李留夷,王應(yīng)瓊,曾穎

(佛山市中醫(yī)院骨科,廣東 佛山 528000)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是一種將部分或全部病損的髖關(guān)節(jié)置換成人工髖關(guān)節(jié)假體的修復(fù)手術(shù),是治療股骨頭壞死、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的一種重要手術(shù)治療方法[1]。該方法對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能的改善效果顯著,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,可能對(duì)患者造成生理及心理的負(fù)面影響[2-3]。術(shù)后患者常見疼痛等不適感,不盡人意的術(shù)后鎮(zhèn)痛往往嚴(yán)重影響著患者心理,影響術(shù)后康復(fù)[4]。疼痛災(zāi)難化認(rèn)知是指患者在經(jīng)歷過實(shí)際或者預(yù)期的疼痛體驗(yàn)時(shí),出現(xiàn)夸大、消極的心理定勢(shì),是一種對(duì)疼痛負(fù)面的情感應(yīng)對(duì)方式及認(rèn)知[5]。研究表明[6],髖關(guān)節(jié)疾病患者容易出現(xiàn)明顯的疼痛災(zāi)難化。因此本研究對(duì)2018年6月至2021年5月于佛山市中醫(yī)院對(duì)1 437例THA患者資料進(jìn)行分析,探討術(shù)后疼痛災(zāi)難化認(rèn)知的影響因素并制定相應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)策略,旨在改善術(shù)后患者的康復(fù)質(zhì)量,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床確診為骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨缺血性壞死等;(2)年齡≥18歲;(3)初次行THA。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他嚴(yán)重影響日常生活的疾病;(2)圍手術(shù)期死亡病例;(3)存在嚴(yán)重精神疾病或無法正常溝通者;(4)依從性差,無法配合完成調(diào)查問卷者;(5)合并慢性疼痛疾病者。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

選取2018年6月至2021年5月于佛山市中醫(yī)院骨科行THA的1 437例患者作為研究對(duì)象。其中男290例,女1 147例;年齡18～85歲,平均年齡(56.47±9.49)歲。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表:由本研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì),包括性別、年齡、文化程度、居住地區(qū)、人均收入、職業(yè)、疼痛情況等。(2)疼痛災(zāi)難化量表[7]:包括無助(6項(xiàng))、夸大(3項(xiàng))、反復(fù)思慮(4項(xiàng))三個(gè)維度,共13個(gè)條目,0～4分表示“從來沒有～總是如此”,總分為0～52分,≥38分為達(dá)到疼痛災(zāi)難化水平。Cronbach’s α系數(shù)為0.968。(3)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)Harris評(píng)分量表[8]:包括疼痛(44分)、功能(33分)、生活能力(14分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(9分)及畸形(9分)4個(gè)方面,滿分100分,90～100分為優(yōu),80～<90分為良,70～<80分為中,0～<70分為差,Cronbach’s α系數(shù)為0.904。(4)情緒評(píng)分量表[9]:包括正性情緒和負(fù)性情緒,共10個(gè)條目,采用Likert 5分級(jí)法,每個(gè)條目為“1、2、3、4、5”分,分別表示“幾乎沒有”、“少有”、“有”、“很多”、“極多”,正性/負(fù)性情緒兩個(gè)維度總分各自為10～50分,量表總分為20～100分,分?jǐn)?shù)越高則表明情緒表達(dá)越強(qiáng)烈,Cronbach’s α系數(shù)分別為0.850和0.830。(5)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale/score,VAS)[10]:采用長(zhǎng)度為10 cm的游標(biāo)卡尺,0～10個(gè)刻度,“0”刻度表示無痛,“10”刻度則為疼痛劇烈難以忍受,中間刻度介于兩者之間。使用時(shí),刻度背對(duì)患者,讓患者在尺子上根據(jù)自我感覺標(biāo)記可代表自我疼痛程度的相應(yīng)位置,由醫(yī)生根據(jù)患者標(biāo)志的位置評(píng)出分?jǐn)?shù),0分為無痛;1～3分為疼痛輕微,可忍受;4～6分為中度疼痛,可忍受但已影響睡眠;7～10分為劇烈疼痛、疼痛難忍。

1.2.2 資料收集方法 于患者術(shù)后到醫(yī)院復(fù)診時(shí)面對(duì)面發(fā)放調(diào)查問卷,當(dāng)場(chǎng)收回,問卷發(fā)放前向患者及其家屬說明調(diào)查的目的和意義,經(jīng)患者同意后再發(fā)放問卷,問卷發(fā)放1 500份,收回1 437份,回收率95.80%。

1.2.3 質(zhì)量控制 調(diào)查問卷內(nèi)問題在參考相關(guān)研究及患者THA術(shù)后疼痛災(zāi)難化認(rèn)知相關(guān)危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上制定,經(jīng)過專家咨詢及調(diào)查后修訂制定終稿。資料及問卷由通過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)并考核通過的臨床醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任調(diào)查員進(jìn)行問卷調(diào)查及數(shù)據(jù)收集,同時(shí)由專人進(jìn)行雙錄入、核對(duì),并進(jìn)行一致性檢測(cè);錄入過程中若發(fā)現(xiàn)漏填、不符合標(biāo)準(zhǔn)以及存在明顯邏輯問題的數(shù)據(jù),再次確認(rèn)和更正后再錄入。

2 結(jié) 果

2.1 THA患者疼痛災(zāi)難化認(rèn)知評(píng)分 THA患者疼痛災(zāi)難化認(rèn)知總分為15～49分,平均(30.90±7.89)分,其中無助、夸大、反復(fù)思慮的維度條目平均分分別為(2.34±0.56)分、(2.52±0.47)分、(2.46±0.61)分。其中達(dá)到疼痛災(zāi)難化水平即疼痛災(zāi)難化認(rèn)知評(píng)分≥38分患者共有299例(20.81%)。

2.2 不同特征的THA患者疼痛災(zāi)難化認(rèn)知評(píng)分比較 不同年齡、職業(yè)、文化程度、生活地區(qū)、收入、是否24 h陪同、術(shù)后疼痛程度的疼痛災(zāi)難化認(rèn)知評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

表1 不同特征THA患者疼痛災(zāi)難化認(rèn)知評(píng)分(n=1 437)

2.3 THA患者疼痛災(zāi)難化認(rèn)知評(píng)分與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)Harris評(píng)分、情緒狀態(tài)相關(guān)性 患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)Harris評(píng)分為(67.52±15.48)分,情緒總分為(55.25±12.43)分,正性情緒評(píng)分為(20.29±6.49)分,負(fù)性情緒評(píng)分為(34.96±7.97)分。

相關(guān)性分析結(jié)果顯示,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)Harris評(píng)分、正性情緒與疼痛災(zāi)難化認(rèn)知評(píng)分呈顯著的負(fù)相關(guān),負(fù)性情緒評(píng)分與疼痛災(zāi)難化認(rèn)知評(píng)分呈顯著正相關(guān)(P<0.05,見表2)。

表2 THA患者疼痛災(zāi)難化認(rèn)知評(píng)分與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)Harris評(píng)分、情緒狀態(tài)相關(guān)性(n=1 437)

2.4 THA患者疼痛災(zāi)難化影響因素多元線性回歸分析 以疼痛災(zāi)難化認(rèn)知評(píng)分總分為因變量,以單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量以及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)Harris評(píng)分和情緒狀況評(píng)分為自變量做多元線性回歸分析,結(jié)果顯示髖關(guān)節(jié)活動(dòng)Harris評(píng)分、正性情緒得分、職業(yè)(以務(wù)農(nóng)為參照)、年齡、術(shù)后疼痛程度是影響THA患者疼痛災(zāi)難化的主要影響因素(P<0.05,見表3)。

表3 THA患者疼痛災(zāi)難化影響因素多元線性回歸分析(n=500)

3 討 論

THA的目的是糾正畸形、恢復(fù)患者勞動(dòng)力、緩解患者疼痛和提高患者生活質(zhì)量,是治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法。近年來隨著技術(shù)的發(fā)展,THA的應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)張[11]。但THA術(shù)后,受眾多因素影響,可能發(fā)生持續(xù)性的疼痛。研究[12]表明,疼痛災(zāi)難化與術(shù)后疼痛相關(guān)。疼痛災(zāi)難化屬于不良的認(rèn)知和不良情感的應(yīng)對(duì)方式,不及時(shí)干預(yù)可能會(huì)形成疼痛-疼痛災(zāi)難性-逃避-不良情緒-疼痛的惡性循環(huán)[13],對(duì)患者的生活與工作造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。因此,本研究通過對(duì)患者的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,探討THA后患者疼痛災(zāi)難化影響因素,針對(duì)影響因素制定預(yù)見性護(hù)理干預(yù)策略,旨在提高THA術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果中患者疼痛災(zāi)難化評(píng)分與Harris評(píng)分呈顯著的負(fù)相關(guān),同時(shí)為患者出現(xiàn)災(zāi)難化認(rèn)知的影響因素,表明術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能對(duì)患者疼痛災(zāi)難化認(rèn)知具有十分重要的影響作用,其中髖關(guān)節(jié)功能越差則患者疼痛災(zāi)難化認(rèn)知越嚴(yán)重。髖關(guān)節(jié)功能低下患者,其關(guān)節(jié)活動(dòng)不良、關(guān)節(jié)疼痛感較高且可能出現(xiàn)畸形,嚴(yán)重影響著日常生活,因此患者往往具有較重的不適感,進(jìn)而影響災(zāi)難化的水平。正性情緒得分是THA患者發(fā)生疼痛災(zāi)難化認(rèn)知的影響因素,研究[14]報(bào)道,患者的正性情緒可下調(diào)其疼痛災(zāi)難化水平。同時(shí)研究[15]表明,疼痛災(zāi)難與高水平的抑郁有關(guān)。正性情緒有助于患者緩解心理壓力,促進(jìn)心理健康,進(jìn)而改善患者的疼痛災(zāi)難化水平[16]。同時(shí)患者職業(yè)及年齡為THA患者術(shù)后發(fā)生疼痛災(zāi)難化認(rèn)知的影響因素,目前務(wù)農(nóng)人員普遍存在文化程度不高、疾病知識(shí)缺乏等問題,對(duì)于疼痛災(zāi)難化的認(rèn)知更是不足,因此更加容易造成疼痛災(zāi)難化的發(fā)生。隨著年齡的增加,人體機(jī)能下降,術(shù)后恢復(fù)和年輕人相比相對(duì)緩慢,進(jìn)而影響患者心理,造成疼痛災(zāi)難化。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),高齡是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化的影響因素[17]。有研究表明疼痛與疼痛災(zāi)難化有關(guān)[18],術(shù)后未得到患者期待的疼痛降低,更容易造成患者疼痛災(zāi)難化。

依據(jù)上述因素針對(duì)性進(jìn)行預(yù)見性干預(yù),以降低患者術(shù)后疼痛災(zāi)難化水平,提高疼痛管理質(zhì)量,改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。除患者職業(yè)、年齡等不可干預(yù)因素外,改善髖關(guān)節(jié)功能、情緒與降低疼痛程度均可有助于降低患者術(shù)后疼痛災(zāi)難化程度。于術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、術(shù)中予以情緒支持、術(shù)后提供情感支持,可有效減少患者負(fù)面情緒,為患者建立良好的心理基礎(chǔ),減少患者對(duì)疼痛的畏懼從而降低疼痛災(zāi)難化程度。髖關(guān)節(jié)功能與患者心理狀態(tài)相互影響,在髖關(guān)節(jié)功能不良的狀態(tài)下,患者則理解為失去了主動(dòng)權(quán),增加了患者的無助感,從而增加疼痛災(zāi)難化傾向。因此,密切關(guān)注患者心理狀態(tài),同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練,鼓勵(lì)患者戶外活動(dòng),提高社交參與度,有效預(yù)防患者疼痛災(zāi)難化的加深。

綜上所述,THA患者具有較高的疼痛災(zāi)難化水平,髖關(guān)節(jié)功能、正性情緒、患者職業(yè)以及年齡等是疼痛災(zāi)難化的影響因素。針對(duì)影響因素,建議醫(yī)護(hù)人員提高對(duì)THA患者疼痛災(zāi)難化的關(guān)注度,積極制定科學(xué)的護(hù)理干預(yù)方案,提高THA患者的疼痛管理質(zhì)量。本研究具有一定的局限性,針對(duì)的患者樣本量較小,還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究。