劉夢(mèng)雪，潘早波，葉靜

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童神經(jīng)康復(fù)科，四川成都 610066）

慢性抽動(dòng)障礙（TD）是好發(fā)于兒童時(shí)期的一種精神疾病,患兒可出現(xiàn)不自主、反復(fù)、快速或無節(jié)律性的肌肉抽動(dòng)及發(fā)聲抽動(dòng),癥狀難以自主控制,易反復(fù)出現(xiàn),且會(huì)在焦慮或興奮狀態(tài)下加重,使患兒自尊心受挫,影響其日常生活及學(xué)習(xí)[1-2]。 同時(shí),該類患兒可伴有強(qiáng)迫障礙、注意力障礙等,不僅阻礙其自身健康成長,對(duì)患兒家屬的生活質(zhì)量也會(huì)造成不良影響。目前,臨床治療慢性TD 的方法較多, 常規(guī)治療以心理疏導(dǎo)、藥物治療等為主,能在一定程度上控制患兒抽動(dòng)癥狀,減輕疾病對(duì)其生活的影響[3]。但小兒群體的代謝功能欠佳,長期服用西藥易出現(xiàn)多種不良反應(yīng),影響治療±從性,導(dǎo)致整體療效欠佳。 中醫(yī)將慢性TD 歸屬于“慢驚風(fēng)”“抽搐”等范疇,認(rèn)為其與肝臟關(guān)系密切,可涉及其他四臟,應(yīng)以平肝熄風(fēng)為治療原則,并±據(jù)病情特點(diǎn)針對(duì)性調(diào)整治療方案。針刺治療為中醫(yī)經(jīng)典的外治之法, 其在國內(nèi)的應(yīng)用已有數(shù)千年的歷史。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下使用針灸針刺入特定穴位,能調(diào)整臟腑陰陽、疏經(jīng)通絡(luò)、活血行氣,達(dá)到治病目的[4-5]。 為此,本研究就近年來針刺在慢性TD 患兒治療中的應(yīng)用價(jià)值開展綜述。

1 慢性抽動(dòng)障礙發(fā)病機(jī)制

慢性TD 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜, 臨床認(rèn)為可涉及遺傳、免疫、神經(jīng)生化、心理及環(huán)境等多種因素,可能為單一因素誘發(fā),更多則為多種因素相互作用所致[6-7]。

1.1 遺傳因素

臨床認(rèn)為慢性TD 存在明顯的家族遺傳性,可能與染色體7 q、8 q、9 q、13 q、16 q 等有關(guān),且受遺傳因素影響的患兒在治療方面難度更大,治療周期更長,但關(guān)于其特定基因及遺傳方式尚不明確,遺傳機(jī)制仍有待研究。

1.2 免疫因素

慢性TD 的發(fā)生可能與感染后出現(xiàn)的自身免疫損傷有關(guān),機(jī)體被巨細(xì)胞病毒、鏈球菌或肺炎支原體等感染后,容易出現(xiàn)免疫異常反應(yīng),若該過程中機(jī)體免疫功能紊亂,則可引起神經(jīng)遞質(zhì)代謝失調(diào),從而增加TD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

1.3 神經(jīng)生化因素

神經(jīng)遞質(zhì)在TD 發(fā)生中存在重要作用,包括多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）等多種單胺類神經(jīng)遞質(zhì),該類神經(jīng)遞質(zhì)一旦發(fā)生紊亂,可引起中樞神經(jīng)病理性改變,從而誘發(fā)抽動(dòng)癥狀。

1.4 心理、環(huán)境因素

家庭環(huán)境與患兒發(fā)病存在密切關(guān)系,若家庭長期處于不和諧狀態(tài),如長期爭吵、偏激或虐待等,均會(huì)增加兒童的心理壓力,使機(jī)體過度緊張或激動(dòng),導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)障礙,誘發(fā)TD。

1.5 微量元素

微量元素是人體生長發(fā)育的必需物質(zhì),微量元素水平異常,會(huì)干擾腦部核酸及蛋白質(zhì)的合成,從而影響神經(jīng)遞質(zhì)代謝, 阻礙神經(jīng)信號(hào)傳遞, 最終增加TD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。卞秋翔等[9]的研究指出,大腦基底神經(jīng)節(jié)及邊緣系統(tǒng)皮質(zhì)DA 功能紊亂為TD 的主要病因, 處于發(fā)育階段的兒童若缺乏維生素,則會(huì)影響大腦基底神經(jīng)節(jié)及邊緣系統(tǒng)皮質(zhì)DA 的正常發(fā)育,引起神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂,增加TD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。李蔚沁等[10]的研究指出,TD 的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能涉及遺傳、免疫、環(huán)境等多個(gè)方面,溶血性鏈球菌感染后機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)也會(huì)影響腦部神經(jīng)遞質(zhì)代謝,促使DA 過度釋放,且腸道病毒、肺炎支原體感染也可引起該類異常變化。

1.6 中醫(yī)病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為TD 與肝臟存在密切關(guān)系,小兒肝常有余、脾常不足,臟腑嬌嫩,易被外邪侵襲,飲食失調(diào),傷及脾胃,使脾失運(yùn)化,聚濕而化痰,痰郁而化熱化風(fēng),風(fēng)痰合邪,上犯清竅,則發(fā)為本病,故肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、脾虛痰聚為TD 的主要病機(jī)。 常琳琳等[11]的研究指出,TD屬中醫(yī)“抽搐”“驚風(fēng)”等范疇,肝陽亢逆化風(fēng)、陽熱內(nèi)擾心神為其主要病機(jī),肝陽亢逆化風(fēng),筋脈攣急則肢搐頭搖,陽熱內(nèi)擾于心,致神魂不安；小兒肝常有余,真陰不足,水不涵木,浮陽失潛,久之致陰不斂陽,肝陽亢逆無制,引動(dòng)肝風(fēng),風(fēng)動(dòng)筋攣,則抽動(dòng)癥狀叢生。，葉等[12]的研究認(rèn)為,TD 病位在肝,可累及腎、心、肺、脾諸臟,肝風(fēng)及痰火為其主要病理因素,肝旺痰擾為其基本病機(jī),證候多表現(xiàn)于痰、風(fēng)、火等方面。 綜上所述,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為TD 的主要內(nèi)因,外感邪氣等為外因,內(nèi)外之因相互作用,引起機(jī)體陰陽失衡,且發(fā)病過程中存在風(fēng)、痰、火、瘀等多種病理因素,虛實(shí)夾雜,致病情遷延難愈。

2 針刺治療的發(fā)展

針刺治療最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“藏寒生滿病,其治宜灸”,其內(nèi)詳細(xì)描述九針的形制,并大量記述針灸的理論及技術(shù), 幾千年來一直在中國流行,并向全世界傳播。 隨著古代醫(yī)學(xué)系的不斷研究與完善,針刺治療已形成特色的理論及體系,并在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中逐漸積累豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。 在1973 年馬王堆三號(hào)墓內(nèi)出土大量的醫(yī)學(xué)書籍,其中《足臂十一脈灸經(jīng)》及《陰陽十一脈灸經(jīng)》均論述十一條脈的循行分布、病候表現(xiàn)、灸法治療等,形成完整的經(jīng)絡(luò)體系。同時(shí),《靈樞經(jīng)》內(nèi)對(duì)針灸理論的記載更為豐富,為針灸學(xué)術(shù)的第一次總結(jié),故其又被稱為《針經(jīng)》。 明代是針灸學(xué)術(shù)發(fā)展的鼎盛時(shí)期,期間名醫(yī)輩出,針灸理論的研究更為深入化,并出現(xiàn)大量的針灸專著,如《針灸聚英》《針灸大全》《針灸四書》等,特別是楊繼洲所著的《針灸達(dá)成》,匯集明代之前的針灸著作,充分總結(jié)了臨床經(jīng)驗(yàn),為后世針灸學(xué)的重要參考。

目前,針刺治療±然為中醫(yī)治療各類疾病的重要外治之法,其操作便捷、見效快,在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,±據(jù)患者病情特點(diǎn)選取特定的穴位,之后使用金屬制成的針刺入穴位之中,并輔以針刺手法,可調(diào)節(jié)臟腑陰陽、活血行氣、舒經(jīng)通絡(luò),達(dá)到防病治病目的。 相較于西藥治療,針刺治療具有見效快、安全、簡便等特點(diǎn),經(jīng)過系統(tǒng)的針灸治療,可改善內(nèi)、外、兒、婦、骨傷等多科疾病。 陳敏等[13]的研究指出,針灸為傳統(tǒng)中醫(yī)療法,通過刺激人體穴位可激發(fā)生理調(diào)節(jié)功能,使體內(nèi)陰陽平衡,從而達(dá)到治病目的；故針對(duì)氣虛型帕金森便秘患者的病情特點(diǎn),選取天樞、豐隆、太沖、上巨虛、氣海等穴位進(jìn)行針刺,可起到扶養(yǎng)正氣、理脾和胃、調(diào)腸通便功效,有助于調(diào)節(jié)腸道功能、促進(jìn)腸蠕動(dòng),改善便秘癥狀。孫玲玉等[14]的研究指出,針灸作為中醫(yī)外治之法,具有效驗(yàn)、便捷、安全等特點(diǎn),逐漸被患者認(rèn)可及接受,且療效顯著；針對(duì)本研究中失眠患者開展“透針安神”針法可調(diào)和陰陽,實(shí)現(xiàn)陰平陽秘、精神乃治,從而改善其失眠癥狀。 上述研究均指出針刺在臨床各類疾病治療中的重要作用, 操作簡單、安全性高,療效顯著。

3 針刺治療在慢性抽動(dòng)障礙中的應(yīng)用

針刺治療的適應(yīng)證廣,±據(jù)具體病情特點(diǎn)、病因病機(jī)選取針對(duì)性的腧穴刺激,即可達(dá)到理想療效。

3.1 肝陽上亢型

王鑫等[15]的研究認(rèn)為,按TD 臨床癥狀,在中醫(yī)內(nèi)可歸屬于“肝風(fēng)”“筋惕”“慢驚風(fēng)”等范疇,其核心在于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；肝喜調(diào)達(dá),主疏泄,一旦情志受損,肝失疏泄,則致氣郁,可見抑郁、情緒低落,久之則氣滯血瘀或化火而動(dòng)陽；肝陽化火則易化熱生風(fēng),可見面部、肢體等肌肉收縮,或急躁易怒,或口中穢語,且氣滯血瘀日久,肢體筋脈濡養(yǎng)失常,也可引起抽動(dòng)癥狀；故臨床需遵循從肝論治的原則, 以平肝潛陽息風(fēng)為重點(diǎn)；考慮肝陽上亢多為肝經(jīng)病變, 針刺治療需首選督脈、頭部及足厥陰肝經(jīng)穴位,其中百會(huì)、風(fēng)池位于頭部,針刺可調(diào)神導(dǎo)氣、平息風(fēng)陽,合谷與太沖相配,能息風(fēng)定搐,而針刺肝俞、筋縮可疏肝、調(diào)筋；諸穴合用能起到平肝息風(fēng)止痙之效,改善TD 患者的抽動(dòng)癥狀。 陳雨臨[16]開展的針刺治療兒童抽動(dòng)障礙的臨床觀察指出,TD 的病因在于心、肝、脾、腎臟腑失調(diào),致熱生風(fēng)或虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),需以平肝熄風(fēng)、調(diào)神止搐為原則；而針刺具有簡便、安全性等特點(diǎn),故±據(jù)病情特點(diǎn),選取百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、太沖、合谷、肝俞、筋縮等穴位,既可起到安神鎮(zhèn)靜、疏利腦竅之效,又可熄風(fēng)定搐、疏肝調(diào)筋,幫助患兒消除疾病之根本病因病機(jī),以促進(jìn)抽動(dòng)癥狀消失。

3.2 腦神失調(diào)型

王順吉等[17]研究的“小醒腦”針刺法治療兒童抽動(dòng)障礙顯示,TD 的病位在腦, 腦主精神思維活動(dòng),并涉及肝、心、脾、腎等臟,一旦腦神失調(diào),可引起精神思維活動(dòng)異常,出現(xiàn)污言穢語等表現(xiàn),故以腦為病位出發(fā),需應(yīng)用“調(diào)神”之法；“小醒腦”針刺法為“醒腦開竅”針刺法的一種,其以調(diào)神、醒神、安神為原則,選取督脈的印堂、上星為主穴,并以內(nèi)關(guān)、三陰交為配穴,其中印堂具有安神益智、寧心定驚、醒神開竅之效；上星可寧心神、通鼻竅,且相通于百會(huì),可調(diào)陽之經(jīng)氣；內(nèi)關(guān)能驅(qū)邪而寧心安神；三陰交能通調(diào)肝、腎、脾三臟,從而疏肝健脾、補(bǔ)養(yǎng)心神、使得臟腑各司其職；故“小醒腦”針刺法可通過調(diào)神為中心來改善TD 病情。

3.3 心肝火旺型

夏雨等[18]開展的清心平肝法針刺治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)障礙31 例臨床觀察指出,小兒形氣未充,脾不足而肝有余,心肝火旺易引起抽動(dòng),故在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)用清心平肝法針刺,以清心安神、平肝止搐為重點(diǎn),針對(duì)性選取印堂、百會(huì)、大椎、曲池、合谷、內(nèi)關(guān)等穴位,諸穴共奏熄風(fēng)止搐、清熱化痰、平肝安神之效,有助于消除TD 的病因病機(jī),從而提高疾病療效,加快臨床癥狀消失。

3.4 肝旺腎虛型

代衛(wèi)鋒等[19]的研究指出,肝主疏泄,與情志、精神活動(dòng)關(guān)系密切,一旦腎虛不足,水不涵木,則可加重肝臟疏泄障礙,出現(xiàn)肝陽失潛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),誘發(fā)以風(fēng)、火、驚、痰為主的抽動(dòng)癥狀,其重點(diǎn)在于腎虛肝旺、風(fēng)陽鼓動(dòng),應(yīng)以熄風(fēng)化痰、滋腎平肝為治療原則；故針刺治療中選取百會(huì)、印堂、太沖、腎俞、太溪等穴位,可起到疏肝解郁、滋腎平肝、平衡臟腑之效,消除TD 之根本病因病機(jī),改善抽動(dòng)癥狀。 上述研究均表明針刺治療在慢性TD 中具有良好的效果,且TD 涉及肝、腎、脾等多個(gè)臟腑,以平肝熄風(fēng)為治療原則,并±據(jù)患兒病情特點(diǎn)選取特定穴位,則可消除其具體病因病機(jī),促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。

4 小 結(jié)

慢性TD 的病因相對(duì)復(fù)雜,但總體而言均涉及神經(jīng)遞質(zhì)紊亂,從而誘發(fā)不自主的肌肉抽動(dòng)、發(fā)聲抽動(dòng)等癥狀,給患兒的身心健康發(fā)育帶來嚴(yán)重影響。目前,西醫(yī)治療多以藥物為主,雖能控制抽動(dòng)癥狀,但小兒群體肝腎功能發(fā)育不全,代謝能力欠佳,長期服用藥物會(huì)加重肝腎負(fù)擔(dān),增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),且停藥后癥狀易反復(fù)發(fā)作,故臨床還應(yīng)需尋找更為安全有效的治療方法。 針刺治療為中醫(yī)經(jīng)典的外治之法,其臨床應(yīng)用已有數(shù)千年歷史,在多種疾病的治療中均積累豐富經(jīng)驗(yàn)。 TD 的病因方面,以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為基礎(chǔ),其中可兼雜脾虛、腎虛等,引起痰、火、熱等諸多病理因素,故針刺治療需以平肝熄風(fēng)為基本原則,并選取能夠?qū)幮陌采?、清熱化痰等的穴位配?則可消除疾病根本病因,促進(jìn)患兒病情好轉(zhuǎn)。同時(shí),針刺治療操作簡便、見效快、安全無副作用,更易被患兒家屬接受。 但針刺治療也存在一定的局限性,例如相關(guān)的核心研究較少,且多數(shù)研究的樣本量少,觀察時(shí)間短,未能夠開展多中心、大樣本、系統(tǒng)性的綜合性研究,并缺乏遠(yuǎn)期的隨訪觀察。 相信隨著針刺治療的廣泛應(yīng)用,未來會(huì)在慢性TD 治療中進(jìn)一步論證其價(jià)值。