□ 陳康CHEN Kang 胡何晶HU He-jing 劉鋒LIU Feng 胡小素HU Xiao-su 張文麗ZHANG Wen-li

流行性感冒(流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，具有傳染性強(qiáng)、傳播快、人群普遍易感等特點(diǎn)。據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì)，流感的局部暴發(fā)或流行基本上每年都會(huì)發(fā)生，全球每年約有10 億人患流感，有300 萬(wàn)～500 萬(wàn)重癥病例，病死率約為0.1%～0.2%[1-2]。歷史上曾多次發(fā)生流感大流行，每一次流感大流行的發(fā)生都給社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人類健康造成極大危害[3-5]，因此，對(duì)流感疫情進(jìn)行及時(shí)預(yù)警顯得尤為重要。流感監(jiān)測(cè)可以及時(shí)掌握流感的傳播情況，為季節(jié)性流感、流感大流行預(yù)警提供參考依據(jù)，WHO 和各國(guó)政府一直都非常重視流感的應(yīng)對(duì)，分別建立了適合本國(guó)國(guó)情的流感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

我國(guó)是流感多發(fā)區(qū)域，自1957 年以來(lái)，有3 次流感大流行首發(fā)于我國(guó)[6]，每年因流感導(dǎo)致的超額死亡數(shù)約為8.8萬(wàn)例[7]。通過(guò)加強(qiáng)應(yīng)對(duì)流感流行的準(zhǔn)備工作和措施，可以更好地防控流感，降低流感的患病率和病死率。我國(guó)內(nèi)地1957 年成立了國(guó)家流感中心，2004 年，原國(guó)家衛(wèi)生部與WHO 合作，在全國(guó)范圍內(nèi)建立了以流感樣病例報(bào)告和流感病毒分離為主的流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，2008 年，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心牽頭在全國(guó)范圍內(nèi)建立了傳染病自動(dòng)預(yù)警信息系統(tǒng)，使流感疫情報(bào)告的及時(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性得到了顯著提高。流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的完善、信息和檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展和提升，在應(yīng)對(duì)2009 年的甲型H1N1 流感大流行工作中取得重要成績(jī)。

醫(yī)院是流感患者診治的一線，也是流感等傳染病早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警的關(guān)鍵，醫(yī)院通過(guò)探索并建立適合自身的流感監(jiān)測(cè)預(yù)警體系可以實(shí)時(shí)掌握醫(yī)院流感的活動(dòng)狀況及動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，及時(shí)評(píng)估醫(yī)院疾病負(fù)擔(dān)，為醫(yī)院流感暴發(fā)和流行的防控提供科學(xué)依據(jù)和有力保障，為順利完成國(guó)家流感監(jiān)測(cè)工作保駕護(hù)航，同時(shí)，也可以自身為試點(diǎn)，逐步在所在區(qū)(縣)、省(市)其他綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行擴(kuò)展，為綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流感監(jiān)測(cè)、醫(yī)療救治等防控工作起到示范和促進(jìn)作用。

流感數(shù)據(jù)來(lái)源與預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)

1.流感樣病例數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)。流感樣病例監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)自醫(yī)院的發(fā)熱門診、兒科門診、兒科急診、內(nèi)科門診和內(nèi)科急診。相關(guān)科室每日按年齡組對(duì)門急診流感樣病例數(shù)和就診總數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中流感樣病例(ILI)定義為發(fā)熱(體溫≥38℃)，伴咳嗽或咽痛之一者。

2.流感病原學(xué)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)。作為國(guó)家流感監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員在診療時(shí)采集發(fā)病3 天內(nèi)、未服用過(guò)抗病毒藥物的流感樣患者的咽拭子標(biāo)本，按要求及時(shí)送區(qū)疾病預(yù)防控制中心的流感病原學(xué)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行流感病毒病原學(xué)檢測(cè)。

3.指標(biāo)設(shè)定。醫(yī)院以每年第27 周至次年第26 周作為一個(gè)流感年度，以2011 年27 周至2018 年26 周的流感樣病例監(jiān)測(cè)和流感病原學(xué)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)，將超過(guò)作為流感流行標(biāo)準(zhǔn)[8]，以流感樣病例百分比(ILI%=ILI÷門急診就診總數(shù)×100%)均值的95%CI 上限值作為流感疫情的預(yù)警基線。同時(shí)以流感病毒檢出陽(yáng)性率達(dá)到流行季峰值的40%作為流感流行季與非流行季的界值[9]，當(dāng)陽(yáng)性率超過(guò)流行季峰值的40%時(shí)，為流感流行季的開(kāi)始，以此判斷流行高峰，進(jìn)一步計(jì)算相應(yīng)的流感樣病例百分比預(yù)警基線值，建立預(yù)警基線模型。

4.統(tǒng)計(jì)分析。采用Excel 2016 建立數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選、整理和分析。以流感病毒分離陽(yáng)性率為金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算特異度、靈敏度、一致率和約登指數(shù)。采用SPSS 18.0 進(jìn)行頻數(shù)分析和Kappa 一致性檢驗(yàn)分析，以p＜0.05 判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

流感監(jiān)測(cè)預(yù)警基線模型構(gòu)建

根據(jù)2011 年27 周至2018 年26 周的流感樣病例監(jiān)測(cè)和流感病原學(xué)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)建立預(yù)警基線模型。各監(jiān)測(cè)年度流感樣病例百分比和流感病毒分離陽(yáng)性率均值和峰值分布見(jiàn)表1，推算各監(jiān)測(cè)年度流感流行季界值見(jiàn)表2。

表1 2011—2018年流感樣病例百分比與流感病毒分離陽(yáng)性率

表2 基于流感病毒分離陽(yáng)性率的流感流行季界值

取歷年流感病毒分離陽(yáng)性率小于20.08%為非流感流行季判定標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出非流感流行季對(duì)應(yīng)的周流感樣病例百分比均值為2.35%(95%CI: 2.16-2.54)，取非流行季節(jié)ILI%均值的95%CI 的上限值2.54%作為流感監(jiān)測(cè)預(yù)警基線值。

以流感樣病例百分比大于2.54%，流感病毒分離陽(yáng)性率大于20.08%作為預(yù)警閾值分別對(duì)2011 年27 周以來(lái)的流感流行峰周的判定結(jié)果進(jìn)行一致性分析，結(jié)果顯示靈敏度為92.73%，特異度為67.74%，一致率為71.51%，Kappa 值達(dá)0.35(95%CI: 0.27-0.43,p＜0.001)，模型預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際情況一致性較好，見(jiàn)表3。

表3 以流感樣病例百分比(ILI%)和流感病毒分離陽(yáng)性率預(yù)警流感流行的一致性分析

醫(yī)院流感樣病例監(jiān)測(cè)預(yù)警

以2018 年47 周—2020 年25 周醫(yī)院流感流行監(jiān)測(cè)值與流感監(jiān)測(cè)預(yù)警基線模型比較。2018 年第51 周醫(yī)院ILI%(2.94%)超出預(yù)警基線(2.54%)，持續(xù)上升。2019 年第1 周醫(yī)院ILI%水平明顯升高，第3 周達(dá)到峰值(19.02%)，第5 周出現(xiàn)一次下降(9.54%)，隨后ILI%又上升至與第4周基本持平的水平(14.33%)；除第14 周上升至9.73%外，此后ILI%總體呈下降趨勢(shì)，且第22 周醫(yī)院ILI%(2.45%)下降至預(yù)警基線以下，見(jiàn)圖1。2019 年第50 周醫(yī)院ILI%(3.14%)超出預(yù)警基線(2.54%)，2020 年第9 周醫(yī)院ILI%(2.45%)下降至預(yù)警基線以下，見(jiàn)圖1。

圖1 2018年—2020年醫(yī)院流感流行監(jiān)測(cè)值與預(yù)警基線比較

2022 年46 周—2023 年13 周醫(yī)院流感流行監(jiān)測(cè)值與預(yù)警基線的比較。2022 年第49 周醫(yī)院ILI%(4.31%)明顯升高超出預(yù)警基線(2.54%)，第50 周達(dá)到峰值(13.93%)，隨后逐漸下降，經(jīng)過(guò)5 周的時(shí)間，于2023 年第2 周降至預(yù)警基線以下(1.62%)，第8 周又超出預(yù)警基線(3.51%)，并于第10 周達(dá)到峰值(18.45%)，隨后逐漸下降，見(jiàn)圖2。

圖2 2022年46周—2023年13周醫(yī)院流感流行監(jiān)測(cè)值與預(yù)警基線比較

討論

1.醫(yī)院流感預(yù)警與防控三級(jí)組織管理構(gòu)架。在我國(guó)，公立醫(yī)院是保障國(guó)家基本醫(yī)療服務(wù)的主體，肩負(fù)著傳染病防治的重大責(zé)任。隨著我國(guó)流感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的發(fā)展，在新的流感形勢(shì)下，醫(yī)院在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立了院內(nèi)流感預(yù)警與防控的管理制度，包括組織建立醫(yī)院流感領(lǐng)導(dǎo)工作組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，疾病預(yù)防控制處作為主管院內(nèi)流感預(yù)警與防控工作的主管職能處室，組內(nèi)成員涵蓋流感防控工作相關(guān)的各行政科室和各臨床醫(yī)技科室，科室主任及各科室傳染病監(jiān)督員為主要負(fù)責(zé)人，見(jiàn)圖3。主要職責(zé)為落實(shí)各項(xiàng)流感防控政策，通過(guò)臨床醫(yī)技及職能處室多部門聯(lián)動(dòng)合作，合理統(tǒng)籌醫(yī)療資源，維護(hù)醫(yī)療工作的有效進(jìn)行，提高醫(yī)院流感的預(yù)警防控及醫(yī)療救治能力。

圖3 醫(yī)院流感預(yù)警與防控管理組織架構(gòu)

2.醫(yī)院2018 年至2023 年間流感預(yù)警信息分析與發(fā)布

2.1 綜合分析流感預(yù)警信息，早期正確識(shí)別預(yù)警信號(hào)。醫(yī)院疾病預(yù)防控制處密切關(guān)注國(guó)家流感疫情形勢(shì)，以醫(yī)院流感監(jiān)測(cè)預(yù)警基線為依據(jù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)、及時(shí)分析流感預(yù)警數(shù)據(jù)，正確識(shí)別流感預(yù)警信號(hào)(流感樣病例百分比大于2.54%)。

如圖1 所示，2018 年第51 周醫(yī)院開(kāi)始進(jìn)入流感流行季，2019 年第22 周進(jìn)入流感非流行季。2019 年第3 周，醫(yī)院ILI%達(dá)到峰值(19.02%)，國(guó)內(nèi)同期也處于流感流行高峰期。2019 年第5 周，醫(yī)院ILI%出現(xiàn)一次下降(9.54%)，但仍處于流感流行高峰期，該時(shí)段處于春節(jié)假期前夕，北京市人口密度明顯下降可能是造成ILI%一過(guò)性降低的原因。隨后ILI%總體呈下降趨勢(shì)，但第14 周ILI%又達(dá)到本流感流行季的第二個(gè)峰值(9.73%)，主要原因是B(Victoria)系的流行造成流感樣病例增加，第22 周醫(yī)院進(jìn)入流感非流行季。2019 年第50 周醫(yī)院開(kāi)始進(jìn)入流感流行季，2020 年第9 周醫(yī)院正式進(jìn)入流感非流行季。經(jīng)后期與國(guó)家發(fā)布的流感相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比，醫(yī)院2018—2019 年度、2019-2020 年度ILI%變化趨勢(shì)總體與國(guó)家流感趨勢(shì)相近。

2020 年第10 周至2022 年第48 周醫(yī)院ILI%變化在0.05%～2.4%之間，均保持在預(yù)警基線(2.54%)以下，醫(yī)院ILI%變化趨勢(shì)總體與國(guó)家流感疫情趨勢(shì)不一致，分析原因認(rèn)為與2020 年1 月新冠疫情暴發(fā)有關(guān)。新冠全球大流行以來(lái)，由于世界各國(guó)實(shí)施了不同程度的防控措施，對(duì)流感等多種呼吸道傳染病流行特征造成了影響，2020 年—2021 年，全球流感活動(dòng)水平均較往年降低[10]。我國(guó)新冠疫情暴發(fā)后，大眾及患者傳染病防控意識(shí)增強(qiáng)，因新冠與流感主要的傳播途徑都是經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，而正確佩戴防護(hù)用品，保持2 米間距，避免人群聚集等防護(hù)措施的有力執(zhí)行，極大程度的切斷了流感的傳播途徑，限制了流感疫情的發(fā)生發(fā)展，同時(shí)新冠疫情期間，醫(yī)院門急診就診量持續(xù)受到疫情影響，部分患者長(zhǎng)時(shí)間采取非必要不就診，致使流感患者未能全部切實(shí)到醫(yī)院就診，使得醫(yī)院流感活動(dòng)保持在極低水平。

如圖2 所示，2022 年第49 周醫(yī)院ILI%(4.31%)明顯升高超出預(yù)警基線(2.54%)，分析認(rèn)為這并非是正確的流感預(yù)警信號(hào)，不意味著醫(yī)院進(jìn)入流感流行季，醫(yī)院ILI%升高的原因是繼全國(guó)開(kāi)放新冠防疫措施[11]后，大量新冠患者來(lái)醫(yī)院就診。2023 年第8 周醫(yī)院ILI%(3.51%)超出預(yù)警基線(2.54%)，此時(shí)新冠疫情已基本控制，新冠患者就診量保持在極低水平，分析認(rèn)為這是正確的流感預(yù)警信號(hào)，意味著醫(yī)院進(jìn)入流感流行季。

2.2 及時(shí)發(fā)布流感預(yù)警信息，快速啟動(dòng)有效防控應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院疾病預(yù)防控制處積極組織建立院內(nèi)流感預(yù)警與防控工作組微信群，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院ILI%超出預(yù)警基線，開(kāi)始進(jìn)入流感流行季時(shí)，立即匯報(bào)主管院長(zhǎng)，啟動(dòng)《醫(yī)院流行性感冒預(yù)警與防控工作預(yù)案》，同時(shí)通過(guò)醫(yī)院辦公例會(huì)、醫(yī)院醫(yī)療口例會(huì)、醫(yī)院中層干部大會(huì)等醫(yī)院重要會(huì)議，院內(nèi)流感預(yù)警與防控工作組微信群、傳染病防控交流群等醫(yī)院重要流感工作群組，采取線下和新媒體相結(jié)合的傳播途徑和方式，及時(shí)發(fā)布醫(yī)院流感預(yù)警信息，明確當(dāng)年流感流行季醫(yī)院流感防控工作的重點(diǎn)難點(diǎn)以及各行政科室和臨床醫(yī)技科室的主要職責(zé)和工作任務(wù)，通報(bào)全院及流感防控工作組成員，指導(dǎo)各相關(guān)科室依據(jù)《醫(yī)院流行性感冒預(yù)警與防控工作預(yù)案》各司其職、聯(lián)動(dòng)合作，按要求開(kāi)展當(dāng)年流感防控工作。

3.醫(yī)院多部門聯(lián)動(dòng)合作切實(shí)提高流感預(yù)警防控及醫(yī)療救治能力。國(guó)家衛(wèi)健委強(qiáng)調(diào)了流感監(jiān)測(cè)預(yù)警工作對(duì)全面開(kāi)展流感防控，保護(hù)人民群眾身體健康的作用和重要性[12]。2018 年至2023 年間，通過(guò)科學(xué)應(yīng)用醫(yī)院流感預(yù)警體系，切實(shí)保證了醫(yī)院在每年度流感季來(lái)臨之際，提前做好疫情暴發(fā)、患者短時(shí)激增的應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備工作。在主管院長(zhǎng)的指導(dǎo)下，醫(yī)院疾病預(yù)防控制處統(tǒng)領(lǐng)院內(nèi)流感防控工作全局，多次召開(kāi)院內(nèi)流感預(yù)警與防控工作布置會(huì)，及時(shí)傳達(dá)國(guó)家流感防控工作文件及精神，持續(xù)做好醫(yī)院流感數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析及反饋，匯總臨床醫(yī)技科室流感醫(yī)療工作相關(guān)問(wèn)題及需求，協(xié)調(diào)行政、臨床醫(yī)技多部門間的溝通及合作，切實(shí)提高醫(yī)院流感預(yù)警防控及醫(yī)療救治能力。

在疾病預(yù)防方面，組織協(xié)調(diào)臨床重點(diǎn)科室(感染疾病科、呼吸內(nèi)科、兒科、ICU 等)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行流感疫苗接種，切實(shí)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身和患者健康，保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)；醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中積極向患者及家屬(尤其是流感高危人群)進(jìn)行流感相關(guān)健康教育，同時(shí)通過(guò)多種渠道，開(kāi)展面向大眾有關(guān)流感防治知識(shí)的健康宣教，正確指導(dǎo)大眾科學(xué)認(rèn)知及預(yù)防流感，提高大眾流感防控意識(shí)。

在疾病控制方面，嚴(yán)格落實(shí)預(yù)檢分診制度，統(tǒng)籌調(diào)配床位、醫(yī)務(wù)人員等院內(nèi)醫(yī)療資源，明確醫(yī)療救治的協(xié)調(diào)組織工作及重癥患者的轉(zhuǎn)診工作；定期開(kāi)展流感相關(guān)培訓(xùn)工作，切實(shí)提高全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)流感重癥病例早期識(shí)別、診斷及救治能力，減少醫(yī)院流感重癥發(fā)生率、降低病死率；做好流感院內(nèi)感染防控、院內(nèi)感染暴發(fā)的流調(diào)處理等工作；加強(qiáng)流感檢測(cè)能力；及時(shí)做好抗流感藥物及防護(hù)等物資儲(chǔ)備、相關(guān)區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生保障與消毒。

在醫(yī)療安全方面，及時(shí)有效疏導(dǎo)患者，加強(qiáng)重點(diǎn)科室監(jiān)控；積極關(guān)注群眾關(guān)切，及時(shí)反饋并恰當(dāng)處理重點(diǎn)科室流感相關(guān)的患者投訴；加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)輿情監(jiān)測(cè)，引導(dǎo)社會(huì)輿論，及時(shí)澄清不實(shí)傳言，有效保障醫(yī)療安全。

綜上所述，大型公立醫(yī)院門、急診量居高不下，一直都是流感醫(yī)療救治任務(wù)的主力軍，但綜合醫(yī)院大都存在醫(yī)務(wù)人員數(shù)量配備不足、病床數(shù)量不足，重癥病例救治設(shè)備配置欠缺等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，同時(shí)因科學(xué)的醫(yī)院流感監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制的缺失和各相關(guān)科室間協(xié)作機(jī)制的不健全，導(dǎo)致對(duì)流感疫情應(yīng)對(duì)的及時(shí)性和有效性大大減低。因而，一旦進(jìn)入流感季或發(fā)生流感大流行，醫(yī)院的醫(yī)療救治能力和院內(nèi)感染防控都面臨不小的挑戰(zhàn)。大型公立醫(yī)院通過(guò)構(gòu)建并實(shí)施流感監(jiān)測(cè)預(yù)警體系，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)流感疫情及其前兆，而高效的流感預(yù)警體系能間接的減少流感重癥病例和死亡病例的出現(xiàn)以及由此帶來(lái)的財(cái)產(chǎn)損失。大型公立醫(yī)院逐步探索并建立有效的流感監(jiān)測(cè)預(yù)警體系，可以有效提高醫(yī)院流感醫(yī)療救治能力，減少院內(nèi)感染發(fā)生率，為順利完成國(guó)家流感監(jiān)測(cè)工作保駕護(hù)航。