唐江鳳, 張光輝, 張鋒, 劉永勝

杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科(浙江杭州 311300)

慢性分泌性中耳炎(COME)是一種以聽力下降為特點(diǎn),伴有反復(fù)發(fā)作性的中耳積液、耳痛、耳悶脹感、耳鳴等癥狀,伴或不伴感染的耳科疾病[1]。引發(fā)該病的主要病因包括:咽鼓管功能障礙(包括咽鼓管堵塞和咽鼓管自凈、防御功能障礙)、細(xì)菌或病毒感染、免疫反應(yīng)、胃-食管反流性疾病、牙錯(cuò)位咬合、吸二手煙、過敏性鼻炎、遺傳等等[2]。該病在中國屬于常見疾病,在兒童中的發(fā)生率超過90%,遠(yuǎn)高于成人[3]。而難治性分泌性中耳炎患者由于存在咽鼓管功能障礙等原因,單憑藥物治療或單純鼓膜切開置管等傳統(tǒng)治療方式,已無法將患者癥狀恢復(fù)至正常,疾病反復(fù)發(fā)作,最終可發(fā)展為粘連性中耳炎、中耳膽固醇肉芽腫等嚴(yán)重中耳疾病,將會(huì)長期嚴(yán)重影響患者的日常生活[4]。近年來,世界各地有許多專家學(xué)者開展了關(guān)于咽鼓管擴(kuò)張聯(lián)合鼓膜切開置管治療分泌性中耳炎的效果研究,并證明了其在治療難治性分泌性中耳炎中的優(yōu)勢作用,為患者帶來了新的希望。糖皮質(zhì)激素作為一種抗炎治療常用藥物,在治療耳科疾病中應(yīng)用廣泛,其藥物機(jī)制對(duì)于恢復(fù)耳的正常生理功能存在助益[5]。本文旨在研究咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)(BET)+鼓膜切開置管術(shù)(TTI)聯(lián)合生理鹽水及地塞米松咽鼓管沖洗在治療難治性分泌性中耳炎患者的臨床療效,為該疾病的治療提供新的思路和參考。

1 資料與方法

1.1 道德聲明 本研究獲得了杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院地方倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(20220506217000094175)?；颊呔橥獠⒃诤炇鹬橥鈺箝_展,所有研究者與患者均無利益沖突。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 回顧性研究2020年1月1日至2022年1月1日在杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院就診的30例難治性分泌性中耳炎患者(共48耳),采用自身前后對(duì)照方法,使用BET+TTI聯(lián)合生理鹽水及地塞米松咽鼓管沖洗的方式對(duì)患耳進(jìn)行治療。

我們采用以往研究的定義,認(rèn)為合并有咽鼓管阻塞,病程超過2年,經(jīng)過反復(fù)藥物治療(酌情使用包括鼻用減充血?jiǎng)⒈怯锰瞧べ|(zhì)激素、口服糖皮質(zhì)激素、黏液溶解促排劑、抗生素等)和至少3次鼓膜置管手術(shù)(與本研究TTI方法相同)治療后,仍反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的分泌性中耳炎為難治性[6-7]。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～65歲。(2)診斷為難治性分泌性中耳炎的患者。(3)病程至少2年以上。(4)經(jīng)過保守治療或至少3次以上鼓膜穿刺或鼓膜切開置管術(shù)治療后效果不佳或再次復(fù)發(fā)者。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在先天性聾及先天性畸形患者;(2)意識(shí)障礙或不能配合者。

根據(jù)患者病情及身體情況,選擇全身麻醉或局部麻醉,使用0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(numerical rating scale,NRS)對(duì)患者在治療過程中的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分為0～3分的表示疼痛較輕,患者主觀意識(shí)上能夠忍受。本研究所有患者在接受麻醉后,手術(shù)時(shí)NRS評(píng)分均≤3分。

1.3 手術(shù)方法 患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,取仰臥位。手術(shù)操作前,準(zhǔn)備好20 mL生理鹽水與10 mg地塞米松磷酸鈉注射液(廣州白云山天心制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字號(hào)H44022090,10 mg)配伍作為咽鼓管沖洗液。手術(shù)時(shí),視頻耳內(nèi)鏡下酒精消毒外耳道及鼓膜后,用1%鹽酸丁卡因表面麻醉患側(cè)鼓膜10 min,評(píng)估患者NRS評(píng)分<3分后手術(shù)繼續(xù)。先用鼓膜穿刺針對(duì)鼓膜穿刺(可位于鼓膜緊張部前下象限或后下象限)注入10 mL沖洗液沖洗,吸出積液,再用鼓膜切開刀切開患側(cè)鼓膜緊張部前下象限,切口長3 mm,吸引器吸出鼓室積液。全麻患者在氣管插管下靜脈麻醉,局麻患者使用2%利多卡因噴霧對(duì)咽鼓管口噴涂進(jìn)行表面麻醉,共噴涂3次,每次5 min,評(píng)估患者NRS疼痛評(píng)分<3分后繼續(xù)手術(shù)。在鼻內(nèi)窺鏡輔助下(0°～70°),使用球囊擴(kuò)張器,通過同側(cè)或?qū)?cè)鼻孔,將尖角為45°或70°的引導(dǎo)導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入咽鼓管口,將直徑3 mm和20 mm的氣囊導(dǎo)管推入導(dǎo)管并導(dǎo)入咽鼓管管口,到達(dá)咽鼓管峽部,并使用水壓加壓器(Spiggle Theiss)加壓至10bar的壓力15 min,后減壓拔出球囊擴(kuò)張器,向咽鼓管內(nèi)注入預(yù)先準(zhǔn)備好的沖洗液沖洗咽鼓管和鼓室,吸出咽鼓管及鼓室內(nèi)積液。鼓膜置管器置入美敦力Medtronic“T”型通氣管1016011,觀察患者是否出現(xiàn)明顯眩暈感及嘔吐等不良反應(yīng),手術(shù)全程關(guān)注患者疼痛情況,患者無明顯不適后結(jié)束手術(shù),術(shù)后2～12個(gè)月拔管。

1.4 隨診 所有患者均于術(shù)前完善純音測聽、氣骨導(dǎo)差、鼓室壓、乳突CT、七項(xiàng)咽鼓管功能障礙癥狀評(píng)分(Eustachian tube dysfunction questionnaire,ETDQ-7)等指標(biāo)檢查,耳內(nèi)鏡可見鼓膜完整及鼓膜內(nèi)積液。分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查,再次檢查上述指標(biāo)并記錄,其中乳突CT僅于治療前及術(shù)后拔管時(shí)進(jìn)行復(fù)查。指導(dǎo)患者從術(shù)后48 h開始Valsalva動(dòng)作,3次/d,每次3組進(jìn)行鍛煉。根據(jù)患者實(shí)際情況,在術(shù)后2～12個(gè)月時(shí)拔管,術(shù)后12個(gè)月復(fù)診時(shí),對(duì)治療前后數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

對(duì)患者總體治療效果進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估結(jié)果分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效3種[8]。治愈:患者氣骨導(dǎo)差<10 dB,鼓室圖呈A型,聽力恢復(fù)正常,耳痛、耳鳴、耳閉塞感癥狀消失。好轉(zhuǎn):患者氣骨導(dǎo)差>15 dB,鼓室圖As型,聽力顯著好轉(zhuǎn),但低于正常,耳痛、耳鳴、耳閉塞感癥狀明顯減輕。無效:患者聽力無改善,鼓室圖與術(shù)前一致,癥狀同前無明顯好轉(zhuǎn)?？傆行?(治愈人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料使用%描述,應(yīng)用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布。經(jīng)檢驗(yàn),每組數(shù)據(jù)均呈偏態(tài)分布,計(jì)量資料采用M(P25,P75)表示,采用非參數(shù)Mann-Whitney檢驗(yàn)方法,當(dāng)P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床總體療效 本次治療患耳共48耳,在治療12個(gè)月后,痊愈患耳共16耳,占33.33%,好轉(zhuǎn)患耳共28耳,占58.33%,治療無效患耳共4耳,占8.33%,治療總有效率為91.66%。

2.2 治療前后純音測聽測試比較 將手術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月時(shí)患者純音測聽結(jié)果進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果顯示,在0.5、1.0及2.0 kHz頻率下患者純音測聽水平呈進(jìn)行性好轉(zhuǎn),術(shù)后12個(gè)月純音測聽測試結(jié)果較治療前有明顯好轉(zhuǎn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表1。

表1 純音測聽結(jié)果 M(P25,P75)dB

2.3 治療前與術(shù)后12個(gè)月ETDQ-7評(píng)分、氣鼓導(dǎo)差及鼓室壓比較 將治療前與術(shù)后12個(gè)月時(shí)的ETDQ-7評(píng)分、氣骨導(dǎo)差以及鼓室壓測試結(jié)果進(jìn)行比較,術(shù)后12個(gè)月時(shí)以上項(xiàng)目均有明顯好轉(zhuǎn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 治療前后ETDQ-7評(píng)分、氣骨導(dǎo)差、鼓室壓比較 M(P25,P75)

2.4 其他主觀臨床癥狀治療前后比較 難治性分泌性中耳炎其他臨床癥狀主要表現(xiàn)為耳痛、耳閉塞感和耳鳴等,統(tǒng)計(jì)治療前、術(shù)后1、3、6、12月具有上述癥狀的患耳數(shù)量。本研究中,治療前已具有除聽力下降外其他癥狀或僅表現(xiàn)為聽力下降的患耳,在治療開始后均無新發(fā)表現(xiàn)。其中,耳痛/耳不適感及耳鳴癥狀好轉(zhuǎn)率達(dá)到了100%,耳閉塞感癥狀好轉(zhuǎn)率達(dá)到80%,見表3。

表3 癥狀好轉(zhuǎn)情況 例

2.5 治療前后乳突CT影像比較 通過乳突CT平掃可見,治療前鼓室內(nèi)有均勻一致的陰影,乳突氣房中可見氣液平。在拔管后再次復(fù)查乳突CT,痊愈患者鼓室內(nèi)陰影及氣液平消失,治療前及拔管后CT圖像見圖1。

注:A:治療前;B:拔管后

3 討論

咽鼓管病變是難治性分泌性中耳炎的主要病因之一[9], 占據(jù)了46%[10]。咽鼓管作為聯(lián)系中耳與鼻咽部的通道,在平衡中耳與外界氣壓差,排出鼓室內(nèi)積液等方面具有重要作用。而鼓膜置管的主要作用就是替代了部分咽鼓管的功能,但鼓膜置管對(duì)咽鼓管幾乎沒有治療作用,因此在拔管鼓膜閉合后,咽鼓管病變并未得到有效治療,分泌性中耳炎易反復(fù)發(fā)作[8]。在臨床實(shí)踐中,治療難治性分泌性中耳炎具有一定困難,傳統(tǒng)改善咽鼓管的方法(例如鼻腔使用類固醇藥物)通常收效甚微。因此恢復(fù)咽鼓管的正常生理功能對(duì)于治療難治性分泌性中耳炎具有重要作用[11]。有研究顯示,BET和TTI聯(lián)合治療難治性分泌性中耳炎有助于改善患者主觀癥狀,縮短中耳積液的清除時(shí)間[12-14]。

BET在改善咽鼓管功能上是一種安全有效的方法,能夠在一定程度上恢復(fù)咽鼓管的功能,但需同時(shí)進(jìn)行并堅(jiān)持Valsalva動(dòng)作鍛煉以降低復(fù)發(fā)率,保證遠(yuǎn)期療效。該方法通過使咽鼓管管腔內(nèi)軟骨產(chǎn)生微骨折,延長咽鼓管,壓碎咽鼓管黏膜的炎性浸潤和淋巴濾泡,產(chǎn)生新鮮的纖維組織,使咽鼓管更寬更通暢。超過70%的患者在接受治療后咽鼓管功能顯著改善。但在擴(kuò)張過程中也有可能導(dǎo)致黏膜損傷,加重黏膜的炎癥和水腫。有證據(jù)證明,糖皮質(zhì)激素沖洗可以減少擴(kuò)張引起的黏膜擠壓損傷[15],對(duì)于因變應(yīng)性鼻炎、反復(fù)感染等因炎癥引起中耳黏膜病變導(dǎo)致的分泌性中耳炎效果較好[16]。同時(shí),大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,球囊擴(kuò)張僅對(duì)咽鼓管軟骨段具有一定治療效果,而對(duì)于峽部幾乎沒有作用,因此球囊擴(kuò)張咽鼓管或許只能解決部分問題。通過使用糖皮質(zhì)激素及生理鹽水沖洗鼓室及咽鼓管,能夠作為一種補(bǔ)充手段降低患者分泌性中耳炎的復(fù)發(fā)率。有研究顯示,鼓室內(nèi)注射布地奈德有改善長期治療效果的優(yōu)勢,對(duì)青少年和成年分泌性中耳炎患者是一種安全有效的干預(yù)措施[6]。

本研究的治療方法,總有效率達(dá)到了91.66%,與治療前相比,接受BET+TTI聯(lián)合生理鹽水地塞米松咽鼓管沖洗的患者,在術(shù)后12個(gè)月時(shí),純音測聽結(jié)果、氣骨導(dǎo)差、鼓室壓、ETDQ-7評(píng)分均有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05),患者主觀癥狀有顯著改善,且均無BET手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,療效令人滿意。我們觀察到,雖然部分患者在術(shù)后1個(gè)月時(shí)純音測聽結(jié)果有所下降,但到術(shù)后12個(gè)月,大部分患者均已達(dá)到正常聽力范圍,并且在術(shù)后2～12個(gè)月拔管或自然脫落后,仍有持續(xù)好轉(zhuǎn)跡象,我們推測,這可能與術(shù)后堅(jiān)持進(jìn)行Valsalva動(dòng)作鍛煉有關(guān)。

同時(shí),我們注意到,有10例鼻咽癌患者,3例慢性鼻竇炎患者,2例鼻中隔嚴(yán)重偏斜患者,他們接受鼓膜切開置管治療的同時(shí)接受鼻咽癌放化療或者功能性鼻竇開放手術(shù)或者鼻中隔矯正術(shù),鼻咽癌患者在治療后恢復(fù)效果較差或出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作,而有慢性鼻竇炎及鼻中隔偏曲的患者在術(shù)后12個(gè)月均恢復(fù)較好。但仍有部分患者在術(shù)后3個(gè)月聽力再次下降,耳閉閉塞感持續(xù)存在,有1例患者在拔管后鼓膜愈合速度超過常人,以至于癥狀反復(fù)發(fā)作。其余恢復(fù)不良或治療無效的患者我們考慮,可能是由于患者并非單純的咽鼓管功能障礙,同時(shí)存在其他未明確的病因,導(dǎo)致治療效果較差。因此,對(duì)于難治性分泌性中耳炎的治療,尋找并排除病因,才是治療的關(guān)鍵[17]。

綜上所述,咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)+鼓膜切開置管術(shù)聯(lián)合生理鹽水及地塞米松咽鼓管沖洗可以有效改善成人難治性分泌性中耳炎患者的臨床癥狀,能夠改善患者咽鼓管功能,提高聽力及生活質(zhì)量,具有顯著療效,值得在臨床中推廣使用。

利益相關(guān)聲明:所有作者均無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明:唐江鳳醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn),實(shí)施實(shí)驗(yàn),采集數(shù)據(jù),分析/解釋數(shù)據(jù),獲取研究經(jīng)費(fèi),行政、技術(shù)或材料支持,指導(dǎo),支持性貢獻(xiàn)。張光輝醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn),分析數(shù)據(jù),分析/解釋數(shù)據(jù),起草論文。張鋒指導(dǎo),支持性貢獻(xiàn),對(duì)論文的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱。劉永勝分析/解釋數(shù)據(jù),對(duì)論文的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱,統(tǒng)計(jì)分析。