呂慧云 李 俠

《柳葉刀》雜志在十五年前的相關研究表明，中國大約1.73 億人有精神疾病。相信隨著工業(yè)化進程的加速，這個比例還會略有提高。在所有社會中，精神障礙在年輕人的疾病負擔中占很大比例。解決心理健康問題面臨的關鍵挑戰(zhàn)包括心理健康專業(yè)人員短缺，非專業(yè)衛(wèi)生工作者向年輕人提供優(yōu)質心理健康服務的能力和積極性都比較低，以及社會文化環(huán)境給精神疾病患者帶來的恥辱感。①V. Patel， A. J. Flisher， S. Hetrick， P. McGorry， “Mental Health of Young People： A Global Public-Health Challenge” ，The Lancet，Vol. 369，No. 9569，2007，pp. 1302—1313.可見，精神障礙對日常生活的影響越來越不僅僅局限于小范圍的病患群體，精神障礙也逐漸變成一個可能會對全社會造成重大后果的重大公共衛(wèi)生問題。①S. Trautmann， Jürgen Rehm， Hans-Ulrich Wittchen， “The Economic Costs of Mental Disorders” ，Embo Reports，Vol. 17，Iss. 9，2016，pp. 1245—1249.但精神疾病的治愈困難重重，已有權威研究表明，在發(fā)病早期階段就進行干預，對于精神疾病的治愈至關重要。精神疾病的治療因精神病醫(yī)生數量少和患者數量多之間的嚴重不匹配，導致很多精神疾病患者錯過最佳的治療時機，并且難以獲得專業(yè)醫(yī)生的診斷和治療。這種供需矛盾在短期內很難解決，好在技術的進步會帶來改變困境的新契機，基于數字技術的數字治療是利用人工智能、5G、大數據和醫(yī)學交叉所產生的一種新的治療手段。數字治療的原理是基于大數據和機器學習技術而形成的一套治療方法，可以應用于精神疾病的早期篩查、干預、確診以及治療和愈后的整個治療環(huán)節(jié)。數字治療技術的引進將對傳統(tǒng)精神疾病的治療模式產生巨大的變革作 用。

我們知道，精神疾病治療是一項非常復雜而漫長的過程，而數字治療通過人工智能及大數據系統(tǒng)輔助醫(yī)生診療，可以擺脫空間限制、大幅度降低治療成本以及全天候診療，這些是傳統(tǒng)治療模式所不具備的優(yōu)點。由于治療模式的改變，數字治療還能最大限度上改善醫(yī)生與患者之間的關系。傳統(tǒng)的精神疾病治療中，醫(yī)生和患者之間需建立信任關系，由于傳統(tǒng)診療的局限性與不確定性，在短期內醫(yī)生和患者之間很難建立起信任連接，患者眾多而醫(yī)生不足更是加劇了這種緊張情況。數字治療的出現使得建立一個醫(yī)患共享的網絡平臺成為可能?；谶@樣的平臺，醫(yī)生能夠隨時了解患者的具體情況，而患者由于直接面對網絡，減少了與他者（醫(yī)生）面對面帶來的緊張感與恥辱感，這就為逐漸建立良好的信任關系鋪平了道 路。

而且，數字治療依托手機等移動設備，應用軟件，穿戴設備等動態(tài)地記錄下患者的神經生理信息。通過數據收集與整理，醫(yī)生能夠實時追蹤患者的各項生理指標的真實狀況，并據此對進一步的治療提出最優(yōu)的診斷建議。通過與數字治療軟件的互動，患者主動地記錄自己的身體、心理狀態(tài)，對于疾病的管理承擔起積極主動的角色作用。基于這一數字治療的平臺或軟件，患者和醫(yī)生都能夠對疾病產生全程的了解，并根據記錄的數據決定相應的治療。由醫(yī)療過程產生的大量個人數據記錄能夠對患者疾病的發(fā)展與變化起到長期的檢視與評估作 用。

基于上述理由，能夠看出數字治療相較于傳統(tǒng)的精神疾病治療（藥物治療、心理治療），能夠更好地推動精神衛(wèi)生領域治療的精準化與規(guī)模效應，這將極大緩解當下?？漆t(yī)生不足的困境，而且治療不受時間限制，從而實現治療由間斷性治療向全程治療的跨越。通過利用數字技術的快捷性，還可以實現對精神疾病患者的快速早期診斷與干 預。

可以預見，數字治療的廣泛應用場景很快就會得到市場的追捧，但是它所暗含的潛在風險也是無法忽視的，在整個社會對于精神疾病患者的歧視環(huán)境沒有得到根本改變的情況下，如何防范數字治療對于精神疾病患者隱私的泄露所帶來的二次傷害，已經成為各界亟需考慮的問題，從這個意義上說，數字治療所面臨的倫理困境必須得到深入的討論，否則會出現它解決的問題遠沒有帶來的問題多的現象。基于這種理解，本文擬解決兩個問題：其一，數字治療技術的緣起與現狀；其二，數字治療所隱含的倫理風險及其治 理。

一、數字治療在精神疾病治療中的應用

數字治療理念的提出最早可以追溯至1995 年。來自美國波士頓的約瑟夫·克維達爾（Joseph Kvedar）博士領導的一個項目，意圖在醫(yī)院或醫(yī)生辦公室的傳統(tǒng)設置之外提供醫(yī)療服務，同時提出 “一對多護理模式”①Amit Dang， Dimple Arora， Pawan Rane， “Role of Digital Therapeutics and the Changing Future of Healthcare” ，Journal of Family Medicine and Primary Care，Vol. 9，Iss. 5，2020，pp. 2207—2213.。這個想法是通過克服約束醫(yī)療服務提供的時間、地點和人員的限制來擴大醫(yī)生的服務范圍，同時通過提供訪問、便利和效率來更好地照顧資源較少的患者。②V. Patel， A. J. Flisher， S. Hetrick， P. McGorry， “Mental Health of Young People： A Global Public-Health Challenge” ，pp. 1302—1313.據筆者考證，賽弗（Sepah）等人于 2015 年首次提出 “數字治療” （digital therapeutics）一詞，并將其正式定義為 “在線提供的基于證據的行為治療，可以提高醫(yī)療保健的可及性和有效性”③Ibid.。數字治療是使用軟件、應用程序、可穿戴設備和其他數字技術協(xié)同作為治療干預手段來治療各種疾病的一種全新治療模式。這些設備、技術和相關規(guī)范一起構成了數字療法。從更廣義的角度來說，數字治療可以被定義為 “一種利用數字技術，尤其是在線健康技術來治療一種醫(yī)療或心理疾病的技術”④O. Sverdlov， J. van Dam，K. Hannesdottir， T. Thornton-Wells， “Digital Therapeutics： An Integral Component of Digital Innovation in Drug Development” ，Clinical Pharmacology and Therapeutics， Vol. 104， No. 1， 2018，pp. 72—80.。數字治療作為一種新興的數字技術之一，體現了個性化的醫(yī)療原則。在未來，數字治療將作為一種經過相關醫(yī)療監(jiān)管部門監(jiān)管的治療方式，從而引領人類進入數字治療的新醫(yī)學時 代。

數字治療在精神疾病領域的重要應用是采用認知行為治療理論作為基礎，它側重于通過定期指導以改善患者的行為和生活方式。精神疾病患者的病源不僅有內在的生物學因素，還有外在的信念、行為、生活方式等因素。借助數字治療技術，通過長期的、持續(xù)的觀念塑造，能夠以潛移默化的方式改變患者的行為和生活方式，培養(yǎng)一種良好的生活習慣。按照數字治療聯盟的定義， “數字治療提供基于證據的治療干預措施，由高質量的軟件程序驅動的循證醫(yī)療干預，以預防、管理或治療一些障礙或疾病。它們被獨立使用，或與藥物、設備或其他療法一起使用，以優(yōu)化患者的護理和健康結果”①參見數字治療聯盟，https://dtxalliance.org，2022 年1 月30 日訪問。。如果說生理上的疾病對于醫(yī)療器械等具有高度依賴性的話，那么心理上的疾病則不那么依賴器械，出于隱私等考慮，這類疾病更適合于自由寬松的環(huán)境，而數字治療在這方面具有得天獨厚的優(yōu) 勢。

數字治療基于軟件應用平臺，提供給患者和醫(yī)生一種非在場的治療精神疾病的技術手段。數字療法在應對精神疾病的早期干預問題上能夠起到很好的輔助作用，能夠彌補傳統(tǒng)治療方式中存在的不足。如通過對特定社交網絡數據進行分析和研判，可以盡早發(fā)現精神疾病的潛在患者以及發(fā)病的可能性；此外，已有的數字治療技術對于監(jiān)督輔助精神疾病患者服藥起到良好的輔助作用，虛擬現實的社交場景能夠幫助有社交障礙的患者學習真實的社交場景，緩解心中的社交恐懼。對精神疾病的正確認知深刻地影響了治療的效果和早期的干預與判斷。數字治療的應用不僅能夠對疾病干預起到及時的介入作用，還能夠對精神疾病的知識普及起到良好的傳播效果。通過特定的軟件，人們能夠對自己的精神狀況進行預 判。

以上這些只是數字治療廣泛應用場景中的一個側面，在精神疾病與心理疾病的治療中，數字治療具有更為獨特的優(yōu)勢，由于這類疾病涉及個人隱私以及潛在的社會歧視，患者很難信任醫(yī)生，從而導致治愈率較低以及復發(fā)頻繁，正如美國精神疾病專家哈羅德·G.科尼格指出的： “我們知道，病人是否遵從治療措施，與病人對醫(yī)生的信賴有著極為緊密的關系。在對馬薩諸塞州聯邦政府所雇傭的7204 位成人的研究中，醫(yī)生對于作為完整的人的病人的了解和病人對于醫(yī)生的信任，是與病人遵從治療措施的狀況密切相關的兩個因素。在其他因素相同的情況下，若醫(yī)生對于作為完整的人的病人的了解分值達到95 個百分點，那么，相對于了解分值僅達到5個百分點的醫(yī)生，病人的遵從率要高出2.6 倍?！雹诠_德·G.科尼格：《治愈中的精神性：原因、方法、時機與內涵》，趙秀福譯，北京：北京大學出版社2014 年版，第52 頁。

即便在正常的醫(yī)患關系中，醫(yī)生和病人之間建立良好的信任關系都很難，更何況是具有傳統(tǒng)負面評價的精神與心理疾病，但是后者對醫(yī)患信任關系的要求更高，正如美國精神病學專家歐文·D.亞隆提及的心理治療的兩個座右銘： “其一，心理治療的目的是把病人帶到能夠做出自由選擇的境地；其二，關系產生治愈……如果心理治療研究確立了某個事實的話，那就是病人和治療師之間的積極關系和治療結果有正相關。”③歐文·D.亞?。骸洞嬖谥髁x心理治療》，黃崢、張怡玲、沈東郁譯，北京：商務印書館2015 年版，第424 頁。從這個意義上說，一旦病人能與治療師建立深入關系，就已經產生改變，病人學到自己有愛的能力，體驗到多年來蟄伏的情感。用數字治療技術替代現實醫(yī)生，可以很好地越過為建立信任關系所需穿越的漫長旅 途。

在傳統(tǒng)心理治療中還存在一種潛在的倫理風險，即醫(yī)患之間的親密關系，據《中國心理學會臨床與咨詢心理學工作倫理守則（第二版）》①中國心理學會：《中國心理學會臨床與咨詢心理學工作倫理守則（第二版）》，載《心理學報》2018 年第50卷第11 期。（2018 年版） （以下簡稱 “守則” ）中明確規(guī)定： “心理師不得與當前尋求專業(yè)服務者或其家庭成員發(fā)生任何形式的性或親密關系，包括當面和通過電子媒介進行的性或親密溝通與交往（1.8）。” 在常規(guī)心理治療中，心理師應公正地對待尋求專業(yè)服務者，不得因其年齡、性別、種族、性取向、宗教信仰和政治立場、文化水平、身體狀況、社會經濟狀況等因素歧視患者，由于不同醫(yī)生價值觀的差異，這些要求在現實診療中總會出現各種疏漏，但是，所有這些容易產生倫理問題的環(huán)節(jié)，只要算法設計合理并經過嚴格審核，大多可以避免，而且算法不會出現人類所普遍具有的偏好、厭惡以及疲勞和情緒變化，從這個意義上說，數字治療比傳統(tǒng)治療更客觀，也更容易保持價值中立，而這些恰恰是精神疾病患者最渴求 的。

在數字時代，隨著很多疾病治療設備的數字化，我們能利用數字技術解決很多傳統(tǒng)身心疾病的治療困境，除了上面提到的建立信任關系以及面對面治療中可能存在的倫理風險之外，數字技術還有很多明顯的治療優(yōu)勢，比如治療成本，目前線下的心理治療成本仍很高，而且很多還沒有納入醫(yī)保系統(tǒng)，這就導致很多心理疾病患者由于經濟原因沒有得到有效治療，而數字治療的邊際成本接近于零；再有，數字技術在心理治療中還可以擺脫時間空間的限制，這對于心理疾病患者來說非常重要。牛津大學睡眠醫(yī)學教授、數字治療公司Big Health 的聯合創(chuàng)始人兼首席醫(yī)療官科林·埃斯皮（Colin Espie）博士指出： “數字療法是未來更廣泛的數字健康領域的重要組成部分，精神和行為障礙特別適合數字干預，數字醫(yī)學是真正的個性化行為醫(yī)學?！雹赟. Makin， “The Emerging World of Digital Therapeutics” ，Nature，Vol. 573，Iss. 7775，2019，pp. S106—S109.

從移動醫(yī)療應用程序、健身追蹤器到支持醫(yī)生每天做出臨床決策的軟件，數字醫(yī)療技術正在催生醫(yī)療保健領域的一場革命。從這一數字化進程來看，其背后的邏輯是依據數據來探尋疾病的潛在成因、共性特征、診斷標準（各種量表等）和成熟的治療方案，這也是大數據在醫(yī)療領域的具體應用。數字治療的發(fā)展帶來醫(yī)療領域治療模式的革新，技術能夠輔助醫(yī)療的范圍進一步擴大，利用數字技術的優(yōu)勢，對醫(yī)療領域進行全方位數字化改造，特別是精神病治療的數字化，既可以破解當下精神衛(wèi)生領域的落后狀況，又可以為和諧社會的建設提供實實在在的幫 助。

鑒于數字治療是由軟件程序驅動，以循證醫(yī)學為基礎的干預方案，用以治療、管理或預防疾病，它與傳統(tǒng)的藥物治療和心理治療的區(qū)別是非常明顯的，首先，數字治療所依據的核心技術是以人工智能、機器學習、智能化和大數據為基礎的全新治療范式，擁有傳統(tǒng)治療方法所不具備的基于數字表征的客觀性；其次，依托算法技術，專家系統(tǒng)能夠設計出有針對性的軟件，提供豐富的線上體驗。英國牛津大學臨床心理學家丹尼爾·弗里曼（Daniel Freeman）和他的同事們正在開發(fā)一個用來治療精神病的虛擬現實系統(tǒng)。他認為， “數字治療尤其適用于精神病治療”①V. Patel， A. J. Flisher，S. Hetrick， P. McGorry， “Mental Health of Young People： A Global Public-Health Challenge” ，pp. 1302—1313.。

虛擬現實（Virtual Reality， 簡稱VR）技術由于其良好的多感覺沉浸式交互式模式，被廣泛應用于心理治療、醫(yī)學手術模擬訓練、臨床教學等方面。數字治療作為一種治療手段能夠提供傳統(tǒng)治療所不能提供的體驗和交互深度，誠如阿隆所言： “幫助另一個人展現所借助的并不是指示，而是相遇，是‘存在的溝通’。治療師并不是指導者、塑造者，而是發(fā)現可能性的人?！雹跉W文·D.亞?。骸洞嬖谥髁x心理治療》，第432 頁。數字治療技術對于患者而言是平等的、放松的、自由的，而不是面對一個居高臨下的主導者，這對于疾病的深入挖掘具有重要意 義。

數字治療已被國際醫(yī)療設備監(jiān)管機構論壇列為 “軟件即醫(yī)療設備” （IMDRF，2014），并且全球醫(yī)療監(jiān)管機構已經開始擴大監(jiān)督這些產品。監(jiān)管機構必須不斷發(fā)展，以適應新時代的衛(wèi)生保健范式的轉變。鑒于心理和行為干預在精神治療中的作用日益突出， “心理學家集中參與數字治療的監(jiān)管評估和監(jiān)督是至關重要的”③J. R. Carl， D. J. Jones， O. J. Lindhiem， et al.， “Regulating Digital Therapeutics for Mental Health： Opportunities， Challenges， and the Essential Role of Psychologists” ， British Journal of Clinical Psychology，Vol. 61，No. 1，2022， pp. 130—135.。數字治療是數字技術融入醫(yī)學領域的一個普遍性趨勢，但在這個融入的過程中，如何協(xié)調好醫(yī)生、專家、技術開發(fā)者之間的職能分工對于保證數字治療產品的質量尤為重要。正是因為數字治療極度依賴對疾病的理解，治療疾病的前提是理解疾病和患者。因此協(xié)調好醫(yī)生在研發(fā)過程中的參與作用對于軟件的設計和研發(fā)非常 關 鍵。

將數字治療融入嚴重精神疾病的護理日益得到關注，如 “為嚴重精神疾病設計的數字健康技術（Digital health technologies designed for serious mental illness，簡稱SMI），相當多的SMI 患者表示有興趣學習使用移動應用程序來管理自己的情緒，監(jiān)測心理健康癥狀，并接受數字治療”④Justin S. Tauscher， Dror Ben-Zeev， “Integrating Digital Therapeutics into Care of Serious Mental Illness” ，https://www.psychiatrictimes.com/view/integrating-digital-therapeutics-into-care-of-serious-mental-illness，2021.?；颊?病者與技術產品的互動，實質是借助于智能技術的輔助功能，對使用者的行為進行指導，重塑行為，形成良性的行為習慣。幫助其實現特定的目標，例如遵醫(yī)囑服藥、參與網上互動等。患者積極參與數字治療過程本身也能促進疾病的治愈，數字治療應用于嚴重精神疾病護理對于病人來說是一種積極的行為和信念的修正過 程。

數字治療技術在編寫算法的時候，可以把認知心理學的一些成果結合進去，從而通過數字技術的參與、互動、形塑，重構精神疾病患者的思維與認知模式。數字治療在精神疾病治療中的廣泛運用，在帶來巨大便利的同時，我們也要清醒地意識到任何一項新技術在帶來便利的同時，也會帶來一些始料未及的副作用，為了使這項新技術得到健康發(fā)展，必須未雨綢繆地檢視其可能存在的倫理隱患，并加以克服，只有這樣一項新技術才能最大限度上服務人類，那么數字治療在實踐中存在的最大倫理隱患以及預防措施又將如何安排 呢？

二、數字技術在精神疾病治療中的倫理問題及其治理

鑒于精神疾病成因的特殊性和復雜性，數字治療所面臨的倫理問題主要有以下三類，首先，數字治療涉及患者的隱私問題；其次，數字治療技術的可靠性問題；最后，數字治療后果的倫理追責問 題。

第一，數字治療中的隱私問 題。

關于隱私的問題由來已久，目前學界還沒有就隱私的范圍達成共識，但是大部分人都認為自己有隱私權，對于普通公眾如此，對于那些身患精神疾病以及心理疾病的患者而言，隱私就顯得更為重要，因為這些疾病信息屬于私人信息，而且一旦被泄露就會對患者造成嚴重的傷害，甚至是被社會拒絕與區(qū)隔。精神疾病患者的個人隱私是否需要保護，也是一個頗多爭議的問題，保護患者隱私是否會對公眾造成意想不到的傷害？有嚴重暴力傾向的精神疾病患者的隱私是否需要被保護？目前還沒有形成統(tǒng)一的共識，但是對于大多數不具有公共危害性的其他類型的精神疾病患者的隱私是需要被保護的，這已是共識。我們已經可以坦然地接受人類的實體性（與物理性身體有關的各類疾病，如癌癥等）疾病，也應該逐漸學會無歧視性地接受人類的精神性疾病，這是社會文明進步的體 現。

傳統(tǒng)的醫(yī)患鏈條是：患者——醫(yī)生——醫(yī)療機構，隱私泄露的主要源頭在于醫(yī)生及其機構，而數字治療的醫(yī)患關系鏈條轉變?yōu)椋夯颊摺獢底旨夹g平臺（軟件APP 等）——醫(yī)生，此時，隱私泄露的渠道增加了，即來自平臺病患信息的泄露。這類案例已經很多了，因此防范平臺對于病患數據的泄露就成為數字醫(yī)療能否獲得社會認同的關鍵。數字治療應用過程中會產生大量患者的個人信息和個人隱私，如何保護這些患者信息就是衡量數字治療產品可靠性的關鍵指標。只有做好保護患者個人隱私的設計與維護，這類數字產品才能被市場接受以及合 規(guī)。

我們很容易設想，如果數據平臺把病患的數據賣給無良商家，就會出現精準的醫(yī)療銷售，更有甚者被非法之徒獲得，將對病患造成嚴重的人身與精神傷害。隱私問題之所以在信息時代變得愈發(fā)嚴重，是因為 “人類掌握變化的速度不如技術引起變化的速度快”①拉里·唐斯：《顛覆定律：指數增長時代的新規(guī)則》，劉睿譯，杭州：浙江人民出版社2014 年版，第68 頁。。誠如美國法學家拉里·唐斯所言： “令人擔憂的是，我們的數據將被用來傷害我們自己?！雹谕蠒?2 頁。新近出臺的《中華人民共和國個人信息保護法》，2021 年8 月20 日剛剛在全國人大常委會通過，就宣布自2021 年11 月1 日起執(zhí)行，這么快速足以說明個人隱私的保護問題在信息化時代已經迫在眉睫，如果沒有法律的強力支撐，個人信息的保護將是軟弱無力的，也是無法落地 的。

因此，對于隱私的保護需要醫(yī)療監(jiān)管部門和法律部門的協(xié)同合作，將保護隱私的原則和法律規(guī)定寫入算法設計中，成為防止隱私泄露以及由此造成重大隱私傷害事件的一種解決路徑。數字治療產品的生產者應對隱私問題進行嚴格的科學研究和倫理設計，將產品的具體設計和隱私保護倫理、法律細則有機地結合起來，才能最大限度保護使用者的個人隱私。與此同時，對每個相關從業(yè)主體和個人建立相應的、明確的獎懲機制，從動機處明確各類主體的行為邊 界。

第二，數字治療技術的可靠性問 題。

數字治療技術是基于軟件應用的一種輔助性治療手段，而軟件是由相關技術人員依據算法寫成的代碼，在這個過程中，技術開發(fā)者由于自身的認知偏見同樣會給數字治療技術帶來無法確定的倫理風險，這方面的風險如何防范 呢？

在后工業(yè)化時代，由于技術更新迭代速度的加快，不是所有人都能跟上時代的節(jié)奏，導致患有心理與精神疾病的患者普遍增加，再加上醫(yī)療資源的有限性，這就為數字治療技術的普遍使用提供了巨大的應用場景。但是在市場經濟社會，任何技術的提供者也都在尋求自身利益的最大化，這就不可避免地遭遇數字治療技術的底層邏輯的困擾：市場需求與生產者的利益訴求成為推動技術進步的重要力量。正如英國學者阿里爾·扎拉奇所指出的： “在數據應用方面，政府與商業(yè)機構已突破了數據挖掘的局限，轉而走上了‘真相挖掘’的路徑。人們的生活經歷、社會交往甚至是所思所想都可以轉化為算法模型里面的數據源。”③阿里爾·扎拉奇、莫里斯·E.斯圖克：《算法的陷阱：超級平臺、算法壟斷與場景欺騙》，余瀟譯，北京：中信出版集團2018 年版，第41 頁。這里的每個環(huán)節(jié)對于商家而言都蘊含著巨大商機，在技術的加持下，如利用計算機系統(tǒng)的機器學習、大規(guī)模并行計劃、語義處理等領域的非凡進展，利用算法牟利的潛在路徑已經清晰可見，那么如何約束算法對于患者的潛在侵害 呢？

由于算法的不透明性，再輔以客觀性的標簽，導致這種約束變得愈發(fā)困難。尤其是研發(fā)過程中數字治療產品的可靠性和安全性的反復測試幾乎都處于黑箱狀態(tài)，以商業(yè)機密的名義與外界隔離導致實際的監(jiān)管幾乎處于真空狀態(tài)。由于數字治療涉及患者的身心健康，因此必須多管齊下。在具體算法方面要有權威專業(yè)機構審查，以此約束算法工程師的偏見和訴求；在消費端，醫(yī)療專家除了提供疾病的基本特征信息外，還應該基于醫(yī)學的人道主義訴求，恪守職業(yè)倫理；在廣大社會端，從輿論上約束數字治療公司的趨利傾向；在政策端，管理部門要有相應的政策安排處理各類違規(guī)企業(yè)，只有多管齊下才能使數字治療技術更可靠，也才能更好地發(fā)揮其建設性作用，同時又使其潛在危害最小 化。

具體做法可以依據如下五點：（1）以患者的訴求為研究的根本出發(fā)點；（2）以構建醫(yī)患信任體系為導向；（3）在產品開發(fā)之初，對疾病及其特征進行全方位的研究，提升開發(fā)軟件中算法的針對性，并踐行負責任研發(fā)理念；（4）產品投入應用前應進行大量的監(jiān)測與評估，以保證產品的安全性和有效性；（5）對產品的售后服務進一步完善與落 實。

第三，數字治療后果的分布式倫理追責機 制。

由于數字治療技術的推廣與應用涉及開發(fā)者、運營商、患者、醫(yī)生與監(jiān)管者等，所以，為了規(guī)范數字治療技術使其符合倫理要求，必須對其采取分布式道德設計，按照英國倫理學家盧恰諾·弗洛里迪的觀點： “它們是構成多能動者系統(tǒng)的各個能動者間互動的結果，這些能動者是人類成員、人工能動者或者混合型能動者，而且這些結果在其他情況下是道德中性的，或者至少是道德上可以忽略的。”①盧恰諾·弗洛里迪：《信息倫理學》，薛平譯，上海：上海譯文出版社2018 年版，第382 頁。換言之，為了確保一項技術最大限度上為善，所有參與者都是道德承載者，而非僅僅是某一個人的責任，比如算法工程師，只有多主體的協(xié)同監(jiān)管與責任分擔，技術向善才有可能實現。這就要求在數字治療技術的開發(fā)應用中各主體都應承擔起各自的責任，當然責任的大小是有分別的，對于數字治療而言，醫(yī)學專家系統(tǒng)與算法工程師負有最大責任，監(jiān)管者次之，消費者與公眾再次 之。

我們以創(chuàng)傷后應激障礙（Post-traumatic stress disorder，即PTSD）患者的治療為例，展現數字治療的機理、應用場景及其風險。虛擬現實技術能夠創(chuàng)造并提供一個高度沉浸式交互的虛擬環(huán)境，使人產生身臨其境的感受。在治療多種心理、精神疾病中，由于其沉浸性、交互性、構想性等基本特征，讓個體逐漸適應并理解創(chuàng)傷經歷，接納經歷，慢慢走出創(chuàng)傷所帶來的應激障礙。②王夢琳、杜龍、賴永靜、夏巍、唐安洲：《虛擬現實技術在創(chuàng)傷后應激障礙疾病中的應用》，載《中國數字醫(yī)學》2018 年第1 期。這里的關鍵在于虛擬與真實對于物理世界的患者而言，其康復功能幾乎具有同樣的效果，比如元宇宙的特點之一就是，在沉浸式交互中： “元宇宙影響人的思想和觀念。人類學習的過程，就是讓大腦習得知識并靈活運用的過程。這些知識來自物理世界還是虛擬世界，并沒有區(qū)別。”①趙國棟、易歡歡、徐遠重：《元宇宙》，北京：中譯出版社2021 年版，第88 頁。而且很多時候，真實世界的遭遇是不可逆的，而虛擬現實技術卻可以很好地、無傷害地再現過往場景，這也許就是元宇宙火熱的內在原因之 一。

應用虛擬現實技術或者暴露治療方法來治療PTSD 患者，采取的策略是讓個體重新沉浸在過往的經歷中，在這一過程中，逐漸提高患者的心理閾值、降低對創(chuàng)傷的敏感與發(fā)生率、實現創(chuàng)傷后應激障礙患者的合理治療與康復。但是，這一治療方法只是改變個體對待創(chuàng)傷經歷的敏感程度。真正關鍵的方面是改變患者的信念，如何看待創(chuàng)傷經歷本身，不僅僅是脫敏，更重要的是真正的接納經歷，激發(fā)重新擁抱新生活的勇氣。虛擬現實技術所依據的機理是模擬現實，讓患者充分感知現實，通過改變患者的認知模式來慢慢改變患者的行為模式。從這個意義上說，如果虛擬現實技術在未來發(fā)展更完善了，就可以實現艾伯特·埃利斯（Albert Ellis）所提出的理性情緒療法（RET），即 “該療法認為，假如人因為某一個事件而產生了激烈的情緒反應，實際上引發(fā)情緒反應的并不是這一事件，而是人的信念系統(tǒng)。因此，理性情緒療法挑戰(zhàn)人的這些信念系統(tǒng)，并說明一個人的思考方式或許是不合 適的。”②G. 尼爾·馬?。骸度巳硕荚摱男睦韺W》，李巖松、陳思珺等譯，杭州：浙江人民出版社2019年版，第257頁。

正如英國牛津大學心理學家弗里曼（Daniel Freeman）指出，虛擬現實技術在心理健康方面主要有七個用途： “癥狀評估，識別癥狀標志物或相關物，確立預測疾病的因素，對假定的因果因素進行測試，調查癥狀的差異化預測，確定環(huán)境中的有害元素和治療的進展。在未來的診所中，有可能也會在VR 中對問題進行現場評估?！雹跠. Freeman，S. Reeve， A. Robinson， et al.， “Virtual Reality in the Assessment， Understanding， and Treatment of Mental Health Disorders” ， Psychological Medicine， Vol. 47， Iss. 14，2017， pp. 2393—2400.借助虛擬現實 （VR） 和計算機生成的交互環(huán)境，個人可以反復體驗他們的問題情境，并通過基于證據的心理治療學會如何克服困 難。

就目前技術而言，虛擬現實場景與真實世界之間依然存在著巨大的鴻溝，這就涉及數字治療的有效性問題。另外，還要警惕對數字治療產品的成癮問題，防止新技術解決的問題還沒有帶來的問題多的困境，如現代人對手機以及各種應用軟件的成癮現象。盡管虛擬現實技術在精神疾病的治療中前景廣闊并具有革命性，但是對其后果的影響目前的研究還很不夠，這也是在推廣數字治療技術時亟需加快解決的問 題。

因此，數字治療技術的健康發(fā)展，需要從源頭開始進行全方位、多主體的分布式倫理約束，即從產品開發(fā)、設計、監(jiān)測、評估到售后服務，全方位、全流程的監(jiān)管，另外，從生產者、監(jiān)管者到消費者等多主體參與，在這過程中技術的前瞻性與可靠性才能得以保證，這也是?？滤^的保衛(wèi)社會的深意所在。任何一件好的科技產品都是在全社會的規(guī)訓下形成的，數字治療產品的健康發(fā)展同樣如 此。

三、結語

綜上，數字治療是信息化時代的一種具有革命性的治療范式創(chuàng)新，它對于醫(yī)療資源稀缺約束下的中國具有重要的現實意義，尤其是對近年來快速增長的心理、精神類疾病的治療更是具有革命性意義，它也是對傳統(tǒng)醫(yī)學范式的一種突破，一些長期困擾醫(yī)療體系的問題因其而得以破解，如醫(yī)患關系、時空關系、信任機制以及看病難、看病貴等問題。但是，我們也要看到任何一種新技術在帶來巨大便利的同時，也蘊含一些難以避免的倫理問題，為此，本研究提出對數字治療技術應建立分布式倫理約束體系，通過多主體、全方位的倫理約束，使這項新技術最大限度上提升公眾的福祉。數字治療技術具有廣闊的應用前景，希望本研究能對中國數字治療產業(yè)的發(fā)展提供一些有借鑒意義的思 考。