榮 鹿，周 敏，于魯欣，呂 娟，萬(wàn) 靜（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，烏魯木齊 830002）

近年來(lái)，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率和死亡率分別位列腫瘤第1位和第4位，由此引起的負(fù)擔(dān)日益加重。我國(guó)女性乳腺腺體偏小、致密型腺體多見(jiàn)，超聲造影技術(shù)成為乳腺疾病首選的影像學(xué)檢查方法[1-2]。新生血管的生成可加快腫瘤的生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移，促進(jìn)腫瘤惡性進(jìn)展，超聲造影技術(shù)對(duì)血流具有高敏感性，可顯示微小血管灌注狀態(tài)，為腫瘤的診斷提供可靠依據(jù)[3]。近年來(lái)多有超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清標(biāo)志物用于評(píng)估腫瘤治療效果及腫瘤診斷可提高診斷效能的報(bào)道[4]。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23（fibroblast growth factor-23，F(xiàn)GF23）參與腫瘤血管形成，在惡性腫瘤中分泌可引起骨軟化癥或致癌性低磷性骨軟化癥，研究顯示，在乳腺癌轉(zhuǎn)移灶中FGF23表達(dá)水平升高[5]。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體1（fibroblast growth factor receptor 1，F(xiàn)GFR1）可參與調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞增殖、血管生成等，在乳腺癌等多種腫瘤中高表達(dá)，成為腫瘤的治療靶點(diǎn)[6]。研究顯示，在三陰乳腺癌中，F(xiàn)GFR1高表達(dá)，且與TNM分期、淋巴轉(zhuǎn)移、微血管密度水平相關(guān)[7]。但目前關(guān)于超聲造影參數(shù)聯(lián)合FGF23，F(xiàn)GFR1診斷乳腺癌的研究較少，因此本研究探討超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清FGF23，F(xiàn)GFR1檢測(cè)對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值，旨在為乳腺癌的診治提供理論參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020年8月～2022年6月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院就診的87例乳腺癌患者作為觀察對(duì)象（惡性組），均為女性，年齡36～72（53.20±12.50）歲，病理類(lèi)型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌54例，乳頭狀癌15例，浸潤(rùn)性小葉癌12例，髓樣癌4例，乳腺肉瘤2例。選取同期90例乳腺良性病變患者作為良性組，均為女性，年齡32～74（52.8±12.72）歲，病理類(lèi)型：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤17例，乳腺纖維瘤32例，乳腺腺病19例，乳腺增生8例，良性分葉狀瘤9例，乳腺囊腫5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①惡性組符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)病理學(xué)診斷證實(shí)；②單側(cè)病灶，均行超聲造影檢查，無(wú)手術(shù)、放化療等治療史；③良性組經(jīng)病理學(xué)診斷證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他類(lèi)型惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)者；②并發(fā)其他乳腺?gòu)浡圆∽冋撸虎坌母文I功能不全者；④臨床資料不全者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批號(hào)2020-0722。

1.2 儀器與試劑 LOGIQ E9超聲診斷儀（美國(guó)GE公司），法國(guó)聲科聲藍(lán)E超診斷儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司），人FGF23（貨號(hào)：EH3058）和人FGFR1（貨號(hào)：EH0715）ELISA試劑盒武漢菲恩生物科技有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 超聲造影檢查：采用LOGIQ E9超聲診斷儀和法國(guó)聲科聲藍(lán)E超診斷儀，探頭頻率3～9MHz，機(jī)械指數(shù)為0.06～0.08，造影劑為注射用六氟化硫凍干粉?；颊卟扇⊙雠P位，充分暴露雙乳及腋下，先常規(guī)超聲檢查患者的腫瘤位置、大小、形態(tài)、回聲、腫瘤數(shù)目及血流情況，選取病灶最佳切面切入造影狀態(tài)，用5ml生理鹽水稀釋六氟化硫粉末，經(jīng)肘靜脈推注造影劑2.4ml，隨后注入生理鹽水5.0ml沖管，觀察病灶造影聲像圖情況并記錄，動(dòng)態(tài)圖像存儲(chǔ)時(shí)間為2min。使用Philips QLab定量分析軟件對(duì)圖像進(jìn)行分析，選取乳腺癌病灶及正常區(qū)域作為感興趣區(qū)，獲取時(shí)間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC），記錄達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）、曲線下面積（area under curve，AUC）等。

1.3.2 酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清中FGF23和FGFR1水平：采集患者入院后治療前清晨空腹靜脈血5ml，離心機(jī)以3 000r/min，離心半徑為10cm，離心20min后采集血清，-80℃冰箱保存待檢。采用ELISA方法檢測(cè)血清FGF23和FGFR1水平，具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；Pearson法分析乳腺癌患者血清FGF23和FGFR1水平與超聲造影參數(shù)的相關(guān)性；ROC曲線分析超聲造影參數(shù)、血清FGF23和FGFR1對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值，ROC曲線下面積比較采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者超聲造影參數(shù)比較 見(jiàn)表1。惡性組的超聲造影PI（15.36±3.41dB vs 12.54±2.83dB）和AUC（382.69±90.51dB/s vs 262.95±75.34dB/s）高于良性組，TTP低于良性組（18.46±4.31s vs 24.23±5.25s），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.934,9.579,7.977,均P=0.000）。

表1 超聲造影參數(shù)、血清FGF23和FGFR1對(duì)乳腺癌的診斷效能分析

2.2 兩組患者血清FGF23和FGFR1水平比較 惡性組患者血清FGF23（t=119.28±26.41pg/ml vs 86.41±20.35pg/ml）和FGFR1（11.36±3.42ng/ml vs 7.24±2.26ng/ml）水平高于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.294,9.486,均P=0.000）。

2.3 乳腺癌患者血清FGF23和FGFR1水平與超聲造影參數(shù)的相關(guān)性 相關(guān)性分析顯示，乳腺癌患者血清FGF23，F(xiàn)GFR1水平與PI，AUC呈正相關(guān)（r=0.493,0.561; 0.603,0.491,均P=0.000），與TTP呈負(fù)相關(guān)（r=-0.572,-0.545,均P=0.000）。

2.4 超聲造影參數(shù)、血清FGF23和FGFR1對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值 見(jiàn)表1，圖1。超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清FGF23，F(xiàn)GFR1診斷乳腺癌的ROC曲線下面積為0.971，聯(lián)合診斷效能明顯高于單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.478，5.558，4.839，4.780，4.943，均P＜0.05）。

圖1 超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清FGF23，F(xiàn)GFR1對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值

3 討論

乳腺癌的發(fā)病率在女性惡性腫瘤中占23%，是女性癌癥病死第二大原因，該病發(fā)生較為隱匿，多數(shù)患者確診時(shí)已至中晚期，患者預(yù)后較差，死亡率較高，因此有效診斷乳腺癌，并給予及時(shí)治療，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義[9-10]。

報(bào)道顯示，新血管生成發(fā)生在腫瘤內(nèi)形態(tài)學(xué)改變前，尤其是惡性腫瘤，細(xì)胞生長(zhǎng)速度較快，對(duì)氧氣、糖類(lèi)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求增多，生成大量血管以滿足自身的需求，新血管生成與腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，因此監(jiān)測(cè)血管生成情況有助于腫瘤的早期診斷[11]。超聲造影技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，可用于腫瘤的早期篩查。超聲造影可動(dòng)態(tài)觀察病變血流灌注情況，清晰地反映乳腺腫瘤組織新生畸形血管的數(shù)量、直徑及腫瘤深度等，尤其對(duì)低流速、微小血管具有較高敏感性，可為鑒別腫瘤的性質(zhì)、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供依據(jù)[12]。超聲造影TIC中PI可反映血管阻力與微血管密度，AUC可反映病灶組織血流灌注及通透，惡性腫瘤血管密度更高，且血管通透性高，血管壁較薄，超聲造影顯示PI越高，TTP越短[13]。本研究結(jié)果顯示，惡性組的超聲造影PI和AUC較良性組高，TTP較良性組低，提示乳腺癌組織中血流灌注更多，與報(bào)道結(jié)果類(lèi)似[13]，與腫瘤特性相符。本研究還顯示超聲造影參數(shù)PI，TTP和AUC截?cái)嘀禐?3.09 dB，21.14s和338.99 dB/s時(shí)，診斷乳腺癌的曲線下面積分別為0.685，0.766，0.806，敏感度與特異度均不高，表明超聲造影技術(shù)在診斷上仍存在一定的局限性。

報(bào)道顯示，超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清標(biāo)志物可提高對(duì)腫瘤的診斷效能[14]。FGF23是成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子家族成員，在乳腺、胃、肝或肌肉等組織中均可觀察到其表達(dá)。FGF23通過(guò)腎臟和維生素D的反饋回路在磷酸鹽穩(wěn)態(tài)中起著至關(guān)重要的作用，在多發(fā)性骨髓瘤與前列腺癌中表達(dá)水平升高，在乳腺癌中，F(xiàn)GF23水平升高可引起骨軟化癥[15-16]。研究表明，在胃癌組織中FGF23高表達(dá)，且與Ki-67增殖指數(shù)具有正相關(guān)性，體外實(shí)驗(yàn)研究顯示，F(xiàn)GF23可促進(jìn)胃癌細(xì)胞增殖與侵襲[17]。QUINTELA-FANDINO等[18]通過(guò)觀察乳腺癌患者血漿FGF23變化水平來(lái)評(píng)估腫瘤藥物治療效果安全性，本研究結(jié)果顯示，乳腺癌惡性組患者血清FGF23高表達(dá)，且與造影參數(shù)PI，TTP和AUC顯著相關(guān)，提示造影參數(shù)的變化可能預(yù)示著血清FGF23水平的變化，分析其可能的原因，F(xiàn)GF23表達(dá)高的腫瘤中血管增長(zhǎng)快速，造影參數(shù)可客觀地反映腫瘤惡性程度。ROC曲線分析顯示，F(xiàn)GF23可作為診斷乳腺癌的血清指標(biāo)之一，但單獨(dú)應(yīng)用的敏感度、特異度和曲線下面積均較低，臨床應(yīng)用需聯(lián)合超聲造影參數(shù)或其他血清指標(biāo)，以提高診斷效能。

FGFR1屬于酪氨酸激酶受體家族成員，通過(guò)誘導(dǎo)促有絲分裂調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞增殖、分化、遷移、上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化和血管生成，研究表明，F(xiàn)GFR1在乳腺癌、頭頸部鱗狀細(xì)胞癌、胃癌等多種腫瘤中表達(dá)升高，抑制FGFR1表達(dá)可顯著抑制腫瘤細(xì)胞周期及細(xì)胞增殖[19-20]。研究發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)外周血中FGFR1水平可用于腫瘤診斷、臨床療效評(píng)定及患者預(yù)后評(píng)估[21-22]。FGFR1的致癌作用通常是基因組異常的結(jié)果，如基因擴(kuò)增、激活突變、基因融合，或通過(guò)失調(diào)的自分泌/旁分泌信號(hào)傳導(dǎo)，涉及FGF配體[23]。在雌激素受體陽(yáng)性乳腺癌中，F(xiàn)GFR1過(guò)表達(dá)與抗雌激素治療耐藥有關(guān)[24]。本研究結(jié)果顯示，惡性組患者血清FGFR1水平較良性組高，且與造影參數(shù)有一定聯(lián)系，提示超聲造影檢查和血清FGFR1水平檢測(cè)共同進(jìn)行，可能更有利于鑒別乳腺良惡性病變。通過(guò)繪制ROC曲線并分析，發(fā)現(xiàn)FGFR1單獨(dú)診斷乳腺癌的效能較低，而超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清FGF23，F(xiàn)GFR1水平診斷乳腺癌的AUC為0.971，高于超聲造影參數(shù)、FGF23和FGFR1單獨(dú)檢測(cè)，具有較高的診斷效能，提示超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清FGF23，F(xiàn)GFR1可提高乳腺癌的診斷效能，有一定臨床應(yīng)用價(jià)值，臨床可考慮在超聲造影的基礎(chǔ)上進(jìn)行血清因子FGF23，F(xiàn)GFR1檢測(cè)，聯(lián)合診斷乳腺癌，提高準(zhǔn)確率。

綜上所述，超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清FGF23，F(xiàn)GFR1對(duì)乳腺癌具有較高診斷價(jià)值，可為乳腺癌的臨床診治提供參考。但本研究納入的樣本量有限，超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清FGF23，F(xiàn)GFR1對(duì)乳腺癌診斷價(jià)值的準(zhǔn)確性有待驗(yàn)證，仍需將來(lái)納入更多的樣本量，以獲得更科學(xué)的結(jié)論。