范帥,蔡斌*,賀英,姜鑫,王娟

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,上海 200011;2.上海第九人民醫(yī)院集團奉城醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,上海 201411)

關(guān)節(jié)黏連是膝關(guān)節(jié)各類創(chuàng)傷常見的并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)附屬運動下降,關(guān)節(jié)活動度丟失。部分黏連嚴重的患者即使經(jīng)過積極的康復(fù)治療,仍難獲得理想的膝關(guān)節(jié)功能活動度[1]。Blessing等[2]提到常見膝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后因關(guān)節(jié)黏連需要進一步手術(shù)的比例達到1%～6%。臨床中常見手術(shù)方式包括麻醉下手法松解和關(guān)節(jié)鏡下松解。無論何種松解方式,都是有創(chuàng)治療,術(shù)后關(guān)節(jié)重新經(jīng)歷了一次炎癥及修復(fù)過程,這導(dǎo)致可能發(fā)生新的黏連,因此松解術(shù)后的積極康復(fù)是必不可少[3]。國外研究結(jié)果顯示,長期隨訪松解術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度,其略低于術(shù)中角度[4-5]。蔡斌團隊[6-8]在2018年首創(chuàng)“姆瓦”術(shù),即程序化麻醉下手法松解術(shù)(manipulation under anesthesia,MUA),經(jīng)過松解術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的系統(tǒng)管理,長期隨訪患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度恢復(fù)理想,優(yōu)于術(shù)中角度。然而大多數(shù)患者在術(shù)后2周內(nèi)依然有比較多的膝關(guān)節(jié)屈曲角度丟失,需要2～3個月才能達到術(shù)中角度[7],術(shù)后康復(fù)挑戰(zhàn)依然很大。有研究提示,術(shù)后早期關(guān)節(jié)腔炎癥可能是關(guān)節(jié)黏連的重要原因[9]。早期研究顯示,對凍結(jié)肩患者的“姆瓦”術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射能擴張關(guān)節(jié)腔,同時控制關(guān)節(jié)炎癥與疼痛,促進術(shù)后早期康復(fù)進程[10-12]。Kulkarni等[13]研究表明,關(guān)節(jié)腔注射甲潑尼龍混合液對接受全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期疼痛的減輕有顯著影響,能夠更快地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈曲角度,早期直腿抬高能力更優(yōu)。目前,對膝關(guān)節(jié)“姆瓦”術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射的研究報道較少。作者團隊在“姆瓦”術(shù)中嘗試關(guān)節(jié)腔注射三聯(lián)藥物(曲安奈德+羅哌卡因生理鹽水混合液+玻璃酸鈉),希望能夠加速術(shù)后康復(fù)和改善疼痛管理。本研究通過回顧分析2020年6月至2021年9月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院行“姆瓦”治療的37例膝關(guān)節(jié)黏連患者資料,分析“姆瓦”術(shù)中是否進行過關(guān)節(jié)腔注射對患者早期膝關(guān)節(jié)屈曲角度恢復(fù)的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或術(shù)后活動受限病程2～8個月;(2)經(jīng)積極康復(fù)治療后主動膝關(guān)節(jié)屈曲角度小于110 °。排除標準:(1)創(chuàng)傷術(shù)后有感染;(2)嚴重骨質(zhì)疏松;(3)骨折愈合不良;(4)髕腱撕裂或水腫;(5)伴有下肢神經(jīng)損傷。

本研究共納入37例患者臨床資料,根據(jù)“姆瓦”術(shù)中是否進行過關(guān)節(jié)腔注射分為是注射組和對照組。注射組患者18例,男9例,女9例;年齡17～55歲,平均(27.6±9.2)歲;活動受限病程(19.7±7.4)周。對照組患者19例,男7例,女12例;年齡18～63歲,平均(32.2±10.8)歲;活動受限病程(17.6±7.8)周。兩組患者膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷類型分布見表1。本研究為臨床回顧性隊列研究,已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會的倫理審查(SH9H-2020-TK392-1),并在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR2000033467)。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷類型分布(例)

1.2 治療方式 在術(shù)前應(yīng)用手法、物理因子和非甾體消炎藥等綜合手段給患者進行抗炎消腫治療。然后行“姆瓦”術(shù),由同一位醫(yī)生主導(dǎo)操作(見圖1)。

圖1 “姆瓦”術(shù)中大體照 圖2 48 h“3C”方案大體照

注射組“姆瓦”術(shù)中待患者麻醉后進行關(guān)節(jié)腔注射,關(guān)節(jié)腔注射后再行手法松解?；颊呷⊙雠P位,伸直患膝,局部消毒,選取髕骨下方的髕韌帶內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙為進針點,用一次性注射器經(jīng)皮穿刺入關(guān)節(jié)腔。注射藥物為曲安奈德40 mg+羅哌卡因8 mL與生理鹽水混合液+玻璃酸鈉2 mL,根據(jù)患者體型調(diào)整注射總量,約10～15 mL。

對照組患者“姆瓦”術(shù)中不進行關(guān)節(jié)腔注射。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后即刻開始48 h“3C”方案,即使用自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia,PCA)、持續(xù)加壓冷療(Cryo/Cuff)和持續(xù)被動運動(continuous passive motion,CPM)綜合鎮(zhèn)痛、控制腫脹(見圖2)?！?C”方案后住院強化康復(fù)2周,主要包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、穩(wěn)定性訓(xùn)練等[6-8]。

1.4 觀察指標 (1)使用角度尺測量膝關(guān)節(jié)活動度。“姆瓦”術(shù)中麻醉后、“姆瓦”術(shù)后,測量患者膝關(guān)節(jié)被動屈、伸角度;48 h“3C”方案后、術(shù)后2周內(nèi)的每日康復(fù)治療前,測量患者膝關(guān)節(jié)主動屈、伸角度。(2)評估“姆瓦”術(shù)后2周內(nèi)每日康復(fù)治療前的膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)及活動狀態(tài)下的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS),總分10分,0分為無任何疼痛,10分為無法忍受疼痛。

2 結(jié) 果

兩組患者膝關(guān)節(jié)伸直角度在“姆瓦”術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后2 d、術(shù)后15 d差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

表2 兩組“姆瓦”手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)伸直情況

兩組患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度在“姆瓦”術(shù)中、術(shù)后2 d、術(shù)后15 d均明顯大于術(shù)前(F=74.539,P<0.001);術(shù)后2 d、術(shù)后15 d,注射組膝關(guān)節(jié)屈曲角度大于對照組(P<0.05)。注射組術(shù)后15 d主動膝關(guān)節(jié)屈曲角度基本達到術(shù)中被動膝關(guān)節(jié)屈曲角度;對照組術(shù)后15 d主動膝關(guān)節(jié)屈曲角度小于術(shù)中被動角度(見表3,見圖3)。

表3 兩組“姆瓦”手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)屈曲情況

兩組患者術(shù)后活動狀態(tài)下VAS評分均隨著時間下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=17.88,P<0.001),分析時間和組別交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.23,P>0.05)。兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下VAS評分均隨著時間下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意(F=6.40,P=0.002),分析時間和組別交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.89,P>0.05,見表4,見圖4)。

表4 兩組“姆瓦”術(shù)后VAS評分情況分)

圖4 兩組“姆瓦”術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度變化趨勢

圖5 兩組“姆瓦”術(shù)后2周內(nèi)疼痛分值變化趨勢

3 討 論

本研究回顧分析結(jié)果顯示,18例關(guān)節(jié)腔注射患者術(shù)后經(jīng)2周的積極康復(fù)就膝關(guān)節(jié)屈曲角度已達到“姆瓦”術(shù)中角度,術(shù)后2 d膝關(guān)節(jié)屈曲角度丟失情況及術(shù)后15 d膝關(guān)節(jié)屈曲角度恢復(fù)情況均優(yōu)于未進行關(guān)節(jié)腔注射的患者。

對于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)后膝關(guān)節(jié)黏連患者,Sassoon等[14]的研究結(jié)果顯示,“姆瓦”術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲角度由59 °改善至123 °,術(shù)后7個月膝關(guān)節(jié)屈曲角度仍較術(shù)中丟失了13 °。Ipach等[4]對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)黏連患者行“姆瓦”術(shù),術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲角度從70 °改善至106 °,術(shù)后6周下降至99 °。關(guān)節(jié)鏡下松解也會出現(xiàn)術(shù)后早期角度丟失的情況[15]。松解術(shù)中、術(shù)后采取何種方案預(yù)防或降低術(shù)中角度丟失是臨床中的難點和挑戰(zhàn),并且術(shù)后如何盡快恢復(fù)術(shù)中角度、減少術(shù)后康復(fù)時間和經(jīng)濟成本,也是患者的迫切需求。本作者團隊前期研究主要針對術(shù)后處理提出了48 h“3C”方案及綜合康復(fù)方案[7-8],本研究方案增加了術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射,術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度丟失情況與角度恢復(fù)情況,均提示了該方案的有效性。

其他外科術(shù)式中采用關(guān)節(jié)腔注射已有報道。Kulkarni等[13]的研究中,術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射皮質(zhì)類固醇藥物的膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后24 h、72 h膝關(guān)節(jié)屈曲角度的恢復(fù)情況均優(yōu)于不注射皮質(zhì)類固醇藥物組。van der Stok等[10]的研究結(jié)果顯示,單純“姆瓦”術(shù)治療的肩周炎患者需要再次“姆瓦”術(shù)的概率高達63%,而采用“姆瓦”術(shù)+關(guān)節(jié)腔注射治療的患者再次手術(shù)概率下降至39%。有研究表明在炎癥階段,炎癥細胞因子的表達增加,導(dǎo)致成纖維細胞分化為肌成纖維細胞的加劇,從而出現(xiàn)黏連[16-17]。本研究關(guān)節(jié)腔注射采用三聯(lián)藥物(曲安奈德+羅哌卡因生理鹽水混合液+玻璃酸鈉),可能降低了炎癥反應(yīng),從而降低了炎癥細胞因子的表達,避免了成纖維細胞過度分化,因而減少了黏連出現(xiàn),加快膝關(guān)節(jié)屈曲角度的恢復(fù);同時成纖維細胞也是機械響應(yīng)細胞,注射液體通過關(guān)節(jié)腔的擴展施加機械應(yīng)力,可能會影響早期成纖維細胞分化,從而減少黏連再次發(fā)生[10]。

Ross等[18]的研究顯示,關(guān)節(jié)腔注射曲安奈德有助于膝關(guān)節(jié)疼痛緩解及功能改善。術(shù)后疼痛管理控制能提高患者康復(fù)治療的依從性,提高功能表現(xiàn)。本研究兩組患者術(shù)后均予以自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛治療,術(shù)后2周康復(fù)期間患者靜息與活動狀態(tài)下的疼痛程度均隨著時間明顯下降,注射組疼痛情況略低于對照組,VAS評分均控制在3分以下,患者能較好地配合術(shù)后康復(fù)治療。因此,疼痛控制在較低程度后,疼痛可能不是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲角度丟失、制約關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)的主要原因。

本研究尚存在一些局限性:(1)為回顧性研究,患者年齡、病程、疾病類型差異較大,因此對于本研究結(jié)果的外推需慎重;(2)初次嘗試“姆瓦”術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射,納入患者數(shù)量較少,難以明確治療效果;(3)術(shù)后隨訪評估比較短,無法明確關(guān)節(jié)腔注射對“姆瓦”術(shù)后屈膝活動恢復(fù)的長期影響。

綜上所述,對于膝關(guān)節(jié)黏連患者,“姆瓦”術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射皮質(zhì)類固醇,能減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度丟失,加快早期膝關(guān)節(jié)屈曲角度恢復(fù),減少術(shù)后康復(fù)時間,為選擇臨床治療方案提供了參考。