□ 陳靈濤CHEN Ling-tao 陳鵬CHEN Peng 楊鵬YANG Peng 王鑫WANG Xin

急性ST 段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是一類發(fā)病急、病死率高的疾病，發(fā)病時間越長，心肌因急性缺血缺氧導(dǎo)致壞死的程度會越嚴(yán)重，出現(xiàn)心律失常、心功能衰竭及休克等嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)[1-3]。早期有效的再灌注治療能夠極大地改善患者的預(yù)后情況[4]，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前首選的再灌注治療方法。然而，由于醫(yī)療條件、人員配備及資源分布不均等客觀原因的約束，臺州市康復(fù)醫(yī)院目前尚不具備急診單獨(dú)行PCI 的相關(guān)人員儲備及設(shè)備支持，所以在急診接診急性ST 段抬高型心肌梗死患者后，如患者存在急診PCI 指征，常規(guī)處理后均需就近轉(zhuǎn)至恩澤醫(yī)院行PCI 診療。根據(jù)2004 年美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會(ACC/AHA)修訂的急性ST 段抬高心肌梗死臨床指南要求，入院至球囊擴(kuò)張的時間(DTB)需控制在90 分鐘以內(nèi)[5]，所以如何快速有效地傳遞信息、早期制定治療方案及后期快速轉(zhuǎn)運(yùn)值得深入分析。針對臺州市康復(fù)醫(yī)院需要急診PCI 的急性ST 段抬高型心肌梗死患者，本文旨在討論通過5G 技術(shù)的應(yīng)用，優(yōu)化整體轉(zhuǎn)運(yùn)流程，縮短患者轉(zhuǎn)診至恩澤醫(yī)院后的DTB 時間，從而改善患者的預(yù)后情況。

資料與方法

1.一般情況。恩澤醫(yī)院是恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))下屬的三級甲等綜合性醫(yī)院，具備經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的相關(guān)設(shè)備及手術(shù)人員。臺州市康復(fù)醫(yī)院是恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）下屬的三級乙等綜合性醫(yī)院，但目前尚不具備PCI 能力，兩家醫(yī)院之間距離約6 公里，車程約15 分鐘。

2.研究對象。選取2020 年8 月至2022 年8 月在臺州市康復(fù)醫(yī)院急診科診斷為STEMI 并轉(zhuǎn)恩澤醫(yī)院行PCI 治療的患者213 例，根據(jù)優(yōu)化流程前后分為優(yōu)化前(n=128)和優(yōu)化后(n=85)，兩組患者的一般情況、APACHEII 評分等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 患者基本情況[n(%)]

3.研究方法。通過兩院區(qū)急診科及恩澤醫(yī)院心血管內(nèi)科共同對優(yōu)化之前(2020 年10 月—2021 年12 月)各個轉(zhuǎn)運(yùn)及診療流程的分析，記錄下轉(zhuǎn)運(yùn)及診療的各個時間節(jié)點，分析各個環(huán)節(jié)存在的缺陷項目，并繪制價值流分析圖，見圖1。所分析數(shù)據(jù)包括：(1)工作時間(process or processing time，P/T)，即各環(huán)節(jié)完成所需實際時間；(2)總流程時間(lead time，L/T)，即術(shù)前各環(huán)節(jié)總時間，包括工作時間和等待時間；(3)準(zhǔn)確完成率(percent of complete and accuracy，C/A)。根據(jù)圖1 中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行浪費(fèi)分析，見表2。針對浪費(fèi)分析得出的各項結(jié)果，根據(jù)時間節(jié)點分為3 個方面進(jìn)行整改，制定出相應(yīng)的優(yōu)化方案，具體措施如下：(1)臺州市康復(fù)醫(yī)院院前處置。120 出車接到患者時，如為胸痛患者，及時在120 車上完善心電圖檢查，院前醫(yī)生考慮為STEMI 患者后，由護(hù)士立即建立靜脈通路，完成血化驗樣本抽取，電話預(yù)警急診科，通過5G 系統(tǒng)，實時與臺州市康復(fù)醫(yī)院急診科視頻連線，提供患者基本信息及生命體征情況，予開通綠色通道并建卡，由急診科值班醫(yī)生根據(jù)信息反饋，提前開出相應(yīng)的心臟相關(guān)血化驗單及胸部CT、心臟彩超等檢查單，值班護(hù)士準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)及轉(zhuǎn)運(yùn)床至120 下車點等候。(2)臺州市康復(fù)醫(yī)院急診科?；颊哂?20 送入后，立即由護(hù)士協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)，如生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)運(yùn)至急診黃區(qū)進(jìn)一步診療，排除相關(guān)禁忌癥后立即給患者口服心梗一包藥(阿司匹林腸溶片100mg 3 片、替格瑞洛片90mg 2 片、阿托伐他汀片10mg 2 片)，并送至B 超室及CT 室完善相關(guān)檢查，完善檢查后聯(lián)系恩澤醫(yī)院急診科開啟遠(yuǎn)程會診，由恩澤醫(yī)院心血管內(nèi)科值班醫(yī)生評估是否需要行急診PCI，如有急診PCI 指征，則由急診科醫(yī)生與家屬進(jìn)行PCI 術(shù)前預(yù)談話并準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院；如生命體征不穩(wěn)定，由護(hù)士協(xié)同直接轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科紅區(qū)，先進(jìn)行必要的搶救操作。(3)轉(zhuǎn)院途中。確定需急診PCI 的患者，恩澤醫(yī)院急診科接收預(yù)警信息，轉(zhuǎn)院途中通過5G 系統(tǒng)，120 救護(hù)車實時將圖像及生命體征傳輸至恩澤醫(yī)院急診科，心血管內(nèi)科值班醫(yī)師待命，并與120 跟車醫(yī)生實時通話，第一時間指導(dǎo)診療及獲取相關(guān)檢查結(jié)果，再次仔細(xì)評估確實有急診PCI 指征，予提前聯(lián)系數(shù)字減影血管造影(DSA)室行急診PCI。(4)到達(dá)恩澤醫(yī)院急診科。入急診科后予快速術(shù)前準(zhǔn)備，心血管內(nèi)科值班醫(yī)師與家屬進(jìn)行PCI 手術(shù)談話簽字。優(yōu)化后(2022 年1 月—2022 年8 月)的價值流分析圖見圖2。

圖1 優(yōu)化前跨院區(qū)轉(zhuǎn)診PCI治療價值流分析

圖2 優(yōu)化后跨院區(qū)轉(zhuǎn)診PCI治療價值流分析

4.評價指標(biāo)。比較優(yōu)化前與優(yōu)化后的首份心電圖時間(T1)、首次抽取血化驗時間(T2)、臺州市康復(fù)醫(yī)院急診科滯留時間(T3)、轉(zhuǎn)診恩澤醫(yī)院后至PCI 上臺時間(DTB)，以及觀察患者PCI 術(shù)后90 天時患者的LVEF（左心室射血分?jǐn)?shù)）的變化情況進(jìn)行療效評估(通過既往研究發(fā)現(xiàn)，急性ST 段抬高型心肌梗死患者LVEF 降低至＜50%可顯著增加死亡率[6]，故本次研究通過比較LVEF 的變化情況來判斷預(yù)后)。

5.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.優(yōu)化后在T1、T2、T3 及DTB 較優(yōu)化前明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 優(yōu)化前后T1、T2、T3及DTB比較(，min)

表3 優(yōu)化前后T1、T2、T3及DTB比較(，min)

2.優(yōu)化后PCI 治療率較優(yōu)化前提高，由優(yōu)化前的46.54%提升至72.18%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.61，p＜0.05)。

3.優(yōu)化后患者LVEF 改善程度優(yōu)于優(yōu)化前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 優(yōu)化前后LVEF比較(，分)

表4 優(yōu)化前后LVEF比較(，分)

急性ST 段抬高型心肌梗死是急診科常見的疾病，具有起病急，病情重，高致死率的特點，目前已被我國衛(wèi)健委納入急診綠色通道管理[7]。盡早實施再灌注治療重建血運(yùn)能夠有效地控制心臟梗死面積，從而改善預(yù)后[8]。因此，如何減少院內(nèi)滯留時間及優(yōu)化院區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)銜接流程對患者預(yù)后的改善十分重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化后患者的LVEF 改善程度較優(yōu)化前高，主要因為DTB 時間的縮短，而DTB 的縮短，主要與轉(zhuǎn)入前T1、T2、T3 的整體時間縮短相關(guān)。陳繪麗[9]等探討了首診機(jī)構(gòu)對急性ST 段抬高型心肌梗死患者救治的時效性，認(rèn)為DTB 時間與就診的醫(yī)院無關(guān)，且轉(zhuǎn)診PCI 的達(dá)標(biāo)率很低，這主要因為上述研究未把院前處理前移。本研究中時間的縮短，主要依靠各個流程上的優(yōu)化，包括院前醫(yī)生和跟車護(hù)士較之前承擔(dān)了更多的急診職能，如提前完成疾病識別、血標(biāo)本提前采集及提前預(yù)警、病情溝通等，在臺州市康復(fù)醫(yī)院急診科滯留時，也是通過綠色通道直接完善心超及胸部CT 檢查，并通過遠(yuǎn)程會診，更大程度上避免錯誤診斷，實現(xiàn)了在轉(zhuǎn)運(yùn)前就已完成術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，為后期急診PCI 減少時間上的浪費(fèi)。

針對STEMI 患者，院前急救是救治體系的第一環(huán)，早期快速識別、準(zhǔn)確的處置將大大降低風(fēng)險，從而改善預(yù)后。但在優(yōu)化前由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源分配不均衡，院前醫(yī)生、護(hù)士能力相對偏弱，急危重患者處置能力較弱，且存在轉(zhuǎn)診過程中有效信息交流障礙，而系統(tǒng)方面也存在短板，之前使用的院前與院內(nèi)之間信息傳輸存在多媒體顯示屏無音頻信息，只能院前向院內(nèi)單向傳輸，不能院前院內(nèi)雙向溝通，而且不能與區(qū)域內(nèi)其它醫(yī)共體單位急診進(jìn)行及時有效的溝通。而要實現(xiàn)提前預(yù)警、病情溝通及遠(yuǎn)程會診等，都需要依附于5G 系統(tǒng)的應(yīng)用，從而實現(xiàn)院前院內(nèi)一體化，達(dá)到“上車即入院”的目標(biāo)。院前可以提前將患者生命體征等相關(guān)信息傳入院內(nèi)，雙向有效溝通，院內(nèi)也可及時獲取包括癥狀、體征在內(nèi)的必要信息，院內(nèi)還可指導(dǎo)或協(xié)助院前醫(yī)護(hù)人員采取有效救治措施，另外院內(nèi)還可以提前建立病人檔案，并提前做好各項救治前準(zhǔn)備，從而實現(xiàn)院前急救及跨院轉(zhuǎn)診零等待或負(fù)等待，同時實現(xiàn)救護(hù)車途中急救和院內(nèi)會診、接診的無縫鏈接，形成院前院內(nèi)急救一體化模式。通過對STEMI 患者處置前移，并同步監(jiān)控院前STEMI 患者處置措施落實和預(yù)警后急診準(zhǔn)備情況，從而提高STEMI 患者搶救成功率。

本研究目前主要針對臺州市康復(fù)醫(yī)院轉(zhuǎn)診恩澤醫(yī)院的PCI 患者，且5G 系統(tǒng)引入時間較短，研究樣本量較少，優(yōu)化后患者的預(yù)后改善的結(jié)果存在抽樣偏移的可能性。后續(xù)通過5G 系統(tǒng)的進(jìn)一步推廣，并通過技術(shù)上的逐步完善，增加研究的樣本量，從而進(jìn)一步論證本次研究的相關(guān)論述。