16 份，回收有效問(wèn)卷15份，有效回收率為93.75%。第二輪發(fā)放問(wèn)卷15份，回收有效問(wèn)卷14份，有效回收率為93.33%。第一輪專家函詢后刪除原條目11、20和22，將原條目4和5合并修改為1個(gè)條目，預(yù)防知識(shí)維度和預(yù)防態(tài)度維度分別增加1個(gè)條目，并修改15個(gè)條目；第二輪專家咨詢后，專家意見(jiàn)達(dá)成一致，保留31個(gè)條目。兩輪專家咨詢的專家權(quán)威系數(shù)、意見(jiàn)協(xié)調(diào)及集中程度見(jiàn)表1。

二、預(yù)調(diào)查結(jié)果

50例病人參加了預(yù)調(diào)查。3例病人提出條目3中的“體質(zhì)指數(shù)”難以理解，7 例病人提出條目11 的表達(dá)不清晰。因此，對(duì)條目3和條目11的內(nèi)容進(jìn)行修改完善，形成31個(gè)條目的椎體成形術(shù)后病人再骨折預(yù)防行為量表臨床施測(cè)版。

三、正式調(diào)查結(jié)果和分析結(jié)果

2022年4月至6月訪問(wèn)調(diào)查病人213例，最終獲得有效資料211份，將211例病人納入信效度檢驗(yàn)組；7月至9月訪問(wèn)調(diào)查病人221例，最終獲得有效資料220份，將220例病人納入驗(yàn)證性因子分析組。每份問(wèn)卷完成時(shí)間為15～20 min。兩組基本資料見(jiàn)表2。

（一）首輪調(diào)查結(jié)果

1.項(xiàng)目分析結(jié)果

量表臨床施測(cè)版總體Cronbach's α 系數(shù)為0.940。條目21和23的CR值分別為2.673、2.283，條目-總分相關(guān)系數(shù)分別為0.231、0.283，剔除后量表總體Cronbach's α系數(shù)均增高，故予以刪除。

2.量表效度分析結(jié)果

（1）內(nèi)容效度 條目、量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.857～1.000和0.931。

（2）結(jié)構(gòu)效度 第一次探索性因子分析顯示KMO值為0.945，適合進(jìn)行因子分析。條目9在兩個(gè)因子上的載荷值均＞0.45，故刪除。條目11 只在因子1上的載荷值＞0.45，調(diào)整至預(yù)防行為維度。第二次探索性因子分析顯示KMO值不變，Bartlett's 球形檢驗(yàn)值為4 595.549［自由度（df）=378，P＜0.001］，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為67.508%。根據(jù)各因子所解釋條目的內(nèi)容特異性，將3 個(gè)公因子分別命名為預(yù)防知識(shí)（因子1，共9條）、預(yù)防態(tài)度（因子3，共7條）、預(yù)防行為（因子2，共12 條）。形成椎體成形術(shù)后病人再骨折預(yù)防行為量表正式版（表3）。

3.量表信度分析結(jié)果

量表總體Cronbach's α系數(shù)為0.943，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.953、0.911和0.946。量表總體折半信度為0.727，各維度的折半信度為0.942、0.896和0.943。量表總體重測(cè)信度為0.809，各維度的重測(cè)信度為0.919、0.846和0.881。

（二）第二次調(diào)查結(jié)果

1.驗(yàn)證性因子分析

結(jié)構(gòu)方程模型擬合結(jié)果顯示，χ2/df=1.476，RMSEA=0.047，RMR=0.041，CFI=0.967，IFI=0.967，NFI=0.905。

2.效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度

椎體成形術(shù)后再骨折預(yù)防行為量表總分（62.00±16.83）分與HPLP-ⅡC 量表總分（88.84±25.31）分的Person相關(guān)系數(shù)為0.823，預(yù)防知識(shí)、預(yù)防態(tài)度、預(yù)防行為與HPLP-ⅡC量表總分的相關(guān)系數(shù)分別是0.678、0.510、0.692（P均＜0.001）。

討 論

一、量表的實(shí)用性分析

我國(guó)每年約108 萬(wàn)例OVCF 病人，椎體成形術(shù)是目前最常用的手術(shù)方法，病人術(shù)后的再骨折發(fā)生率約為10.3%～50%［2，12-13］。文獻(xiàn)顯示，合理飲食、控制吸煙、適度活動(dòng)、預(yù)防跌倒等行為可以降低新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)［3，6，12，14］。2018 版《骨質(zhì)疏松性骨折圍手術(shù)期干預(yù)指南》［12］建議在圍手術(shù)期啟動(dòng)再骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。然而，缺乏特異性工具，增加了醫(yī)護(hù)人員評(píng)估的難度。本研究以量化形式更加科學(xué)、準(zhǔn)確、全面地評(píng)估病人的再骨折預(yù)防行為水平，有助于醫(yī)護(hù)人員精準(zhǔn)發(fā)掘健康教育的“新靶點(diǎn)”，制訂個(gè)性化的健康教育處方，提高病人的健康信念、行為及素養(yǎng)，將安全風(fēng)險(xiǎn)控制在再骨折的隱患形成之前。

二、量表的科學(xué)性分析

知信行理論常用來(lái)解釋知識(shí)和信念如何影響個(gè)體健康行為改變的一種成熟模式。德?tīng)柗品▽⒖茖W(xué)的知識(shí)和專業(yè)的經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為知情的判斷，能夠輕松且經(jīng)濟(jì)地實(shí)現(xiàn)不同地域?qū)＜业慕涣?。本研究在知信行理論框架下進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，內(nèi)容參考了國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南［12，15］，中國(guó)傳統(tǒng)文化、飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)偏好等，再編制結(jié)構(gòu)化的問(wèn)卷進(jìn)行專家函詢。選取50例病人對(duì)函詢后條目的表述、理解進(jìn)行測(cè)試，擬定量表臨床施測(cè)版。最后，選取431 例病人進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。其中，校標(biāo)量表選擇的是信效度良好、成熟的HPLP-ⅡC 量表。椎體成形術(shù)后病人再骨折預(yù)防行為量表正式版的構(gòu)建過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)，條目數(shù)量適宜，表述通俗易懂，內(nèi)容科學(xué)。

本研究?jī)H收集了一家三級(jí)甲等醫(yī)院的椎體成形術(shù)后病人資料，研究對(duì)象代表性略顯不足，研究小組正在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上采用更佳的抽樣方法在不同地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展研究，以完善量表的信效度檢驗(yàn)與預(yù)防行為水平等級(jí)劃分，建立區(qū)域性常模。