童小東，佘仕金，劉慧英，鄭春蓮，向 尹，王錢(qián)紅

（1.樂(lè)山市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川樂(lè)山 614003；2.樂(lè)山市婦幼保健院檢驗(yàn)科，四川樂(lè)山 614001）

控制限的設(shè)定是繪制室內(nèi)質(zhì)控圖的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，正確的設(shè)置控制限對(duì)室內(nèi)質(zhì)控的運(yùn)行分析及其重要?？刂葡拊O(shè)置過(guò)大，導(dǎo)致沒(méi)有失控現(xiàn)象，控制限設(shè)置過(guò)小，導(dǎo)致大量假失控?cái)?shù)據(jù)出現(xiàn)，正確設(shè)置室內(nèi)質(zhì)控控制限是一大難題。衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 641-2018“臨床檢驗(yàn)定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制”推薦使用西格瑪規(guī)則圖法進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，對(duì)血細(xì)胞分析這種穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品的控制限推薦采用以前的變異系數(shù)（加權(quán)CV）乘以均值來(lái)設(shè)定控制限[1]，使用此法設(shè)置控制限可能因假失控問(wèn)題各實(shí)驗(yàn)室設(shè)定血細(xì)胞分析控制限的方法存在明顯的差異[2]。Westgard多規(guī)則質(zhì)控法的提出為室內(nèi)質(zhì)控指明了方向[3]，本研究基于“Westgard多規(guī)則質(zhì)控法”或稱(chēng)西格瑪規(guī)則圖法[1]，提出了一種新的設(shè)定室內(nèi)質(zhì)控圖控制限的方法，能有效減少上述問(wèn)題并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源：收集樂(lè)山市人民醫(yī)院2021年5～11月質(zhì)控正常和高值兩個(gè)濃度水平在控的質(zhì)控結(jié)果，2021年參加國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心第二次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)室間質(zhì)評(píng)5個(gè)批號(hào)標(biāo)本的數(shù)據(jù)，驗(yàn)證數(shù)據(jù)來(lái)源于2021年11月～2022年9月同儀器的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。

1.1.2 室內(nèi)質(zhì)控：每天開(kāi)機(jī)后檢測(cè)包含正常值和異常值的質(zhì)控品,失控?cái)?shù)據(jù)不納入本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1.2 儀器與試劑 BC-6900型血細(xì)胞分析儀及配套試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品均來(lái)自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司。

1.3 方法

1.3.1 室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)采集：2021年5～11月期間BC-6900質(zhì)控正常和高值兩個(gè)濃度水平在控的質(zhì)控結(jié)果，共3個(gè)批次，根據(jù)WS/T 641-2018要求分別計(jì)算出加權(quán)平均的變異系數(shù)CV1和CV2，WBC，RBC，Hb，MCH，PLT室內(nèi)CV通過(guò)每批次加權(quán)平均累計(jì)取得，HCT，MCV，MCHC通過(guò)移動(dòng)均值法計(jì)算每月加權(quán)平均取得[1,4]。王會(huì)茹等[5]使用兩個(gè)濃度水平下的加權(quán)合成不精密度值CVt，計(jì)算公式為CVt=[(CV12+CV22)/2]1/2,本研究中使用的是兩個(gè)濃度水平中最大的變異系數(shù)，在σ度量值的計(jì)算中，使用兩個(gè)濃度水平中的最大變異系數(shù)進(jìn)行計(jì)算比使用合成變異系數(shù)進(jìn)行計(jì)算更加嚴(yán)格。

1.3.2 偏倚（Bias）的評(píng)估：根據(jù)室間質(zhì)評(píng)5個(gè)標(biāo)本偏差的平均值代替偏倚[4,6-7]，選取2021年參加衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心第二次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)室間質(zhì)評(píng)5個(gè)批號(hào)標(biāo)本的數(shù)據(jù)，計(jì)算公式如下：Bias=|本室測(cè)定值-室間質(zhì)評(píng)靶值|/室間質(zhì)評(píng)靶值×100%，計(jì)算各項(xiàng)目偏倚平均值。

1.3.3 允許總誤差（TEa）：根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 406-2012[8]可得到血細(xì)胞分析中各個(gè)項(xiàng)目的TEa%。

1.3.4 σ值的計(jì)算：根據(jù)WS/T 641-2018中的Westgard西格瑪規(guī)則[1]計(jì)算公式σ=（TEa-|Bias|）/CV，計(jì)算各項(xiàng)目σ水平值。

1.3.5 質(zhì)控規(guī)則的選擇和對(duì)應(yīng)西格瑪區(qū)間控制限的計(jì)算：WS/T 641-2018中“σ≥6表示世界級(jí)、5≤σ＜6表示優(yōu)秀、4≤σ＜5表示好、3≤σ＜4表示邊界、2≤σ＜3表示差、σ＜2表示不可接受[1]”，σ值在對(duì)應(yīng)區(qū)間時(shí)選擇對(duì)應(yīng)的質(zhì)控規(guī)則，取各區(qū)間σ最小值，根據(jù)公式CV=（TEa-|Bias|）/（σ區(qū)間最小值）計(jì)算該項(xiàng)目各區(qū)間不精密度，乘以質(zhì)控圖中心線的值作為控制限（s=x×CV）。

《太原縣志》中記載，明清時(shí)期風(fēng)峪溝內(nèi)水患嚴(yán)重，明洪武、嘉靖年間、清乾隆元年、十七年、三十三年、四十年均爆發(fā)過(guò)大規(guī)模的洪災(zāi)，對(duì)人畜、建筑、交通要道有較大的損害。在清乾隆四十一年完成對(duì)沙堰的修建之后，“工竣，而城北等村可永免山水沖突之患矣”[11]。從現(xiàn)存周家莊古村建筑建造手法及建筑材料可以看出，村中建筑呈現(xiàn)由高向低，由東向西發(fā)展的趨勢(shì)，就是村民為防止水患危害，而采用的布局形式（圖2）。

1.3.6 西格瑪區(qū)間控制限的評(píng)價(jià)：分析2021年11月～2022年9月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，比較西格瑪區(qū)間控制限與傳統(tǒng)的以前變異系數(shù)的控制限設(shè)定方法兩者之間失控?cái)?shù)據(jù)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 兩者方法比較數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS25.0進(jìn)行分析，采χ2檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血細(xì)胞分析室內(nèi)質(zhì)控加權(quán)變異系數(shù)CV%，偏倚、σ值、質(zhì)控規(guī)則及σ區(qū)間控制限的計(jì)算 2021年5～11月的血細(xì)胞分析室內(nèi)質(zhì)控共3個(gè)批次數(shù)，同時(shí)計(jì)算出相應(yīng)時(shí)段2021年下半年參加衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心第二次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)的偏倚數(shù)據(jù)，再通過(guò)Westgard西格瑪規(guī)則中的計(jì)算公式σ=（TEa-|Bias|）/CV得到血細(xì)胞分析所有檢驗(yàn)項(xiàng)目的σ值，血細(xì)胞分析檢驗(yàn)項(xiàng)目σ值均大于6，計(jì)算出該σ度量區(qū)間臨界值σ=6時(shí)的CV作為σ區(qū)間控制限（計(jì)算公式CV=（TEa-|Bias|）/6）作為血細(xì)胞分析室內(nèi)質(zhì)控圖的設(shè)定變異系數(shù)CV詳見(jiàn)表1。

表1 血細(xì)胞分析各項(xiàng)目σ值、質(zhì)控規(guī)則及σ區(qū)間控制限

2.2 采用西格瑪區(qū)間控制限的驗(yàn)證數(shù)據(jù)比較 見(jiàn)表2。分析2021年11月～2022年9月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，室內(nèi)質(zhì)控總數(shù)297次，采用前變異系數(shù)（加權(quán)CV）使用質(zhì)控規(guī)則13s/22s設(shè)置控制限時(shí)，失控次數(shù)24次，操作不當(dāng)導(dǎo)致的隨機(jī)誤差23次，調(diào)整為西格瑪區(qū)間控制限使用質(zhì)控規(guī)則13s后失控總數(shù)僅為5次，兩者真實(shí)的失控?cái)?shù)為1次系統(tǒng)誤差。兩組數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.75，P＜0.01）。

表2 以前變異系數(shù)（加權(quán)CV）與西格瑪區(qū)間控制限的失控?cái)?shù)據(jù)比較

2.3 血細(xì)胞分析室內(nèi)質(zhì)控控制限設(shè)定建議 6σ管理分為“σ≥6，5≤σ＜6，4≤σ＜5，3≤σ＜4，2≤σ＜3”幾個(gè)等級(jí)，σ值在對(duì)應(yīng)區(qū)間時(shí)選擇對(duì)應(yīng)的質(zhì)控規(guī)則。筆者建議設(shè)定室內(nèi)質(zhì)控控制限時(shí)取各區(qū)間σ最小值，計(jì)算該項(xiàng)目的不精密度CV=（TEa-|Bias|）/（σ區(qū)間最小值）作為該區(qū)間的室內(nèi)質(zhì)控圖的設(shè)定變異系數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)差(s)=均值（x）×CV，血細(xì)胞分析室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)用建議見(jiàn)表3。

表3 血細(xì)胞分析室內(nèi)質(zhì)控控制限設(shè)定建議

3 討論

“Westgard多規(guī)則質(zhì)控法”或稱(chēng)西格瑪規(guī)則圖法是首選的室內(nèi)質(zhì)控方法[1,9]，通過(guò)判斷檢驗(yàn)項(xiàng)目的分析質(zhì)量水平，選擇特征性的質(zhì)控規(guī)則，對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力的持續(xù)改進(jìn)具有重要的指導(dǎo)價(jià)值[10-12]，已廣泛運(yùn)用于血細(xì)胞分析、血?dú)夥治觥⒛獧z測(cè)、生化項(xiàng)目、內(nèi)分泌分析物等各項(xiàng)檢測(cè)[5-6,13-16]。血細(xì)胞分析控制限的設(shè)置是采用以前的變異系數(shù)（加權(quán)CV）的方法，此方法會(huì)使得血細(xì)胞分析控制限設(shè)定較小，容易導(dǎo)致假失控，尤其是室內(nèi)質(zhì)量控制結(jié)果較好σ>6的實(shí)驗(yàn)室，從而導(dǎo)致各實(shí)驗(yàn)室控制限方法設(shè)置不一，Westgard多規(guī)則質(zhì)控法是基于風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制設(shè)計(jì)，其6σ度量值將實(shí)驗(yàn)中可能存在的缺陷分區(qū)間量化，質(zhì)控規(guī)則根據(jù)西格瑪度量區(qū)進(jìn)行選擇[12，17-18]。這種將檢測(cè)錯(cuò)誤區(qū)間量化的質(zhì)控規(guī)則的選擇方式用于符合正態(tài)分布的質(zhì)控圖是產(chǎn)生假失控?cái)?shù)據(jù)的來(lái)源，尤其是室內(nèi)變異系數(shù)控制很好的項(xiàng)目和不合理的質(zhì)控規(guī)則搭配時(shí)會(huì)出現(xiàn)更多的假失控?cái)?shù)據(jù)，所以實(shí)驗(yàn)室在運(yùn)行正確的室內(nèi)質(zhì)控時(shí)必須選擇正確的質(zhì)控規(guī)則和與之匹配的控制限設(shè)置。

文中提出的“西格瑪區(qū)間控制限”能夠解決前文中提出的幾個(gè)問(wèn)題：①質(zhì)控規(guī)則和控制限均由相同的σ度量值區(qū)間得到而相互匹配，保證了質(zhì)控規(guī)則控制區(qū)間的合理性，為實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控控制限的設(shè)定提供了依據(jù)；②更符合臨床實(shí)際需求，減少了假失控?cái)?shù)據(jù)的產(chǎn)生,尤其是對(duì)于室內(nèi)質(zhì)量控制結(jié)果較好（σ>6）的項(xiàng)目，可減少不必要的浪費(fèi)。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)結(jié)合臨檢中心室間質(zhì)評(píng)結(jié)果定期對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行σ度量值的計(jì)算（建議半年一次）及時(shí)評(píng)估更新室內(nèi)質(zhì)控設(shè)定CV，每月實(shí)際測(cè)定CV＜設(shè)定CV時(shí)，說(shuō)明儀器的精密度在該質(zhì)控規(guī)則的控制范圍內(nèi)，可選擇對(duì)應(yīng)區(qū)間的質(zhì)控規(guī)則，當(dāng)每月室內(nèi)質(zhì)控CV＞設(shè)定CV時(shí)需重新評(píng)估室內(nèi)質(zhì)控控制限的設(shè)定是否合理并及時(shí)分析整改。

使用西格瑪規(guī)則圖法除了為不同的檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇特征性的質(zhì)控規(guī)則，同時(shí)也為西格瑪區(qū)間控制限的設(shè)置提供了依據(jù)，讓室內(nèi)質(zhì)控的管理更加科學(xué)和高效，保證了實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)質(zhì)量。