孫 濤 王麗楠(通信作者)

( 大連市中心醫(yī)院, 遼寧 大連 116033 )

腰椎間盤(pán)突出癥在臨床上有著比較高的發(fā)生率,患者腰椎間盤(pán)各個(gè)部位出現(xiàn)退行性變化,例如軟骨板、纖維環(huán)和髓核等,其中尤以髓核變化最為顯著[1]。 受外力影響,患者椎間盤(pán)纖維環(huán)會(huì)出現(xiàn)斷裂表現(xiàn),患者的周?chē)股窠?jīng)根會(huì)受到壓迫或者是刺激,該病患者主要臨床癥狀為腰痛,該病患者多采取手術(shù)治療。 有學(xué)者提出,需實(shí)施手術(shù)治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者主要癥狀為單一節(jié)段腰椎間盤(pán)突出壓迫一側(cè)神經(jīng)根引起下肢麻木、下肢疼痛等,針對(duì)此類(lèi)患者,主要手術(shù)方式為椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)。 椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)是取椎板咬骨鉗將椎間盤(pán)突出側(cè)椎板部分咬除,椎板開(kāi)窗,在椎管中進(jìn)入,直視狀態(tài)下實(shí)施神經(jīng)根減壓。 椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)不會(huì)造成關(guān)節(jié)突破壞,脊柱后柱的完整性最大程度保留,且對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響較小,手術(shù)時(shí)間短,廣泛應(yīng)用于無(wú)椎管狹窄的單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者。 近年來(lái),我國(guó)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅猛,微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用成熟,且先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備、器械廣泛應(yīng)用于臨床,腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)術(shù)式逐漸增多,受到患者與醫(yī)護(hù)人員的青睞。相比于傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式,微創(chuàng)技術(shù)具有較多優(yōu)點(diǎn),如術(shù)中出血量少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等。為了進(jìn)一步提升患者手術(shù)效果,改善患者心理狀態(tài)和精神狀態(tài),同時(shí)落實(shí)針對(duì)性護(hù)理具有積極意義[2]。本次研究以腰椎間盤(pán)突出癥患者為對(duì)象,分析針對(duì)性護(hù)理的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2019 年5 月—2021 年5 月接收的72例腰椎間盤(pán)突出癥患者開(kāi)展本次研究,隨機(jī)分為對(duì)照組36 例和觀察組36 例。 對(duì)照組,男性患者18 例,女性患者18 例;最小年齡20 歲,最大年齡45 歲,平均年齡為(41.93 ±5.45)歲;病程4—12 個(gè)月,平均病程為(6.82 ±1.23)個(gè)月;突出位置如下:10 例為中央型,26 例為旁中央型;手術(shù)節(jié)段如下:L4/5節(jié)段患者12 例,L5/S1節(jié)段患者24 例;突出程度如下:脫出型28 例,游離型8 例。 觀察組,男性患者19 例,女性患者17 例;最小年齡21 歲,最大年齡44 歲,平均年齡為(41.78 ±5.32)歲;病程4—13 個(gè)月,平均病程為(6.91 ±1.34)個(gè)月;突出位置如下:9 例為中央型,27 例為旁中央型;手術(shù)節(jié)段如下:L4/5節(jié)段患者11 例,L5/S1節(jié)段患者25 例;突出程度如下:脫出型27 例,游離型9 例。 2 組一般資料(P＞0.05),具有可比性。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)[3]:經(jīng)CT、X 線、MRI 等影像學(xué)技術(shù),采集病史,綜合評(píng)估,確診為該病;實(shí)施保守治療,但癥狀未緩解或加重;單一節(jié)段腰椎間盤(pán)突出,無(wú)其他節(jié)段病變;既往無(wú)上腹部大手術(shù)史,且為第1 次腰椎手術(shù);術(shù)前檢查無(wú)明顯心、肺、腎功能異常;無(wú)腰椎骨折病史;對(duì)本研究知情,自愿參加。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn)[4]:極外側(cè)型或椎間孔型腰椎間盤(pán)突出癥;合并凝血功能障礙疾病,嚴(yán)重心血管疾病,妊娠期,哺乳期; 合并腰椎椎管骨性狹窄疾病,腰椎不穩(wěn)患者,腰椎發(fā)育性側(cè)彎患者;手術(shù)不耐受,資料不全,依從性差患者。

1.2 方法

手術(shù)治療:經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡術(shù)治療。 (1)定位:指導(dǎo)患者在U 形墊上仰臥,放置透視床,取軟墊放置在腹部下,輕度前屈腰椎,促使椎板間隙增大,使用C 形臂X 線機(jī)透視,對(duì)手術(shù)節(jié)段確定,結(jié)合脫出髓核和神經(jīng)根間位置,確定穿刺點(diǎn),包括椎間板間隙外側(cè)下緣、上緣,在體表標(biāo)記。 (2)置管:在術(shù)前,常規(guī)消毒鋪巾,取利多卡因1%實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉,直到小關(guān)節(jié)突。 在透視下穿刺,以椎間板間隙外側(cè)骨組織為穿刺方向,針尖內(nèi)側(cè)移動(dòng),直到椎板間隙,在黃韌帶穿刺,直到硬膜外側(cè)腔存在落空感,與患者交流,詢(xún)問(wèn)無(wú)根性疼痛情況,預(yù)防神經(jīng)損傷,并使用透視機(jī)確定間隙與深度,在正確以后,將針芯抽出,取導(dǎo)絲置入,穿刺針退出,切開(kāi)皮膚,長(zhǎng)度約為8 mm,在導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)處,取一級(jí)擴(kuò)張冠置入,之后置入二級(jí)擴(kuò)張管、工作套管,使用透視機(jī)確定位置與深度。 (3)鏡下工作:①將閉式灌洗引流管道、視頻系統(tǒng)、內(nèi)鏡系統(tǒng)連接,使用雙極射頻電刀在鏡下對(duì)部分椎板附著肌肉切除,將黃韌帶切開(kāi),結(jié)合患者實(shí)際情況,使用椎板咬骨鉗將部分黃韌帶咬除,對(duì)視野擴(kuò)大,工作通道經(jīng)黃韌帶破口在椎管中進(jìn)入。 ②使用髓核鉗、雙極射頻將椎管中脂肪、粘連、增生組織切除,明確游離、脫出的髓核組織、受卡壓神經(jīng),剝離兩者間粘連,在鏡下將髓核組織盡可能鉗除,詢(xún)問(wèn)患者的主觀感受,了解下肢癥狀減輕情況。 對(duì)工作套筒旋轉(zhuǎn),向尾側(cè)、椎管側(cè)、頭側(cè)傾斜,尋找被硬膜囊、神經(jīng)根所遮擋髓核組織,對(duì)椎間盤(pán)內(nèi)與破口靠近的髓核組織鉗除。 ③對(duì)纖維環(huán)修復(fù),使用雙極射頻電刀對(duì)纖維環(huán)破口、椎間盤(pán)髓核電凝修復(fù),預(yù)防復(fù)發(fā)。 ④對(duì)硬脊膜搏動(dòng)進(jìn)行檢查,觀察神經(jīng)根張力情況,使用神經(jīng)探子探查神經(jīng)根與椎管周?chē)?在確定不存在游離的髓核卡壓神經(jīng)以后,使用生理鹽水灌洗,將炎癥物質(zhì)、破碎組織沖洗出來(lái)。 之后,內(nèi)鏡系統(tǒng)撤除。(4)縫合:對(duì)切口實(shí)施縫合操作,取敷料蓋上,加壓包扎。 (5)檢查:患者在術(shù)后實(shí)施直腿抬高試驗(yàn),確定手術(shù)成功。 (6)所有患者在術(shù)后采用抗生素治療,持續(xù)24 小時(shí);取抗炎性反應(yīng)藥物、脫水消腫藥物治療,持續(xù)48 小時(shí),2—4 天換藥1 次。 患者在術(shù)后12—14 天拆線,并在醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。 遵循無(wú)菌操作,為患者講解基礎(chǔ)知識(shí),做好環(huán)境護(hù)理等。 觀察組給予針對(duì)性護(hù)理。 (1)術(shù)前針對(duì)性護(hù)理:為患者做好手術(shù)準(zhǔn)備,提醒患者手術(shù)方式和注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者做好飲食準(zhǔn)備,給予患者適當(dāng)麻醉處理等,例如,護(hù)理人員需于術(shù)前1 天為患者做好皮膚準(zhǔn)備,令患者皮膚保持干燥和清潔等。在為患者展開(kāi)手術(shù)治療前,護(hù)理人員需要為患者展開(kāi)健康宣教,詳細(xì)為患者講解與腰椎間盤(pán)突出癥有關(guān)的知識(shí)、手術(shù)治療方式以及配合方法等,做好術(shù)前訪視工作,了解患者心理狀態(tài),當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在不良心理時(shí),及時(shí)予以患者針對(duì)性疏導(dǎo)。 詳細(xì)評(píng)估患者的疼痛部位和程度,了解患者的伴隨癥狀,引導(dǎo)患者展開(kāi)俯臥位或者是側(cè)臥位訓(xùn)練。 術(shù)前告知患者確保飲食清淡,令患者將大小便排空,術(shù)前0.5 小時(shí)為患者進(jìn)行抗生素治療等。 待患者進(jìn)入手術(shù)室后,為患者介紹手術(shù)室環(huán)境,對(duì)患者產(chǎn)生的陌生感進(jìn)行消除,給予患者全面監(jiān)護(hù)等。 (2)術(shù)中針對(duì)性護(hù)理:以季節(jié)和患者實(shí)際情況為依據(jù),將手術(shù)室溫度控制在適宜范圍內(nèi),特別是當(dāng)處于冬季時(shí),需要為患者提供保暖護(hù)理,將手術(shù)室溫度控制在24 ℃～26 ℃,將手術(shù)室濕度控制在50% ～60%,巡回護(hù)士需要加強(qiáng)對(duì)患者巡視力度,為患者建立靜脈通道,給予患者輔助麻醉,做好醫(yī)生的協(xié)助工作,及時(shí)且準(zhǔn)確地為醫(yī)生傳遞手術(shù)物品和器械等,以縮短患者的手術(shù)時(shí)間,減輕患者出現(xiàn)的痛苦感等。 (3)術(shù)后針對(duì)性護(hù)理:加強(qiáng)對(duì)患者切口敷料的關(guān)注程度,當(dāng)患者出現(xiàn)少量滲血現(xiàn)象時(shí),需要為患者及時(shí)更換敷料,確?；颊咔锌谔幱诟稍餇顟B(tài)。 當(dāng)患者出現(xiàn)局部皮膚隆起現(xiàn)象時(shí),需要第1時(shí)間告知醫(yī)生,預(yù)防患者出現(xiàn)腦脊液滲漏或者是切口出血等癥狀。 鼓勵(lì)患者食用容易消化、含有豐富蛋白的食物,禁止食用辛辣食物,少食用甜食、冷飲和面食等。 根據(jù)患者病情恢復(fù)情況,盡可能快地為患者展開(kāi)功能鍛煉,術(shù)后2 周令患者展開(kāi)腰背肌訓(xùn)練和直腿抬高訓(xùn)練,以患者耐受情況為依據(jù),適當(dāng)調(diào)整患者的鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間,遵循循序漸進(jìn)原則。 為患者提供硬板床,告知患者不可參與重體力活動(dòng),不可以久蹲或者是久坐,手術(shù)后1 周,為患者拆線,叮囑患者術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月回院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)評(píng)估2 組心理狀態(tài)。 工具應(yīng)用SAS 量表、SDS 量表,分別對(duì)應(yīng)焦慮程度、抑郁程度。 (2)對(duì)比2 組患者手術(shù)應(yīng)激水平。 比較2 組患者術(shù)前、麻醉后30 分鐘、術(shù)畢、術(shù)后1 小時(shí)的心率、收縮壓,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 (3)評(píng)估2 組并發(fā)癥發(fā)生情況。 包括椎間隙感染、切口感染和神經(jīng)根損傷[5]。(4)對(duì)比2 組患者疼痛程度。 使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)治療前后疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,視覺(jué)模擬標(biāo)尺使用一條沒(méi)有任何分割的直線,并且只分別在直線的兩端標(biāo)記疼痛。 橫線的一端為0,表示無(wú)痛;另一端為10,表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。 分別在術(shù)前、術(shù)后1 天、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后1 年、術(shù)后2 年進(jìn)行評(píng)估[6]。 (5)對(duì)比2 組患者腰椎間盤(pán)功能評(píng)分。 隨訪所有患者半年,使用JOA 量表評(píng)估患者的腰椎功能,包括前屈(0 ° ～90 °)、后伸(0 ° ～30 °)、側(cè)屈(0 ° ～30 °)、旋轉(zhuǎn)(0 ° ～30 °),滿(mǎn)分29 分,分?jǐn)?shù)越高,腰椎功能越好,反之則越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2 組心理狀態(tài)程度比較

與對(duì)照組SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分相比,觀察組均偏低,組間差異明顯(P＜0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 2 組心理狀態(tài)比較(,分,n=36)

表1 2 組心理狀態(tài)比較(,分,n=36)

SASSDS組別護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組 56.78±3.56 42.36±6.35 57.45±3.84 40.25±3.98觀察組 56.34±3.23 32.35±4.15 57.85±3.67 30.44±4.15 t0.4547.9170.67310.236 P0.6730.0000.7340.000

2.2 2 組患者手術(shù)應(yīng)激水平比較

觀察組麻醉后30 分鐘、術(shù)畢的心率、收縮壓均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 2 組患者手術(shù)應(yīng)激水平比較(,n=36)

表2 2 組患者手術(shù)應(yīng)激水平比較(,n=36)

指標(biāo)組別術(shù)前麻醉后30 分鐘術(shù)畢術(shù)后1 小時(shí)對(duì)照組85.79 ±4.6571.75 ±3.3776.42 ±0.3883.29 ±5.09心率(次/min)觀察組85.62 ±4.7175.82 ±4.1980.58 ±0.4783.62 ±5.11收縮壓(mmHg)對(duì)照組95.98 ±6.7386.68 ±2.8683.45 ±4.3493.19 ±4.67觀察組95.11 ±7.4490.57 ±3.1987.13 ±4.0293.95 ±4.58

2.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率,觀察組偏低,組間差異明顯(P＜0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

2.4 2 組患者疼痛程度評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后1 天、術(shù)后3 個(gè)月的疼痛程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組,P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者術(shù)后1 年、術(shù)后2 年的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組,P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見(jiàn)表4。

表4 2 組患者疼痛程度評(píng)分比較(,分,n=36)

表4 2 組患者疼痛程度評(píng)分比較(,分,n=36)

組別術(shù)前術(shù)后1 天術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后1 年術(shù)后2 年對(duì)照組5.45 ±1.283.09 ±0.762.67 ±0.561.43 ±0.360.78 ±0.27觀察組5.29 ±1.362.12 ±0.821.54 ±0.430.67 ±0.540.34 ±0.17 t 0.731 45.672 66.785 615.667 59.896 7 P 0.505 90.000 00.000 00.000 00.000 0

2.5 2 組患者腰椎功能評(píng)分比較

隨訪所有患者,觀察組患者在術(shù)后1 年、術(shù)后2 年,腰椎功能評(píng)分均高于對(duì)照組,P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見(jiàn)表5。

表5 2 組患者腰椎功能評(píng)分比較(,分,n=36)

表5 2 組患者腰椎功能評(píng)分比較(,分,n=36)

組別術(shù)后術(shù)后1 年術(shù)后2 年對(duì)照組9.15 ±1.28 19.74 ±2.43 21.67 ±2.45觀察組9.09 ±1.17 21.37 ±2.56 25.67 ±2.83 t 0.792 39.859 57.904 5 P 0.489 50.000 00.000 0

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥在臨床上的治療方式具有多樣性,多采取的治療方式為以CT 作為引導(dǎo),為患者展開(kāi)埋針治療、神燈照射、神經(jīng)阻滯治療、中頻理療、紅外線治療、手術(shù)治療等。 腰椎間盤(pán)突出患者采用傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療時(shí),將對(duì)韌帶、椎板、椎旁肌等組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞,創(chuàng)傷很大,伴隨多種并發(fā)癥,還可造成相鄰關(guān)節(jié)退變[7]。 腰椎間盤(pán)突出患者應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療時(shí),極易損傷椎體旁肌肉、韌帶組織,往往需切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板骨質(zhì),破壞脊柱穩(wěn)定性,引起后遺癥。 近年來(lái),我國(guó)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅猛,微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床,手術(shù)工作取得很大進(jìn)步。 經(jīng)椎板間入路髓核摘除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),廣泛應(yīng)用于臨床。 經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療是當(dāng)下該病患者主要采取的手術(shù)方式,以CT 為引導(dǎo),在內(nèi)窺鏡下于腰椎間盤(pán)突出部位將工作套管經(jīng)皮穿刺置入,通過(guò)內(nèi)窺鏡能夠清晰觀察到患者的硬膜囊、神經(jīng)根、髓核和增生骨組織,便于將突出組織去除,對(duì)患者的神經(jīng)壓迫癥狀進(jìn)行解除,促使患者神經(jīng)根粘連現(xiàn)象松解等[8]。 當(dāng)前,經(jīng)椎板間入路腰椎間盤(pán)髓核摘除由椎間孔入路、椎板間入路組成,其中椎板間入路在椎體后建立通道,對(duì)椎體后組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞,影響椎體穩(wěn)定性,極易造成相鄰椎體的退變。 椎間孔為機(jī)體生理結(jié)構(gòu),屬于自然通道,由椎間孔入路破壞小,可維持脊柱穩(wěn)定,避免發(fā)生退變,采用椎間孔入路可在局麻操作下實(shí)施,能夠與患者溝通交流,避免對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生損傷[9-10]。

以往臨床上多應(yīng)用常規(guī)護(hù)理,來(lái)減緩椎間盤(pán)退變給患者帶來(lái)的神經(jīng)刺激,但是因該病患者具有較長(zhǎng)的病程,且患者復(fù)發(fā)概率高,常規(guī)護(hù)理難以對(duì)患者的實(shí)際身心需求進(jìn)行滿(mǎn)足,針對(duì)性護(hù)理是一種新型護(hù)理方式,該護(hù)理模式的應(yīng)用,可以最大限度上滿(mǎn)足患者需求,提升手術(shù)效果。 首先,從心理層面上,護(hù)理人員需要多給予患者安慰,幫助患者減輕緊張情緒、焦慮情緒等不良心理,引導(dǎo)患者樹(shù)立起良好的自信心,提升患者臨床配合度。 術(shù)中,護(hù)理人員需要密切配合醫(yī)生的各項(xiàng)操作,確保患者手術(shù)治療順利展開(kāi),提升患者的手術(shù)效益。 術(shù)后,第1 時(shí)間告知患者手術(shù)效果,強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理,同時(shí)做好各項(xiàng)并發(fā)癥的預(yù)防措施,為患者提供個(gè)體化、差異化康復(fù)指導(dǎo),促使患者康復(fù)進(jìn)程縮短。 將針對(duì)性護(hù)理貫穿于患者圍術(shù)期中,能夠減輕手術(shù)給患者帶來(lái)的刺激,能夠加快患者康復(fù)進(jìn)程。 本次研究結(jié)果表明,與對(duì)照組SAS 評(píng)分(42.36 ±6.35)分、SDS 評(píng)分(40.25 ±3.98)分和VAS 評(píng)分(3.25 ±1.25)分相比,觀察組的(32.35 ±4.15)分、(30.44 ±4.15)分和(2.32 ±1.12)分均明顯偏低(P＜0.05));觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%,明顯低于對(duì)照組的22.22%(P＜0.05)。 說(shuō)明針對(duì)性護(hù)理的應(yīng)用可以全方位滿(mǎn)足腰椎間盤(pán)突出癥患者的護(hù)理需求,為患者提供更滿(mǎn)意、更和諧的護(hù)理服務(wù)。 另外,研究結(jié)果中,觀察組患者術(shù)后1 天、術(shù)后3 個(gè)月的疼痛程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組,P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 觀察組患者術(shù)后1年、術(shù)后2 年的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組,P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 隨訪所有患者,觀察組患者在術(shù)后1 年、術(shù)后2 年,腰椎功能評(píng)分均高于對(duì)照組,P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 提示針對(duì)性護(hù)理能夠改善患者的遠(yuǎn)期療效。 其原因可能是,針對(duì)性護(hù)理重視患者術(shù)后護(hù)理,通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)等,改善術(shù)后康復(fù)效果,緩解疼痛,提高腰椎功能。

綜上所述,給予腰椎間盤(pán)突出癥患者針對(duì)性護(hù)理可以取得滿(mǎn)意效果,不僅能夠消除患者負(fù)性情緒,還能減輕患者疼痛程度,改善腰椎功能,值得臨床推廣與應(yīng)用。