車(chē)毅

（威海口腔醫(yī)院外科，山東威海 264200）

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤, 好發(fā)于50 歲以上人群。 近年來(lái),受飲食結(jié)構(gòu)改變、工作壓力增大及幽門(mén)螺桿菌感染等因素影響,該病呈現(xiàn)出年輕化傾向。腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)是目前臨床治療胃癌的常用方式,相較于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)具有微創(chuàng)、小創(chuàng)口、手術(shù)痛苦少、恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)[1],但術(shù)后仍有一定概率出現(xiàn)并發(fā)癥。低蛋白血癥是腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,其是指術(shù)后患者血液中蛋白質(zhì)濃度降低的情況,可導(dǎo)致免疫功能下降,增加感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間[2]。 因此,明確腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后低蛋白血癥的相關(guān)因素具有重要意義,利于幫助醫(yī)護(hù)人員更有效地預(yù)防和治療低蛋白血癥,減少不良后果的發(fā)生,從而加速術(shù)后患者康復(fù)?；诖?本研究選取2020 年1 月—2022年12 月于威?？谇会t(yī)院外科行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的116 例患者為對(duì)象,分析腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥的相關(guān)影響因素。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于威?？谇会t(yī)院行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的116 例患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)胃癌臨床診療指南（2021 版）》[3]中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)病理學(xué)檢查確診為胃癌； 完成腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胃部手術(shù)史；合并其他惡性腫瘤；術(shù)中更改手術(shù)方式；存在精神障礙。

1.2 方法

1.2.1 資料調(diào)查

自制一般情況調(diào)查表,詳細(xì)調(diào)查并記錄患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、腫瘤最大直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、是否合并糖尿病、是否合并心血管疾病、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前血清白蛋白水平、術(shù)前CEA 水平、術(shù)前CA199 水平、是否存在肝功能異常、是否存在腎功能異常。

1.2.2 低蛋白血癥評(píng)估及分組

低蛋白血癥評(píng)估方法：術(shù)后第1~3 天,檢測(cè)患者的血清白蛋白水平,若<35 g/L 則判定為低蛋白血癥。分組方法：將發(fā)生低蛋白血癥的患者納入低蛋白血癥組,未發(fā)生低蛋白血癥的患者納入非低蛋白血癥組。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料用（±s）表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示,采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistics 回歸分析腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生低蛋白血癥患者各項(xiàng)資料比較

116 例腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者中,37 例發(fā)生低蛋白血癥,低蛋白血癥發(fā)生率為31.90%。低蛋白血癥組腫瘤最大徑>5 cm、手術(shù)時(shí)間>5 h、術(shù)前血紅蛋白水平<120 g/L、術(shù)前血清白蛋白水平<35 g/L 占比高于非低蛋白血癥組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生低蛋白血癥的胃癌患者資料比較

2.2 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后低蛋白血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

將腫瘤最大徑>5 cm（1=“是”,0=“否”）、手術(shù)時(shí)間>5 h（1=“是”,0=“否”）、術(shù)前血紅蛋白水平<120 g/L（1=“是”,0=“否”）、術(shù)前血清白蛋白水平<35 g/L（1=“是”,0=“否”）作為協(xié)變量,將腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥作為因變量（1=發(fā)生,0=未發(fā)生）,經(jīng)Logistic 回歸分析顯示,腫瘤最大徑>5 cm、手術(shù)時(shí)間>5 h、術(shù)前血紅蛋白水平<120 g/L、術(shù)前血清白蛋白水平<35 g/L 是腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素（OR>1,P<0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素

3 討 論

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)能通過(guò)高清晰度的顯微攝像系統(tǒng)觀察手術(shù)區(qū)域,創(chuàng)傷較小,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短,患者術(shù)后疼痛輕微、康復(fù)迅速[5]。但由于手術(shù)切除胃部會(huì)使消化系統(tǒng)受到嚴(yán)重影響,患者可因食欲減退致攝入營(yíng)養(yǎng)不足,故腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

低蛋白血癥是一種常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良癥狀,其發(fā)生率在胃癌根治術(shù)后尤為高[6]。本研究結(jié)果顯示,低蛋白血癥的發(fā)生率為31.90%（37/116）。 可見(jiàn),腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,應(yīng)積極探索相關(guān)影響因素以便進(jìn)行預(yù)防。 本研究結(jié)果顯示,腫瘤最大徑>5 cm、手術(shù)時(shí)間>5 h、術(shù)前血紅蛋白水平<120 g/L、 術(shù)前血清白蛋白水平<35 g/L 是腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。分析原因,大腫瘤的介質(zhì)排列比較緊密、血管分布相對(duì)稀疏,在局部腫瘤切除后的康復(fù)階段,患者通常需要更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；同時(shí),異質(zhì)質(zhì)塊的形成也會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞的正常生理狀態(tài)被大范圍區(qū)域絞殺,從而導(dǎo)致大量組織崩潰、壞死,而這些細(xì)胞所釋放的分解代謝產(chǎn)物也有可能給機(jī)體帶來(lái)變量和不適反應(yīng)[7]。另外,大腫瘤所存在的相對(duì)營(yíng)養(yǎng)匱乏環(huán)境還使得術(shù)后攝入營(yíng)養(yǎng)素更加困難, 更多需要靠患者自身消化系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)才能完成。 而此時(shí),患者難免休息時(shí)間不夠,食量不足,容易出現(xiàn)白蛋白水平低、血漿中脂質(zhì)組成異常,引起機(jī)體吸收、利用蛋白質(zhì)受阻,造成較高的低蛋白血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)一般時(shí)間較長(zhǎng),機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài),可造成白蛋白合成減少、分解增加,從而增加低蛋白血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。當(dāng)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),術(shù)后體內(nèi)的促炎因子水平如腫瘤壞死因子-α、 白細(xì)胞介素-1 等的水平會(huì)明顯增高, 進(jìn)而導(dǎo)致微血管通透性加大,白蛋白滲漏至組織間隙。因此,為降低患者的應(yīng)激反應(yīng)并減輕術(shù)后炎癥反應(yīng),縮短手術(shù)時(shí)間對(duì)避免低蛋白血癥的發(fā)生具有積極的臨床意義。血紅蛋白是攜帶氧氣到身體各個(gè)組織和器官的重要蛋白質(zhì),如果血紅蛋白減少,說(shuō)明患者的貧血程度較重,會(huì)引起機(jī)體免疫功能的下降。免疫系統(tǒng)對(duì)于保持正常的組織修復(fù)和康復(fù)至關(guān)重要, 而低血紅蛋白可能會(huì)影響免疫功能,從而延緩傷口愈合和恢復(fù)。在胃腸道手術(shù)中,特別是胃癌根治術(shù)中, 可能會(huì)切除一部分胃或相關(guān)組織,導(dǎo)致胃酸分泌減少,消化酶活性受影響,從而影響對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收,術(shù)后恢復(fù)期間,身體需要更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)進(jìn)行組織修復(fù)和康復(fù)。如果患者術(shù)前已經(jīng)存在血紅蛋白減少,說(shuō)明其代謝率可能較低,術(shù)后需要更多的能量和蛋白質(zhì)來(lái)滿足恢復(fù)需求。術(shù)前白蛋白水平體現(xiàn)了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及代謝能力,營(yíng)養(yǎng)不良者在應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)增加蛋白的分解以保證機(jī)體能量的平衡[9]。 白蛋白的減少可能導(dǎo)致組織轉(zhuǎn)移及術(shù)后切口愈合受阻,從而增加了術(shù)后細(xì)胞代謝障礙的風(fēng)險(xiǎn)；此外,白蛋白缺乏也會(huì)影響細(xì)胞因子的產(chǎn)生和分泌,進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體認(rèn)知、免疫等功能受損,控制感染的能力下降,增加并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。故術(shù)前蛋白水平較低者,術(shù)后更易出現(xiàn)低蛋白血癥。 因此,為預(yù)防胃癌根治術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生,提高手術(shù)成功率,術(shù)前應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)低白蛋白的情況, 進(jìn)行必要的調(diào)劑和營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后合理的營(yíng)養(yǎng)攝入,包括高纖維、低脂肪、富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的飲食,結(jié)合適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)補(bǔ)充,可在保證手術(shù)切口愈合及滿足患者日常需求的基礎(chǔ)上,有效預(yù)防低蛋白血癥的發(fā)生。

綜上所述,腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)較高,其危險(xiǎn)因素包括腫瘤最大徑>5 cm、手術(shù)時(shí)間>5 h、術(shù)前血紅蛋白水平<120 g/L、術(shù)前血清白蛋白水平<35 g/L。