賈海亭,王玉亭,孫琳,劉濤*,于嘉智,王春華

(1.山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,濟(jì)南市兒童醫(yī)院骨科創(chuàng)傷外科,山東 濟(jì)南 250022;2.國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院骨科,北京 100045)

骨髓炎是小兒常見的感染性疾病,一般為血源性感染,臨床表現(xiàn)一般為體溫升高,患處紅、腫、熱、痛,肢體不能負(fù)重,活動(dòng)受限等。金黃色葡萄球菌是其主要致病菌[1],肺炎鏈球菌和沙門菌感染在臨床上較為少見。本文回顧性分析2017年8月至2021年5月山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的3例急性肺炎鏈球菌骨髓炎和3例急性沙門菌骨髓炎患兒臨床資料,均采用抗生素聯(lián)合骨皮質(zhì)開窗負(fù)壓輔助閉合(vacuum assisted closure,VAC)引流治療,總結(jié)其臨床特點(diǎn)、診斷和療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 3例肺炎鏈球菌骨髓炎患兒中,男2例,女1例;發(fā)病部位橈骨、距骨、脛骨各1例,起病時(shí)均有局部紅腫并伴有發(fā)熱,院外僅行發(fā)熱對(duì)癥處理,入院時(shí)體溫正常。3例沙門菌骨髓炎患兒均為男孩;發(fā)病部位均為股骨;起病時(shí)均有局部紅腫并伴有發(fā)熱,院外均行頭孢類抗生素抗感染治療,入院時(shí)體溫正常,致病菌1例為鼠傷寒沙門菌,2例為腸炎沙門菌(見表1)。

表1 6例患兒部分臨床資料

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 6例患兒入院后均行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及血沉等炎性指標(biāo)檢查(見表2)。6例患兒入院時(shí)體溫均正常,行血培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng),術(shù)后均行膿液培養(yǎng)及藥敏。

表2 6例患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

1.3 影像學(xué)檢查 6例患兒入院后均行X線、B超及MRI檢查。3例肺炎鏈球菌骨髓炎患兒:X線檢查結(jié)果分別為骨質(zhì)未見明顯異常、左距骨異常密度、骨質(zhì)未見明顯異常;B超檢查結(jié)果分別為左前臂和左手背軟組織增厚腫脹、左側(cè)踝關(guān)節(jié)皮下軟組織水腫增厚并少量積液、右小腿及踝部膿腫形成,MRI檢查結(jié)果分別為左橈骨異常信號(hào)并前臂軟組織炎性病變、左距骨異常信號(hào)伴踝關(guān)節(jié)積液和周圍軟組織腫脹、右脛骨遠(yuǎn)端異常信號(hào)伴踝關(guān)節(jié)積液和周圍軟組織腫脹。

3例沙門菌骨髓炎患兒:X線檢查結(jié)果分別為右股骨遠(yuǎn)端干骺端內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)密度減低并周圍軟組織增厚(見圖1)、左側(cè)股骨遠(yuǎn)端及骨骺骨質(zhì)密度不均勻、左股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)密度不均勻;B超檢查結(jié)果分別為右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)低回聲包塊并股骨骨皮質(zhì)不連續(xù)(見圖2)、左側(cè)膝關(guān)節(jié)髕上囊積液、左側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)積液并周圍軟組織炎性改變;MRI檢查結(jié)果分別為右股骨遠(yuǎn)端及鄰近軟組織異常信號(hào)(見圖3)、左股骨遠(yuǎn)端干骺端、骨骺及周圍軟組織異常信號(hào)并左側(cè)膝關(guān)節(jié)腔大量積液、左股骨遠(yuǎn)端干骺端及周圍軟組織異常信號(hào)。

圖1 X線片示右側(cè)股骨遠(yuǎn)端干骺端內(nèi)側(cè)部分骨密度下降 圖2 B超示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)低回聲腫塊 圖3 MRI示右側(cè)股骨遠(yuǎn)端及鄰近軟組織信號(hào)異常

1.4 治療方法 3例肺炎鏈球菌骨髓炎患兒入院后予一代頭孢唑啉抗感染治療2 d,局部腫脹疼痛癥狀沒有改善,復(fù)查炎癥指標(biāo)控制不滿意;3例沙門菌骨髓炎患兒在院外抗生素抗感染治療,局部仍腫脹,效果不滿意。6例患兒完善術(shù)前檢查后均在全麻下行骨質(zhì)開窗VAC引流,留取髓腔及周圍膿液送藥敏培養(yǎng),留取破壞骨質(zhì)及周圍壞死組織送病理。用碘伏、生理鹽水沖洗膿腔,將負(fù)壓敷料裝置予油砂包裹后填塞至骨開窗表面,連接機(jī)器持續(xù)負(fù)壓吸引,壓力一般根據(jù)患兒年齡及病灶部位選擇為50～100 mm Hg。治療期間無需換藥,無需沖洗,患兒較為舒適,護(hù)理較為方便。待膿液培養(yǎng)結(jié)果出來后再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素(見圖4～6)。術(shù)后1周如體溫正常,膿液培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng),炎癥指標(biāo)控制滿意,創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好等,則再次手術(shù)清創(chuàng)沖洗后縫合縮小創(chuàng)面,負(fù)壓敷料裝置填塞至皮膚表面,1周后病房拆除負(fù)壓裝置,傷口定期換藥逐漸愈合。

圖4 肺炎鏈球菌藥敏結(jié)果 圖5 腸炎沙門菌藥敏結(jié)果 圖6 鼠傷寒沙門菌藥敏結(jié)果

2 結(jié) 果

6例患兒術(shù)后病理均提示急性骨髓炎,3例肺炎鏈球菌骨髓炎患兒住院時(shí)間分別為41 d、39 d、38 d,3例沙門菌骨髓炎患兒住院時(shí)間分別為30 d、45 d、33 d。6例骨髓炎患兒出院時(shí)體溫、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血沉等均恢復(fù)正常,隨訪截至目前,創(chuàng)面均愈合良好,局部未出現(xiàn)紅腫,肢體活動(dòng)良好。

3 討 論

骨髓炎好發(fā)于長(zhǎng)骨的干骺端,與成人的干骺端與骨骺部血管直接通連不同,兒童長(zhǎng)管狀骨干骺端和骨骺的血供相互獨(dú)立。兒童骨髓炎起病初期,全身癥狀多為急性敗血癥表現(xiàn),如高熱、寒戰(zhàn)、嘔吐和脫水等,局部癥狀有患肢疼痛、腫脹、皮溫增高等,一項(xiàng)研究報(bào)道統(tǒng)計(jì)指出在急性骨髓炎患兒中約81%有疼痛,70%有局部癥狀,62%伴有發(fā)熱,50%肢體活動(dòng)范圍減少,49%肢體負(fù)重減少[2]。本文6例骨髓炎患兒有5例為男孩,除距骨骨髓炎外均發(fā)生于長(zhǎng)骨的干骺端,臨床表現(xiàn)起病時(shí)均伴有發(fā)熱,局部癥狀均有患肢腫脹、疼痛、肢體活動(dòng)受限等。

對(duì)于骨髓炎,臨床上常用的感染指標(biāo)是血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、C反應(yīng)蛋白、血沉,而降鈣素在骨與關(guān)節(jié)感染中的作用還不明確[3],有文獻(xiàn)報(bào)道指出血沉如果> 55 mm/h則提示局部膿腫形成[4],P??kk?nen等[5]指出C反應(yīng)蛋白和血沉作為炎癥指標(biāo)敏感度分別為95%和94%,兩者聯(lián)合敏感度為98%。因此炎癥指標(biāo)主要參考白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及血沉,如患兒入院時(shí)伴有體溫超過38 ℃同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)。本文3例肺炎鏈球菌骨髓炎患兒炎癥指標(biāo)均較高,這與寧雪等[6]的報(bào)道相一致,9例急性肺炎鏈球菌骨髓炎患兒白細(xì)胞中位數(shù)22.02×109/L,C反應(yīng)蛋白中位數(shù)55.44 mg/L,血沉中位數(shù)70 mm/h。3例沙門菌骨髓炎患兒發(fā)病時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),入院后查炎癥指標(biāo)無明顯升高,追問病史后考慮與入院前應(yīng)用抗生素抗感染有關(guān)。6例患兒中有5例起病時(shí)體溫超過38 ℃,但院外未行血培養(yǎng),入院時(shí)體溫均正常,因此未行血液培養(yǎng)。

影像學(xué)檢查對(duì)兒童骨髓炎的診斷有很大幫助。一般X線早期表現(xiàn)正常,后期可有骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)則,骨密度減低,骨質(zhì)破壞,甚至骨質(zhì)缺損。B超是一種常用的檢查方法,主要用于觀察皮下是否有膿腫和是否有化膿性關(guān)節(jié)炎。MRI是診斷骨髓炎的主要參考依據(jù),可作為急性骨髓炎的首選檢查方法,可觀察到骨髓腔內(nèi)異常信號(hào)[7]。CT在肌肉骨骼感染中的作用有限,加之輻射因素,在兒童膿毒性關(guān)節(jié)炎和急性血源性骨髓炎中一般不常規(guī)使用,但在亞急性或慢性感染中卻很有用[8]。

肺炎鏈球菌是一種革蘭染色陽性雙球菌,為條件致病菌,1881年首次從患者痰液中分離出,是兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌。肺炎鏈球菌外表面附有莢膜,可抵抗吞噬細(xì)胞的吞噬,有利于細(xì)菌在宿主體內(nèi)定居繁殖。肺炎鏈球菌感染多見于兒童[9],當(dāng)患兒免疫功能低下時(shí)會(huì)導(dǎo)致中耳炎、鼻竇炎等疾病,當(dāng)細(xì)菌進(jìn)入血液后會(huì)導(dǎo)致菌血癥、敗血癥和骨髓炎等[10]。本研究3例肺炎鏈球菌骨髓炎患兒發(fā)病年齡均為嬰幼兒,既往體健,無免疫缺陷史,其中橈骨骨髓炎患兒發(fā)病前半月有咳嗽、鼻塞、流涕等癥狀,另2例無明確誘因。3例患兒入院時(shí)體溫均正常,未行血液培養(yǎng)。3例患兒膿液培養(yǎng)結(jié)果出來后完善心臟彩超均未見異常。

沙門菌是一種革蘭陰性腸道致病桿菌,感染主要見于有免疫缺陷或鐮狀細(xì)胞病、地中海貧血等血紅蛋白病患者,而健康兒童少見。沙門菌依賴多種毒力因子協(xié)同發(fā)揮作用,以逃避吞噬細(xì)胞殺傷,常引起腸道內(nèi)疾病,近年來腸外感染的報(bào)告越來越多,如皮膚軟組織感染、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腦膜炎、心包炎等[11-16]。沙門氏菌骨髓炎的致病菌株為非傷寒沙門氏菌,包括腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌,其中最常見的為腸炎沙門菌。非傷寒沙門氏菌感染與食用受污染的食物相關(guān),對(duì)于嬰兒而言,食用受污染的配方奶粉是一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[17]。Gill等[18]進(jìn)行了健康兒童沙門菌骨髓炎的文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧,報(bào)道了非食源性危險(xiǎn)因素,包括接觸爬行動(dòng)物(如海龜、蛇等)、家禽等。沙門菌骨髓炎在兒童中較為罕見,自1978年到2012年在美國(guó)健康兒童中僅有21例沙門菌骨髓炎被報(bào)道,通過中國(guó)知網(wǎng)、萬方、pubmed等檢索國(guó)內(nèi)兒童沙門菌骨髓炎,僅報(bào)道約10例。本研究3例患兒既往體健,無免疫缺陷史,也無相關(guān)家族史,無家禽接觸史。追問病史3例患兒均為奶粉喂養(yǎng),發(fā)病前期有腹瀉,考慮患兒沙門菌感染可能與患兒食用受污染的奶粉有關(guān)。

對(duì)于兒童骨髓炎抗生素治療,美國(guó)一篇指南指出,對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌骨髓炎流行率較低的地區(qū),經(jīng)驗(yàn)性用藥中頭孢唑林或苯唑西林安全性或耐受性更高[19]。之后應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素,沙門菌引起的骨髓炎推薦使用第三代頭孢菌素,如頭孢曲松、頭孢噻肟等[20]。對(duì)于肺炎鏈球菌骨髓炎首選β-內(nèi)酰胺類抗生素,對(duì)青霉素敏感的肺炎鏈球菌菌株,建議青霉素或氨芐西林[19]。本研究6例患兒術(shù)前均經(jīng)驗(yàn)性用頭孢唑林,3例肺炎鏈球菌感染患兒因炎癥指標(biāo)較高感染較重,術(shù)后抗生素根據(jù)藥敏結(jié)果選擇了萬古霉素;3例沙門菌感染患兒術(shù)后抗生素根據(jù)藥敏結(jié)果選擇了頭孢曲松。關(guān)于骨髓炎的手術(shù)指征,美國(guó)兒科傳染病學(xué)會(huì)和美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)制定的指南提出當(dāng)患兒出現(xiàn)膿毒血癥、感染快速進(jìn)展以及有大量膿腫時(shí)建議行手術(shù)清創(chuàng)[19]。國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童急性血源性骨髓炎治療專家共識(shí)指出,當(dāng)藥物治療2～4 d無明顯改善、MRI檢查骨髓腔異常信號(hào)提示積膿時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)清創(chuàng)[21]。本研究3例肺炎鏈球菌骨髓炎患兒入院后抗生素治療2 d病情無明顯改善;3例沙門菌骨髓炎患兒在院外已行抗生素抗感染治療,效果不滿意,遂6例患兒均選擇了手術(shù)清創(chuàng)VAC引流治療。VAC能創(chuàng)造封閉的、濕潤(rùn)的創(chuàng)面愈合環(huán)境,刺激細(xì)胞繁殖,增加局部血流量,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),加速組織創(chuàng)面愈合[22-23]。VAC治療期間無需換藥、患兒痛苦小、護(hù)理方便。截至目前為止,6例患兒均無復(fù)發(fā),無病理性骨折,肢體活動(dòng)良好。

綜上所述,肺炎鏈球菌骨髓炎和沙門菌骨髓炎好發(fā)于嬰幼兒,臨床上較為罕見,診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查,MRI是臨床診斷骨髓炎的敏感手段。膿液培養(yǎng)及根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整敏感抗生素至關(guān)重要,治療采用抗生素聯(lián)合骨皮質(zhì)開窗VAC引流效果良好。