殷 英

(山東省濟(jì)寧市微山縣中醫(yī)院,山東 濟(jì)寧 277600)

缺血性腦卒中是腦卒中的主要類(lèi)型,多數(shù)腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)肢體痙攣,表現(xiàn)為刻板運(yùn)動(dòng)模式、肌張力升高、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低等,可致肌肉萎縮,阻礙患者康復(fù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用藥物治療、熱療、BXT-A 注射、Bobath技術(shù)等,其中Bobath技術(shù)是目前常用的治療方案,雖可在一定程度上改善肢體痙攣狀態(tài),但單一使用Bobath技術(shù)無(wú)法滿(mǎn)足臨床預(yù)期。近年來(lái),隨著中醫(yī)藥的推廣和普及,以溫針灸為代表的中醫(yī)特色療法在治療神經(jīng)疾病后遺癥或并發(fā)癥方面取得較好的效果。本研究觀察溫針灸聯(lián)合Bobath技術(shù)治療缺血性腦卒中后肢體痙攣的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年12月微山縣中醫(yī)院針灸推拿科收治的缺血性腦卒中后肢體痙攣患者72例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組36例。對(duì)照組男19例,女17例;年齡39～65歲,平均(54.78±9.78)歲;肢體痙攣病程在4～11周,平均(6.58±2.38)周。觀察組男21 例,女15例;年齡40～67歲,平均(55.08±10.24)歲;肢體痙攣病程在3～10周,平均(6.49±2.98)周。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)倫理要求[1]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]和《中國(guó)腦血管病防治指南》[3]中腦梗死的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①安靜狀態(tài)下發(fā)病。②起病緩慢,呈階段性進(jìn)行,多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān),亦可見(jiàn)血液病等。③發(fā)病1～2 d意識(shí)清楚或有輕度障礙。④存在椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)和/或頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征。⑤腰穿腦脊液通常為非血性。⑥腦CT 和MRI檢查排除腦出血。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。①主癥:半身不遂,偏身感覺(jué)異常,言語(yǔ)不利,口舌斜。②次癥:頭痛,眩暈,目偏不瞬,飲水嗆咳,共濟(jì)失調(diào)。滿(mǎn)足1項(xiàng)主癥和兩項(xiàng)次癥或＞兩項(xiàng)主癥,同時(shí)結(jié)合年齡、起病情況等方可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)腦CT 證實(shí);伴有肢體痙攣,改良Ashworth 痙攣狀態(tài)量表2～3級(jí),Brunnstrom 分期Ⅱ～Ⅳ期;近期未使用過(guò)鎮(zhèn)靜藥及肌肉松弛藥;針灸區(qū)域皮膚完好,無(wú)破損、潰瘍等;生命體征平穩(wěn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙者;處于妊娠期或哺乳期女性;依從性差者;存在其他影響肢體功能的疾病者;證實(shí)局部神經(jīng)功能缺損由腦外傷、感染等引起者;正參與其他研究者。

2 治療方法

兩組患者均給予抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)等缺血性腦卒中常規(guī)治療。若伴有高血壓或高血脂,則給予對(duì)癥治療。

2.1 對(duì)照組 給予Bobath技術(shù)治療?；颊呷『线m臥位,予以翻身、軀干肌牽拉和良肢擺放訓(xùn)練;指導(dǎo)患者從臥位到坐位、坐位到站立位的平衡訓(xùn)練;開(kāi)展下肢負(fù)重訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練,可根據(jù)患者情況使用步行器、矯正器等輔助訓(xùn)練。訓(xùn)練宜循序漸進(jìn),難度從小到大,避免過(guò)度訓(xùn)練導(dǎo)致?lián)p傷。每日1 次,每次40 min。1周為1個(gè)療程,持續(xù)治療4個(gè)療程。

2.2 觀察組 給予溫針灸結(jié)合Bobath技術(shù)治療,其中Bobath技術(shù)治療方法同對(duì)照組。溫針灸操作如下:以陽(yáng)經(jīng)和陰經(jīng)配合選穴為準(zhǔn)則,患側(cè)上肢陽(yáng)經(jīng)主要選取肩髃、外關(guān)、手三里、合谷;陰經(jīng)主要選取極泉、間使、尺澤。下肢陽(yáng)經(jīng)主要選取風(fēng)市、懸鐘、陽(yáng)陵泉;陰經(jīng)主要選取陰包、三陰交、陰陵泉。先采用75%的酒精棉球消毒局部皮膚,選用華佗牌規(guī)格為0.30 mm×60 mm一次性毫針直刺上述穴位20～30 mm,在陽(yáng)經(jīng)穴位予以補(bǔ)法,在陰經(jīng)穴位予以瀉法,以患者感覺(jué)局部酸麻脹為佳。將準(zhǔn)備好的艾炷放置于肩髃、合谷、手三里、風(fēng)市、懸鐘、陽(yáng)陵泉穴位的針柄上,點(diǎn)燃艾炷,每個(gè)穴位灸3壯,取針。每日1次。療程同對(duì)照組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①肢體痙攣情況:包括臨床痙攣指數(shù)(CSI)和痙攣分級(jí)(采用改良Ashworth痙攣分級(jí)量表評(píng)估)。CSI總分0～16 分,分?jǐn)?shù)越高表明痙攣越嚴(yán)重。Ashworth包括0、1、1+、2、3、4共6個(gè)等級(jí),分別計(jì)0～6分,0分表示無(wú)肌張力升高,6分表示肌張力嚴(yán)重升高,患肢僵硬,無(wú)法活動(dòng)。分?jǐn)?shù)越高表明肌痙攣越嚴(yán)重。②表面肌電圖(sEMG)的均方根值(RMS):應(yīng)用SX230表面肌電采集系統(tǒng)采集患者肱二頭肌及股四頭肌sEMG 的RMS。③肢體運(yùn)動(dòng)功能:運(yùn)用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)估,包括感覺(jué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡、疼痛及肢體運(yùn)動(dòng)5項(xiàng),最高分為100分,分?jǐn)?shù)高低與肢體運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)。④日常生活能力:運(yùn)用改良巴氏指數(shù)(MBI)量表評(píng)估,包括進(jìn)食、洗澡、如廁等10個(gè)條目,最高分為100分,分?jǐn)?shù)高低與日常生活能力呈正相關(guān)。⑤臨床療效:根據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]評(píng)估。顯效:癥狀消失且改良Ashworth改善分級(jí)≥2 級(jí);有效:癥狀明顯改善,且改良Ashworth改善分級(jí)≥1級(jí)且＜2級(jí);無(wú)效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)肢體痙攣情況比較 治療前,兩組患者CSI、改良Ashworth量表評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者CSI、改良Ashworth量表評(píng)分均較治療前下降,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組缺血性腦卒中后肢體痙攣患者治療前后肢體痙攣指數(shù)和改良Ashworth痙攣分級(jí)量表評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組缺血性腦卒中后肢體痙攣患者治療前后肢體痙攣指數(shù)和改良Ashworth痙攣分級(jí)量表評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

肢體痙攣指數(shù)評(píng)分改良Ashworth痙攣分級(jí)量表評(píng)分組別例數(shù)治療前治療后治療前治療后觀察組36 10.39±2.45 7.90±1.39△▲4.03±0.77 0.60±0.19△▲對(duì)照組36 10.47±3.11 9.05±2.80△4.04±0.80 1.05±0.35△

(2)sEMG 的RMS比較 治療前,兩組患者肱二頭肌和股四頭肌sEMG 的RMS比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者肱二頭肌和股四頭肌sEMG 的RMS均較治療前下降,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組缺血性腦卒中后肢體痙攣患者治療前后肱二頭肌、股四頭肌表面肌電圖的均方根值比較(μV,±s)

表2 兩組缺血性腦卒中后肢體痙攣患者治療前后肱二頭肌、股四頭肌表面肌電圖的均方根值比較(μV,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

肱二頭肌股四頭肌組別例數(shù)治療前治療后治療前治療后觀察組36 29.49±10.11 14.44±4.09△▲20.99±8.60 5.70±1.60△▲對(duì)照組36 29.50±9.09 17.98±5.41△21.04±7.89 10.05±3.34△

(3)運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力比較 治療前,兩組患者Fugl-Meyer、MBI評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者Fugl-Meyer、MBI評(píng)分均較治療前升高,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組缺血性腦卒中后肢體痙攣患者治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力比較(分,±s)

表3 兩組缺血性腦卒中后肢體痙攣患者治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數(shù)Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分日常生活能力評(píng)分治療前治療后治療前治療后觀察組36 50.12±8.56 71.44±7.88△▲57.01±8.99 75.67±9.87△▲對(duì)照組36 50.10±9.33 64.98±7.04△56.94±10.34 67.05±8.34△

(4)臨床療效比較 治療后,觀察組總有效率為94.44%(34/36),高于對(duì)照組的77.78%(28/36),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組缺血性腦卒中后肢體痙攣患者臨床療效比較

4 討論

缺血性腦卒中后肢體痙攣初期是由脊髓休克導(dǎo)致的,主要表現(xiàn)為遲緩性癱瘓。隨著病情的進(jìn)展,休克期后患者肌張力升高,腱反射亢進(jìn),進(jìn)入痙攣期。研究認(rèn)為,腦血管病后肢體痙攣是由上神經(jīng)元運(yùn)動(dòng)受損導(dǎo)致的,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷會(huì)使脊髓前角下級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活動(dòng)反射性升高,牽張反射增強(qiáng),引發(fā)肢體痙攣[6]。研究指出,上神經(jīng)元運(yùn)動(dòng)損傷患者由于感受器的增殖或突觸后受體增多會(huì)出現(xiàn)超敏現(xiàn)象,進(jìn)而導(dǎo)致脊神經(jīng)元的敏感性增強(qiáng),使?fàn)繌埛瓷湓鰪?qiáng)[7]。有學(xué)者認(rèn)為肌張力主要受上位中樞和脊髓控制,腦卒中患者中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)受損,脊髓前角γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受到的抑制作用減弱,導(dǎo)致梭內(nèi)肌興奮性增強(qiáng),從而使肢體肌張力升高,出現(xiàn)肢體痙攣等異?；顒?dòng)[8]。在治療方面,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方式多樣,常見(jiàn)有口服丹曲林、巴氯芬等抑制痙攣狀態(tài)的藥物,脊髓切開(kāi)術(shù)等外科手術(shù)治療,神經(jīng)阻滯、鞘內(nèi)注射藥物、神經(jīng)肌肉電刺激以及理學(xué)康復(fù)等治療,療效較好,但存在藥物不良反應(yīng)多、風(fēng)險(xiǎn)高、操作技術(shù)要求高、療程長(zhǎng)等不足。因此,尋找療效確切、安全性高、操作便捷的治療方法具有重大意義。

中醫(yī)將缺血性腦卒中后肢體痙攣稱(chēng)為“痙證”“筋病”等?！峨y經(jīng)·二十九難》記載:“陰蹺為病,陽(yáng)緩而陰急,陽(yáng)蹺為病,陰緩而陽(yáng)急?！薄镀娼?jīng)八脈考》指出:“陽(yáng)蹺主一身左右之陽(yáng),陰蹺主一身左右之陰。”《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。”《景岳全書(shū)·痙證》記載:“凡屬陰虛血少之輩不能養(yǎng)營(yíng)筋脈,以致搐攣僵仆者?！闭f(shuō)明本病的發(fā)生與陰陽(yáng)失衡有關(guān)。當(dāng)機(jī)體陰陽(yáng)平衡時(shí),肢體活動(dòng)自如,若陰陽(yáng)失調(diào),則肢體痙攣?！毒霸廊珪?shū)》記載:“夫肝主筋,腎藏精,精血虧損,不能滋養(yǎng)百骸,故筋有緩急之病,骨有瘓弱之病?！薄捌菥屑别羧踔?lèi),本由陰虛……夫血非氣不行,氣非血不化。凡血中無(wú)氣,則病為縱緩廢弛。氣中無(wú)血,則病為抽掣拘攣……故筋緩者,當(dāng)責(zé)其無(wú)氣。筋急者,當(dāng)責(zé)其無(wú)血?！蹦X卒中患者多存在肝腎虧虛導(dǎo)致水不涵木,陰不制陽(yáng),或陰虛少血,或氣滯血瘀,經(jīng)脈痹阻不通,難以濡養(yǎng)經(jīng)脈而引發(fā)肢體痙攣。因此,治療宜從調(diào)節(jié)氣血、溫陽(yáng)通絡(luò)等方面入手。

本研究結(jié)果顯示,觀察組臨床療效、CSI及改良Ashworth量表評(píng)分、sEMG 的RMS 均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),說(shuō)明在Bobath技術(shù)上施加溫針灸有利于改善患者肢體痙攣,與梁現(xiàn)澤[9]研究結(jié)果基本一致。郭楊等[10]采用溫針灸聯(lián)合Bobath康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后痙攣性偏癱,發(fā)現(xiàn)治療后改良Ashworth 痙攣評(píng)定量表評(píng)分明顯優(yōu)于治療前和單純采用Bobath康復(fù)治療的對(duì)照組,表明溫針灸聯(lián)合Bobath康復(fù)訓(xùn)練可降低肢體痙攣等級(jí)。Bobath技術(shù)屬于理學(xué)康復(fù)治療范疇,主要通過(guò)強(qiáng)化正常運(yùn)動(dòng)模式以抑制異常原始反射,幫助重建受損反射和增加患肢的正常協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式,從而抑制痙攣,促使肌張力正常化。研究認(rèn)為,Bobath療法的反射性抑制模式可減少卒中后肢體痙攣患者上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷,調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)通路上各級(jí)神經(jīng)元的興奮性,幫助獲得正常的運(yùn)動(dòng)輸出,促進(jìn)患側(cè)進(jìn)行功能活動(dòng)[11]。丁閃閃等[12]在電動(dòng)肌肉震動(dòng)儀(DMS)基礎(chǔ)上使用Bobath療法治療腦卒中后上肢痙攣性偏癱,發(fā)現(xiàn)患者患肢肌張力及運(yùn)動(dòng)功能均有明顯改善。

溫針灸是將毫針針刺與艾灸聯(lián)合應(yīng)用的一種療法,通過(guò)針刺可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,助氣血運(yùn)行,幫助機(jī)體調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡;艾灸腧穴可改善毛細(xì)血管通透性,加速淋巴和血液循環(huán),促進(jìn)局部炎癥吸收[13]。于洪江等[14]認(rèn)為溫針灸可祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)、振奮陽(yáng)氣,使痙攣側(cè)的肢體得到陽(yáng)氣溫煦和陰血濡養(yǎng)。盧潔等[15]指出溫針灸可增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞血供,促進(jìn)軸突再生,對(duì)改善神經(jīng)功能有重要的價(jià)值;在肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)進(jìn)行溫針灸可促進(jìn)反射弧重建,有效預(yù)防肌肉萎縮等,對(duì)促進(jìn)局部的整體協(xié)調(diào)性意義重大。本研究溫針灸所選穴位如肩髃主治中風(fēng)、攣急,是治療上肢癱瘓的常用穴位,具有疏經(jīng)活絡(luò)之效。手三里主治手臂不仁、肘攣不伸,《明堂灸經(jīng)》認(rèn)為:“灸手三里三壯……主手臂不仁,肘攣不伸。”外關(guān)具有舒筋活絡(luò)之效,《靈樞·經(jīng)脈》指出:“手少陽(yáng)之別,名曰外關(guān)……病實(shí)則肘攣?！薄睹魈镁慕?jīng)》曰:“灸外關(guān),主肘腕酸重,屈難伸……臂痿不仁?！焙瞎葹槭株?yáng)明大腸經(jīng)原穴,《磐石金直刺秘傳》認(rèn)為:“中風(fēng),偏身癱瘓,疼痛,麻木,不遂,針合谷?！憋L(fēng)市可祛風(fēng),《丹溪心法》言中風(fēng)“可灸風(fēng)市、絕骨、環(huán)跳、肩髃、三里等穴,皆灸之以鑿竅疏風(fēng)”。陽(yáng)陵泉善治筋病,《明堂灸經(jīng)》指出:“陽(yáng)陵泉,日可灸七壯至七七壯,主膝伸不能屈……偏風(fēng)半身不遂?！睉溢姙樗钑?huì),滋潤(rùn)宗筋,又名絕骨,《圣濟(jì)總錄》曰:“筋骨攣痛……灸絕骨五十壯。”《竇太師針經(jīng)》指出透刺懸鐘對(duì)治療筋緊不開(kāi)有較好的效果。通過(guò)溫針灸上述穴位,可將艾灸的藥力、溫?zé)嵝?yīng)及經(jīng)絡(luò)穴位的針刺效果相結(jié)合,再加上Bobath技術(shù)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能,可有效改善患肢血液循環(huán),促進(jìn)局部新陳代謝,緩解肢體、肌肉的痙攣狀態(tài),提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。故治療后觀察組Fugl-Meyer、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05),與李峰等[16]研究結(jié)論基本一致。

綜上所述,在Bobath技術(shù)上對(duì)缺血性腦卒中后肢體痙攣患者施加溫針灸,有利于改善患者肢體痙攣狀態(tài),降低肌張力,提高日常生活能力。本研究未對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估,今后還需進(jìn)一步跟蹤隨訪以明確遠(yuǎn)期療效。