劉洋 王文 王敏 熊喜峰

創(chuàng)傷性異位骨化（traumatic heterotopic ossification，THO）是指創(chuàng)傷后在非骨組織（韌帶、筋膜、骨骼肌、血管壁等軟組織）內(nèi)形成骨組織的一種病理現(xiàn)象［1］，大部分繼發(fā)于重大手術(shù)術(shù)后、車禍傷、神經(jīng)損傷、大面積燒傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷［2］，可發(fā)生于全身各處，以髖、膝、肘、肩關(guān)節(jié)周圍較為常見(jiàn)［3］，早期主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹，晚期可致關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。目前，創(chuàng)傷性異位骨化的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，眾多學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)傷導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和局部低氧，激活Notch、TGF-β和BMP通路，促進(jìn)間充質(zhì)干細(xì)胞增殖分化、血管發(fā)育和骨形成，進(jìn)而誘導(dǎo)創(chuàng)傷性異位骨化的發(fā)生、發(fā)展［4］。創(chuàng)傷性異位骨化相關(guān)的預(yù)防和治療措施有效率低，且存在很大爭(zhēng)議，口服非甾體類抗炎藥和手術(shù)切除病灶是目前防治創(chuàng)傷性異位骨化的主要手段［5］。因此，我們報(bào)道一例在髖關(guān)節(jié)鏡下行異位骨化切除術(shù)且取得較好療效的病例。

臨 床 資 料

一、病史

病人，男，28 歲，左髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限6 個(gè)月，于2020 年9 月4 日至廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科就診。病人2020 年2 月因車禍傷致右側(cè)股骨、右側(cè)肱骨、左側(cè)脛骨等全身多處骨折，已行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

二、?？企w檢

病人左髖關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、皮膚無(wú)淤青，左髖關(guān)節(jié)壓痛明顯，屈、伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收活動(dòng)受限，以屈髖受限最為明顯，主動(dòng)屈髖80°，被動(dòng)屈髖100°，“4”字試驗(yàn)（+），Yeoman試驗(yàn)（+），無(wú)骨擦音、骨擦感及異?；顒?dòng)，雙下肢肌肉輕度萎縮，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為46分，Charnley髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為9分。

三、輔助檢查

X 線片示左髖關(guān)節(jié)周圍大量骨痂形成，其內(nèi)密度不均，考慮異位骨化（圖1a）。CT顯示左側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子周圍大片狀異常致密影，考慮陳舊性外傷并異位骨化形成（圖1 b、c）。MRI 顯示左側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子與髂骨體外緣間大片異常骨質(zhì)信號(hào)影，周圍軟組織水腫，考慮創(chuàng)傷性異位骨化（圖1 d）。

圖1 病人，男，28歲 a：術(shù)前骨盆正位X線片可見(jiàn)左髖關(guān)節(jié)周圍大量骨痂形成；b、c：術(shù)前左髖關(guān)節(jié)CT示左側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子周圍大片狀異常致密影；d：術(shù)前雙髖關(guān)節(jié)MRI示左側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子與髂骨體外緣間大片異常骨質(zhì)信號(hào)影；e、f：髖關(guān)節(jié)鏡下切骨刨刀切除異位骨化；g、h：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查左髖關(guān)節(jié)X線片、CT可見(jiàn)左髖關(guān)節(jié)周圍骨痂較前明顯減少

四、診斷

創(chuàng)傷性左髖部異位骨化。

五、治療

予以非甾體類抗炎藥、下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、威伐光治療、活血化瘀、針灸理療等保守治療1 個(gè)月，效果不佳。2020 年10月12日在氣管插管全身麻醉下行左髖關(guān)節(jié)鏡下異位骨化切除術(shù)。常規(guī)建立左髖關(guān)節(jié)前外側(cè)鏡檢通路及前方操作通路，手術(shù)切口均為1 cm，鏡下見(jiàn)左髖關(guān)節(jié)滑膜增生、充血，股骨頭欠圓滑、無(wú)塌陷，股骨頸周圍大量骨贅形成，屈髖時(shí)產(chǎn)生撞擊。鏡下切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，伸入等離子刀（美國(guó)施樂(lè)輝公司）、切骨刨刀和高速磨頭（美國(guó)施樂(lè)輝公司），切除并打磨關(guān)節(jié)周圍骨贅（見(jiàn)圖1 e、f），被動(dòng)屈髖檢查未見(jiàn)撞擊，屈髖可達(dá)120°，無(wú)菌生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，骨蠟密封骨面，逐層縫合切口。術(shù)后繼續(xù)予以口服依托考昔、威伐光治療、磁熱理療等手段預(yù)防異位骨化復(fù)發(fā)，并指導(dǎo)病人術(shù)后康復(fù)鍛煉。術(shù)后第2周，病人未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥，予以出院，囑門診隨診。

六、結(jié)果

術(shù)后第1天，病人可在助行器輔助下行走。術(shù)后第2周，病人左髖關(guān)節(jié)可主動(dòng)屈髖至90°。術(shù)后1 個(gè)月，病人可在無(wú)輔助條件下緩慢步行一定距離，且主動(dòng)屈髖可達(dá)120°，復(fù)查X 線片及CT 顯示左髖關(guān)節(jié)周圍骨痂較前明顯減少（圖1 g、h）。術(shù)后第2年，病人可正常行走，已恢復(fù)正常的生活和工作，未出現(xiàn)異位骨化復(fù)發(fā)跡象。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為93分，Charnley髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為17分。

討 論

針對(duì)此例臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)典型的重度創(chuàng)傷性異位骨化病人，我們選擇了在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行異位骨化切除術(shù)，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了創(chuàng)傷性異位骨化復(fù)發(fā)的概率，加快了術(shù)后康復(fù)速度，使得病人可以盡早恢復(fù)功能鍛煉，有利于病人的遠(yuǎn)期預(yù)后。術(shù)后繼續(xù)予以口服依托考昔、磁熱理療等手段預(yù)防異位骨化復(fù)發(fā)，考慮到手術(shù)中異位骨化病灶基本被切除干凈，手術(shù)治療效果確切，故未行放射性輔助治療。在術(shù)后2 年的隨訪中，病人對(duì)手術(shù)效果十分滿意，現(xiàn)已恢復(fù)正常的生活和工作，未出現(xiàn)異位骨化復(fù)發(fā)跡象。Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分和Charnley 評(píng)分結(jié)果均提示病人的髖關(guān)節(jié)功能獲得了明顯的改善。

創(chuàng)傷性髖部異位骨化在國(guó)內(nèi)外的臨床報(bào)道較少，且以手術(shù)治療為主。Behery 等［6］報(bào)道了一例創(chuàng)傷性髖部異位骨化，病人因車禍傷致右髖臼骨折等全身多處骨折，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第2 年病人出現(xiàn)右髖部疼痛伴關(guān)節(jié)僵硬，沿原手術(shù)切口切開(kāi)行異位骨化切除術(shù)，術(shù)后輔以放射治療，隨訪6個(gè)月，病人疼痛減輕，右髖屈曲由術(shù)前的30°改善為90°。Kitayama 等［7］報(bào)道了一例重度創(chuàng)傷性髖部異位骨化病例，病人因車禍傷致骨盆骨折等全身多處骨折，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF），術(shù)后6個(gè)月病人左髖關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直，X線和CT檢查結(jié)果提示左髖關(guān)節(jié)周圍異位骨化形成（Brooker 4級(jí)），骨掃描顯示左髖部周圍有強(qiáng)烈的吸收，遂于初次手術(shù)后9個(gè)月待到骨掃描正常時(shí)進(jìn)行了異位骨化切除術(shù)，術(shù)后予以吲哚美辛抗炎治療，術(shù)后5年隨訪中，病人恢復(fù)行走能力，日本骨科協(xié)會(huì)髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前的42 分提高至87 分。Parikh 等［8］報(bào)道了一例56歲男性因創(chuàng)傷性左髖關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)髖關(guān)節(jié)炎并異位骨化的病例，病人左髖部持續(xù)性疼痛伴活動(dòng)障礙，經(jīng)綜合評(píng)估后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，解決了疼痛癥狀，改善了關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高了病人的生活質(zhì)量。Macheras等［9］通過(guò)綜合26例重度髖部異位骨化病人手術(shù)切除病灶的療效得出結(jié)論，手術(shù)切除髖部異位骨化輔以術(shù)前放療和口服吲哚美辛可獲得極好的療效；但是，術(shù)中骨折、血管及神經(jīng)損傷的發(fā)生率相對(duì)較高。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)意識(shí)的不斷提高和微創(chuàng)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床診療中扮演著越發(fā)重要的角色，已有部分學(xué)者在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行異位骨化切除術(shù)。Ong 等［10］較早地提出了可在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行異位骨化切除術(shù)的觀點(diǎn)，并報(bào)道了三例髖部異位骨化的病例，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下病灶切除術(shù)緩解了疼痛并改善了功能。Zini 等［11］對(duì)16 例患有股直肌創(chuàng)傷后骨化的足球運(yùn)動(dòng)員均采用了髖關(guān)節(jié)鏡下異位骨化切除術(shù)，通過(guò)長(zhǎng)達(dá)兩年的術(shù)后隨訪得出結(jié)論，髖關(guān)節(jié)鏡下切除股直肌創(chuàng)傷后骨化這一治療手段是安全且有效的。Kambhampati等［12］報(bào)道了一例左膝關(guān)節(jié)后方異位骨化的病例，病人為15 歲女性，因急性發(fā)作的左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限就診，超聲提示膝關(guān)節(jié)后方局灶性滑膜炎，MRI顯示后交叉韌帶后方高信號(hào)影，使其變形，治療方案為經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路在關(guān)節(jié)鏡下行病灶清除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膝關(guān)節(jié)后方單發(fā)骨性病變，使用抓緊器和套管針移除病變，術(shù)后病理證實(shí)為“類骨樣物質(zhì)”，術(shù)后隨訪6 個(gè)月，病人對(duì)治療效果非常滿意，已完全恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。由此可見(jiàn)，在關(guān)節(jié)鏡下行病灶切除術(shù)也是治療異位骨化的一個(gè)重要手段，而且可以獲得和開(kāi)放手術(shù)切除病灶一樣的手術(shù)療效。

相較于開(kāi)放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)已受到眾多學(xué)者的關(guān)注；且隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷優(yōu)化，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械的不斷更新，讓我們?cè)诿鎸?duì)不同的異位骨化病灶時(shí)可以有更多的選擇，極大地提高了手術(shù)的成功率與安全性。對(duì)于關(guān)節(jié)周圍的異位骨化，只需作2～3個(gè)不到2 cm的手術(shù)切口，即可在關(guān)節(jié)鏡下完成異位骨化病灶切除術(shù)，不僅可以取得滿意的手術(shù)治療效果，而且避免了開(kāi)放手術(shù)給病人帶來(lái)的較大創(chuàng)傷，極大地縮短了病人的住院周期，降低了治療費(fèi)用，使病人更易于接受，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

目前，創(chuàng)傷性異位骨化的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，而且缺乏特異性治療手段，手術(shù)切除是唯一有效的治療方式，且存在較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［13］。因此，通過(guò)外傷史、典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查早期診斷創(chuàng)傷性異位骨化至關(guān)重要，通過(guò)口服非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽和局部放射治療或可延緩創(chuàng)傷性異位骨化的進(jìn)展，縮小異位骨化的范圍，提高手術(shù)切除病灶的成功率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［14-17］。創(chuàng)傷性異位骨化是一種進(jìn)行性骨化癥，常見(jiàn)于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨盆手術(shù)等重大手術(shù)術(shù)后，這可能與開(kāi)放手術(shù)所帶來(lái)的二次創(chuàng)傷加重炎癥反應(yīng)從而刺激異位骨化形成有關(guān)，開(kāi)放手術(shù)切除病灶或可增加異位骨化復(fù)發(fā)概率，而且有可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。因此，在切除異位骨化病灶的同時(shí)盡量減小手術(shù)所帶來(lái)的二次創(chuàng)傷，將成為影響遠(yuǎn)期預(yù)后和復(fù)發(fā)可能的一個(gè)重要因素。對(duì)于癥狀嚴(yán)重，影響生活質(zhì)量的關(guān)節(jié)周圍異位骨化病人，關(guān)節(jié)鏡下病灶切除術(shù)或可成為一種重要的治療手段。