唐文佩

“醫(yī)學(xué)化” （medicalization）就其字面的意思來(lái)講，是 “使……成為醫(yī)學(xué)的” ，更全面的定義可以表述為： “使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)定義問(wèn)題，使用醫(yī)學(xué)語(yǔ)言描述問(wèn)題，采用醫(yī)學(xué)框架理解問(wèn)題或使用醫(yī)療干預(yù)對(duì)待問(wèn)題的過(guò)程?！雹貾. Conrad， “Medicalization and Social Control” ， Annual Review of Sociology， Vol. 18. 1992， pp. 209—232.如今，在 “醫(yī)學(xué)化” 的標(biāo)簽下，已經(jīng)產(chǎn)生了數(shù)千篇文獻(xiàn)，領(lǐng)域遍及醫(yī)學(xué)、哲學(xué)、社會(huì)學(xué)、歷史學(xué)、人類學(xué)等領(lǐng)域。一般認(rèn)為，在過(guò)去的半個(gè)世紀(jì)中，社會(huì)的醫(yī)學(xué)化浪潮愈演愈烈，盡管也存在少數(shù) “抵抗的孤島” ，但它們往往是個(gè)別的和孤立的，這使得 “哪些力量驅(qū)使醫(yī)學(xué)化如此擴(kuò)張” 的問(wèn)題成為學(xué)界研究的重點(diǎn)。從關(guān)注 “醫(yī)學(xué)專業(yè)” 到關(guān)注 “制藥業(yè)” ，近年來(lái)人們逐漸意識(shí)到 “患者、患者家屬和患者團(tuán)體” 在醫(yī)學(xué)化過(guò)程中的作用可能被嚴(yán)重低估了。在此基礎(chǔ)上，人們討論這些力量是在怎樣的文化觀念引導(dǎo)下興起的，它們?nèi)绾蜗嗷リP(guān)聯(lián)、相互促進(jìn)，合力推動(dòng)了醫(yī)學(xué)化范圍的擴(kuò)大以及由此帶來(lái)的社會(huì)影響應(yīng)如何評(píng)估等問(wèn)題。本文擬對(duì)這些問(wèn)題給出嘗試性回答，認(rèn)為除了宗教衰微、科學(xué)地位提升以及人道主義盛行等宏觀因素之外，健康和疾病觀念的變化最為直接地導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)化三大驅(qū)動(dòng)力量的崛起。然而，由此帶來(lái)的醫(yī)學(xué)化擴(kuò)張使得患者陷入了個(gè)體經(jīng)驗(yàn)和健康責(zé)任的雙重悖論，這是需要學(xué)界持續(xù)關(guān)注的重要議 題。

一、健康與疾病觀念的變遷

醫(yī)學(xué)化的起源可以追溯到20 世紀(jì)中葉，當(dāng)時(shí)許多批評(píng)家從精神病學(xué)的崛起與擴(kuò)張中，洞察到不受控制的醫(yī)學(xué)擴(kuò)張可能給社會(huì)帶來(lái)的潛在威脅，即代替道德、宗教、法庭，達(dá)到控制偏常行為，規(guī)范日常生活的目的。1968 年的《國(guó)際社會(huì)科學(xué)百科全書(shū)》 （International Encyclopedia of the Social Science）最早使用了 “醫(yī)學(xué)化” 這一詞匯，在它的第十四卷 “社會(huì)控制” 辭條下有一個(gè)三級(jí)標(biāo)題，名為 “偏常的醫(yī)學(xué)化” （medicalization of deviance），撰寫(xiě)者指出 “這是一種由醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和處置不合規(guī)行為的傾向” ，并總體上認(rèn)為它是一種 “相較于宗教和法庭而言更為人道的社會(huì)控制形式”①D. L. Sills（ed.），International Encyclopedia of Social Sciences， 14 Vols， New York： Macmillan Co. and Free Press，1971， pp. 390—392.。

從精神病學(xué)到一般的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，理論家開(kāi)始對(duì)醫(yī)學(xué)界不斷擴(kuò)張的形勢(shì)進(jìn)行批判性分析，并陸續(xù)識(shí)別出多種醫(yī)學(xué)化類型。戴維斯（J. Davis）總結(jié)出至少四種不同的醫(yī)學(xué)化類型。第一種是偏常行為的醫(yī)學(xué)化，如多動(dòng)癥、酗酒、各種成癮、精神疾病、飲食失調(diào)等。這些行為并非天然偏常，而是被社會(huì)規(guī)范定義為偏常。第二種是生命過(guò)程的醫(yī)學(xué)化，如分娩、月經(jīng)、更年期、衰老和死亡。這些情況在過(guò)去被認(rèn)為是自然而然的， 只要活得足夠長(zhǎng)，就一定會(huì)發(fā)生。第三種是日常生活的醫(yī)學(xué)化，如焦慮、悲傷、害羞、脾氣暴躁、超重等。這些問(wèn)題是生活中的常見(jiàn)狀況，雖然有時(shí)會(huì)帶來(lái)困擾，但通常認(rèn)為能夠被容忍或需要調(diào)動(dòng)意志力去克服。第四種是為增強(qiáng)目的推進(jìn)的醫(yī)學(xué)化，如各種整容手術(shù)、認(rèn)知功能增強(qiáng)以及潛在的遺傳增強(qiáng)，這些生物醫(yī)學(xué)干預(yù)措施不以治療為目的，僅用來(lái)提升個(gè)人表現(xiàn)。②J. E. Davis， “Medicalization， Social Control， and the Relief of Suffering.” in William C. Cockerham（ed.），The New Blackwell Companion to Medical Sociology，Oxford： Blackwell Publishing Ltd， 2010， pp. 211—241.

對(duì)于推動(dòng)醫(yī)學(xué)化擴(kuò)張的社會(huì)力量，該領(lǐng)域的最重要闡述者康納德（P. Conrad）指出： “宗教的式微，對(duì)科學(xué)、理性、進(jìn)步的持久信仰，公眾對(duì)使用技術(shù)方法解決問(wèn)題的偏好以及西方社會(huì)普遍的人道主義傾向，這些因素設(shè)置了醫(yī)學(xué)化發(fā)生的語(yǔ)境?！雹貾. Conrad， “Medicalization and Social Control” ， p. 219.我們認(rèn)為，這些因素?zé)o疑都是重要的，但它們更應(yīng)該被理解為醫(yī)學(xué)化發(fā)生的宏觀背景，需要中間力量的介導(dǎo)，才能最終影響醫(yī)學(xué)化的發(fā)展進(jìn)程。而這個(gè)中間力量就是醫(yī)學(xué)基本觀念的變遷，具體而言，是20 世紀(jì)中葉以來(lái)，健康與疾病觀念潛移默化的轉(zhuǎn)變，它們是醫(yī)學(xué)化擴(kuò)展的直接動(dòng) 因。

首先是健康觀念的變化，積極健康觀念的確立為醫(yī)學(xué)化擴(kuò)張開(kāi)拓了新空間。健康是醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的首要目標(biāo)，健康也是學(xué)習(xí)、工作以及享受生活的關(guān)鍵條件。然而，健康是什么，卻很難給出一個(gè)簡(jiǎn)單的答案。最常見(jiàn)的一種看法是將健康視為一種生命的正常狀態(tài)，疾病就是對(duì)正常狀態(tài)的偏離。在這種情況下，健康就是沒(méi)有疾病，更確切地說(shuō)，健康是疾病、疾患、疾苦、損傷、功能紊亂、缺陷和失能等負(fù)面經(jīng)驗(yàn)的反面，健康是消除這些負(fù)面因素后，身體和精神呈現(xiàn)出的狀態(tài)。從非健康狀態(tài)來(lái)認(rèn)識(shí)健康是一種消極的健康觀念，需要在定義了何為正常、何為疾病的基礎(chǔ)上推定何為健康，而 “正?！?“疾病” 本身也是醫(yī)學(xué)哲學(xué)中爭(zhēng)議巨大的基本概 念。

世界衛(wèi)生組織（the World Health Organization，以下簡(jiǎn)稱WHO）給出的健康定義代表了健康定義向積極方向的轉(zhuǎn)變。1948 年，WHO 給出了健康定義的最初闡述，即 “健康是一種身體、心理和社會(huì)的完全的完滿（well-being）狀態(tài)，而不僅僅是沒(méi)有疾病和虛弱”②WHO，Official Records of the World Health Organization No. 2， New York & Geneva：WHO， 1948， p. 100.。這種對(duì)健康的積極描述雖然仍與疾病的概念存在聯(lián)系，但沒(méi)有疾病只是健康的一個(gè)必要條件，而非充分條件。這種充滿價(jià)值的健康目標(biāo)將人類生活的整個(gè)維度都包含進(jìn)來(lái)，意味著醫(yī)學(xué)不僅應(yīng)該參與到軀體疾病中，還應(yīng)該參與到心理、社會(huì)甚至道德的任何不適 中。

WHO 的健康定義代表了健康哲學(xué)的一支強(qiáng)大傳統(tǒng)，即將健康視為一種理念般的存在，一種只有極少數(shù)人在極少數(shù)情況下才能達(dá)到的理想狀態(tài)，畢竟按照這一定義，所有在生活中沒(méi)有完全達(dá)到所謂理想狀態(tài)的人都可以被認(rèn)為是不健康的。健康不再是人人擁有的東西，而是必須付出巨大努力不斷追求且持續(xù)保持的東西。并且要求或鼓勵(lì)個(gè)人專注于自己的健康，對(duì)所有領(lǐng)域的不完滿狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，并在自認(rèn)為需要時(shí)尋求醫(yī)療幫 助。

對(duì)健康的持續(xù)關(guān)注要求人們不斷監(jiān)測(cè)自身的狀況，使人們喪失了對(duì)自己健康的信心和安全感。對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知和對(duì)生活方式的重視成為健康促進(jìn)的焦點(diǎn)議題。正如溫賴特（D. Wainwright）所描述的那樣，健康促進(jìn)已經(jīng)將 “臨床凝視從治療病人轉(zhuǎn)移到了對(duì)完滿的追求。我們吃什么、喝什么、如何與家人朋友相處以及如何工作生活，都需要來(lái)自專業(yè)人士的建議，以追求‘完滿’這一難以企及的終點(diǎn)”③D. Wainwright， “The Changing Face of Medical Sociology” ， in D. Wainwright （ed.）， A Sociology of Health， London： Sage， 2008， pp. 1—18.。

盡管該定義因其過(guò)于理想化且缺乏臨床指導(dǎo)意義而飽受詬病，但它是各種官方和非官方場(chǎng)合中最常被引用的健康概念，對(duì)當(dāng)今的健康修辭影響巨大。在1986 年的《渥太華健康促進(jìn)憲章》 （The Ottawa Charter for Health Promotion）中，健康定義進(jìn)一步擴(kuò)充，增加了能力維度： “健康被視為日常生活的資源，而不是活著的目標(biāo)。健康是一個(gè)積極的概念，強(qiáng)調(diào)社會(huì)資源、個(gè)人資源以及身體能力。因此健康促進(jìn)不僅僅是衛(wèi)生部門的責(zé)任，而是超越健康的生活方式，達(dá)到完滿的狀態(tài)?！雹賅HO， The Ottawa Charter for Health Promotion， The First International Conference on Health Promotion， Ottawa， 1986，https: //www.who.int/teams/health-promotion/enhanced-wellbeing/first-global-conference.將健康概念化為一種能力，一方面使得自我評(píng)估成為判斷健康與否的主要指標(biāo)，另一方面也強(qiáng)調(diào)了健康的個(gè)人責(zé)任，這為醫(yī)學(xué)化的推進(jìn)打開(kāi)了另一種途徑，即以患者為主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)化類 型。

20 世紀(jì)下半葉，醫(yī)學(xué)化發(fā)展的最重要方式之一是 “發(fā)現(xiàn)” 非身體疾病和與情感問(wèn)題有關(guān)的疾病。個(gè)人問(wèn)題被重新塑造為醫(yī)療問(wèn)題或心理問(wèn)題，與壓力、憤怒、創(chuàng)傷、成癮有關(guān)的心理問(wèn)題越來(lái)越多地為解釋幾乎所有人類經(jīng)歷提供了醫(yī)學(xué)標(biāo)簽。心理問(wèn)題的存在顯然背離了積極健康觀念，然而，正如伍德（P. H. N. Wood）所指出的那樣， “將健康定義為完全的完滿狀態(tài)很容易被證偽。例如，在14 天的時(shí)間里，成年人平均會(huì)經(jīng)歷4 種癥狀。從這個(gè)角度來(lái)看，我們都有病”②P. H. N. Wood， “Health and Disease and Its Importance for Models Relevant to Health Research” ， in B. Z. Nizetic et al. （eds.）， Scientific Approaches to Health and Health Care: Proceedings of A WHO Meeting， Ulm， 1-4 November 1983， Copenhagen & New York: World Health Organization， Regional Office for Europe & WHO Publications Center， USA， 1986， pp. 57—70.。

其次是疾病觀念的變化，疾病意義的多元理解為醫(yī)學(xué)化擴(kuò)張?zhí)峁┝诵缕鯔C(jī)。隨著健康變得難以企及，疾病反而被轉(zhuǎn)化為一種正常的存在狀態(tài)。追隨帕森斯 （T. Parsons）開(kāi)創(chuàng)的傳統(tǒng)，經(jīng)典疾病理論認(rèn)為，疾病是一種人們不想要的狀態(tài)，且通常情況下是暫時(shí)的，醫(yī)生的責(zé)任就是幫助患者擺脫這種不良狀態(tài)，這是醫(yī)患關(guān)系得以維系的基礎(chǔ)。③William Cockerham， Medical Sociology （14th Edition）， New York： Routledge， 2017， p. 212.然而，隨著慢病時(shí)代的到來(lái)，這種對(duì)疾病完全負(fù)面的評(píng)價(jià)越來(lái)越成為一個(gè)有爭(zhēng)議的話 題。

大多數(shù)生病的人都希望盡快戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)健康。然而，對(duì)慢性病患者來(lái)講，疾病不是短期能夠擺脫的狀態(tài)，而是一種永久的生活方式?；颊咭约膊橹行闹匦陆M織生活，構(gòu)成一個(gè)由醫(yī)院、醫(yī)生、家人和病友組成社會(huì)網(wǎng)絡(luò)。人們被迫接受患病身份，開(kāi)始在疾病中尋找積極因素，重構(gòu)新的價(jià)值觀和理想，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)成新的自我認(rèn)同，這個(gè)自我被認(rèn)為跟患病前一樣好，甚至更好。關(guān)于癌癥幸存者的眾多研究表明，即便像癌癥這類具有持續(xù)不確定性，并伴隨廣泛社會(huì)與心理影響的疾病，人們也可能把患病經(jīng)歷理解為一種 “潛在的積極經(jīng)歷” ，正如利（S. Leigh）所說(shuō)： “那些在癌癥后幸存下來(lái)的人能夠正確地看待生與死，從而在他們的個(gè)人生活史中為癌癥經(jīng)歷創(chuàng)造一個(gè)特殊的生態(tài)位（Ecological niche）?！雹賁. Leigh， “Myths， Monsters， and Magic： Personal Perspectives and Professional Challenges of Survival” ，Oncol Nurs Forum， Vol. 19， No. 10， 1992， pp. 1475—1480.

醫(yī)學(xué)的參考框架有時(shí)被用來(lái)解釋日常生活的廣泛領(lǐng)域并賦予其意義。人們?cè)谧晕腋兄矫娴睦Щ笸苿?dòng)了對(duì)醫(yī)學(xué)診斷的高需求。即便沒(méi)有可用的治療方法，診斷本身也具有價(jià)值，至少它具有定義問(wèn)題的能力。診斷本身有能力在個(gè)人層面上緩解焦慮和不確定性，使個(gè)體能夠面對(duì)自己的感受、解釋自己的行為、理解自己的困惑，甚至有助于獲得一種認(rèn)同感和道德同情，而不是被譴責(zé)和蔑視。例如，很多學(xué)者都觀察到女性主義在婦女健康問(wèn)題立場(chǎng)上的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)上她們對(duì)女性經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)化提出強(qiáng)烈批判，然而自80 年代以來(lái)，卻對(duì)產(chǎn)后抑郁癥這類診斷標(biāo)簽卻十分擁護(hù)甚至大力推廣。這或許是因?yàn)?，?duì)她們來(lái)講， “產(chǎn)后抑郁” 的標(biāo)簽可以賦予有同樣經(jīng)歷的婦女們自我認(rèn)同感，有利于爭(zhēng)取家人的理解和支 持。

這導(dǎo)致了一些診斷可能不是被簡(jiǎn)單地接受下來(lái)，而是被主動(dòng)地謀求。人們進(jìn)入生病的角色會(huì)增加他們尋求幫助的可能性，并且更加人道地解決他們的困難。一項(xiàng)關(guān)于 “兒童多動(dòng)癥” 的研究稱，診斷和治療是一種更人道地對(duì)待兒童的方式，這樣的孩子只是不適應(yīng)傳統(tǒng)的學(xué)校系統(tǒng)，不應(yīng)一味地被懲罰和斥責(zé)。診斷的獲得甚至可以改善親子關(guān)系。一些父母急切地為孩子尋求 “兒童多動(dòng)癥” 的醫(yī)學(xué)標(biāo)簽，有了這個(gè)標(biāo)簽，孩子就不再是家教不好和具有破壞性的問(wèn)題兒童，而只是患有疾病，需要被理解和同情。有證據(jù)表明，在家長(zhǎng)和倡導(dǎo)團(tuán)體的壓力下，越來(lái)越多的醫(yī)生給出兒童多動(dòng)癥的診斷和治療方案。研究者認(rèn)為， “父母傾向于將醫(yī)學(xué)標(biāo)簽視為對(duì)其痛苦經(jīng)驗(yàn)的驗(yàn)證和合法化，這給了他們一種控制感” 。從這個(gè)角度來(lái)看，對(duì)某一問(wèn)題的醫(yī)學(xué)化可以是一種積極的賦權(quán)行為，反之，那些不愿意給出醫(yī)學(xué)診斷的醫(yī)生，使得父母的經(jīng)歷無(wú)從解釋，從而增加了他們的痛苦。②H. Klasen， “A Name， What’s in a Name？ The Medicalization of Hyperactivity Revisited” ，Harvard Review of Psychiatry，Vol. 7， Iss. 6，2000， pp. 334—344.何況獲得診斷還是各種社會(huì)福利、保險(xiǎn)和就業(yè)的前提條 件。

并且在某些情況下，疾病可能成為個(gè)人身份的決定性特征，患者甚至被描述為具有某種健康人所缺乏的積極品質(zhì)。以20 世紀(jì)90 年代出現(xiàn)的 “神經(jīng)多樣性運(yùn)動(dòng)” 為例，該運(yùn)動(dòng)由被診斷為高功能自閉癥的患者主導(dǎo)，他們認(rèn)為自己的問(wèn)題不是一種需要治療的疾病，而只是大腦功能 “非典型” 或 “異于常人” ，這是由特殊的 “神經(jīng)布線” 引起的。一些活動(dòng)家將牛頓、愛(ài)因斯坦和莫扎特等人納入自閉癥患者陣營(yíng)，聲稱患者不僅必須被認(rèn)可，而且應(yīng)該獲得尊重，如果 “神經(jīng)多樣性” 是一種疾病，那么與之相反的 “神經(jīng)典型性” 更應(yīng)該被視為疾病，其特征是專注社交難以獨(dú)處、優(yōu)越感妄想以及對(duì)順從的癡迷。受 “聾人文化” 的激發(fā)，他們倡導(dǎo) “自閉癥文化” ，以互聯(lián)網(wǎng)為陣地形成支持網(wǎng)絡(luò)，提出治療 “神經(jīng)多樣性” 就如同治療同性戀、黑人和左撇子一樣荒謬，因?yàn)樗鼈兌贾皇且环N生存方式，而不是病理問(wèn)題。①F. Ortega， “The Cerebral Subject and the Challenge of Neurodiversity” ， Biosociety， Vol. 4， Iss. 4， 2009， pp. 425—445.

二、醫(yī)學(xué)化的三大驅(qū)動(dòng)力量

健康和疾病觀念潛移默化的轉(zhuǎn)變，使得醫(yī)學(xué)化的驅(qū)動(dòng)力量呈現(xiàn)出不斷涌現(xiàn)，多元并進(jìn)且相互激蕩的趨勢(shì)。幾乎所有的早期研究都把醫(yī)生作為理解醫(yī)學(xué)化的關(guān)鍵。醫(yī)生經(jīng)常根據(jù)自身的專業(yè)利益行事，謀求專業(yè)擴(kuò)張，以獲得更大的社會(huì)影響力，這可能造成與患者和公共利益的沖突。薩斯（T. Szasz）在批評(píng)精神疾病擴(kuò)張時(shí)認(rèn)為，擴(kuò)張的實(shí)現(xiàn)主要來(lái)自精神病學(xué)家向精神科醫(yī)生的身份轉(zhuǎn)變， “任何人都可以說(shuō)別人瘋了，只有精神科醫(yī)生可以給出診斷”②T. S. Szasz， “The Myth of Mental Illness” ，American Psychologist， 1960， Vol. 15，p. 113.，在對(duì)軀體疾病的診斷中，醫(yī)生對(duì)患者癥狀做出的主觀判斷需要由一系列檢驗(yàn)手段驗(yàn)證。然而在精神疾病的情況下，沒(méi)有客觀標(biāo)準(zhǔn)可以驗(yàn)證醫(yī)生的診斷正確與否，當(dāng)醫(yī)生和患者對(duì)診斷結(jié)果產(chǎn)生分歧時(shí)，只能通過(guò)兩者之間的權(quán)力差異來(lái)解決問(wèn) 題。

伊里奇的著名概念 “醫(yī)源性（iatrogenesis）” 來(lái)自希臘語(yǔ)，意思是 “緣于或起源于醫(yī)生” ，伊里奇對(duì)此定義如下： “從狹義的角度講，如果沒(méi)有醫(yī)生的治療就不會(huì)產(chǎn)生的疾病，就是醫(yī)源性疾病……從更廣義的角度講，臨床上的醫(yī)源性疾病包括了所有疾病，在這些疾病中，治療、醫(yī)生或醫(yī)院是疾病的病源或是使病情加重的因素?！雹跢. D. 沃林斯基：《健康社會(huì)學(xué)》，孫牧虹等譯，北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社1999 年版，第525 頁(yè)。相較于臨床醫(yī)源性，伊里奇更加關(guān)注 “社會(huì)醫(yī)源性” 和 “文化醫(yī)源性” ，前者是指醫(yī)學(xué)化對(duì)社會(huì)生活、結(jié)構(gòu)和儀式所產(chǎn)生的負(fù)面影響，后者是指醫(yī)學(xué)化對(duì)苦難、衰退和死亡之傳統(tǒng)解釋的瓦解。④I. Illich， Medical Nemesis: The Expropriation of Health，New York： Pantheon， 1976.

學(xué)者們?cè)褂?“醫(yī)學(xué)帝國(guó)主義” （medical imperialism）這一概念，形容醫(yī)學(xué)管轄權(quán)的肆意擴(kuò)張，并將其主要?dú)w咎為醫(yī)生為擴(kuò)大其專業(yè)主導(dǎo)地位，行使權(quán)力擴(kuò)大疾病的范圍。⑤H. Waitzkin and B. Waterman，The Exploitation of Illness in Capitalist Society，Indianapolis：Bobbs-Merrill Company，Inc.，1974.這一概念簡(jiǎn)明有力，一時(shí)廣為流傳，頗具影響力。然而，鑒于健康、疾病與醫(yī)學(xué)在所有社會(huì)中都具有多重建制意義和文化意義，說(shuō)醫(yī)學(xué)化進(jìn)程主要是由單一的醫(yī)生群體來(lái)設(shè)計(jì)與維持的，顯得既不合邏輯，也不太可信。⑥R. C. Fox， “The Medicalization and Demedicalization of American Society” ，Daedalus， Vol. 106，Iss. 1， 1977，p. 14.基于此，斯特朗 （P. Strong）挑戰(zhàn)了 “醫(yī)學(xué)帝國(guó)主義” 的提法，稱其嚴(yán)重夸大了醫(yī)生行使權(quán)力的能力，忽視了權(quán)力行使中受到的各種限制，如 “財(cái)政的約束、醫(yī)學(xué)的實(shí)用主義的限制、醫(yī)生職業(yè)的準(zhǔn)入限制和資產(chǎn)階級(jí)對(duì)個(gè)體自由的強(qiáng)調(diào)”①P. M. Strong， “Sociological Imperialism and the Profession of Medicine A Critical Examination of the Thesis of medical Imperialism” ， Social Science & Medicine， Vol. 13， 1979，pp. 199—215.。

對(duì)于醫(yī)生在推動(dòng)醫(yī)學(xué)化進(jìn)程中的作為，康納德曾有這樣的論述，他認(rèn)為醫(yī)學(xué)化可以發(fā)生在至少三個(gè)相互關(guān)聯(lián)的層面上：概念層面、制度層面和醫(yī)患互動(dòng)層面。在概念層面上，使用醫(yī)學(xué)詞匯（或模型）定義手頭的問(wèn)題，通常只需要一小部分醫(yī)學(xué)精英階層參與其中；在制度層面上，組織專門研究將問(wèn)題認(rèn)定為合法的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，充當(dāng)國(guó)家福利的守門人，通常也只需要少數(shù)醫(yī)生參與；但在醫(yī)患互動(dòng)的層面上，大量醫(yī)生參與其中，他們將患者的問(wèn)題定義為醫(yī)學(xué)問(wèn)題，并使用醫(yī)療手段處置這些問(wèn)題，這本身就是醫(yī)患互動(dòng)的重要部分。②P. Conrad， J. Schneider， “Looking at Levels of Medicalization： A Comment of Strong’s Critique of the Thesis of Medical Imperialism” ，Social Science & Medicine， Vol. 14，Iss. 1，1980， pp. 75—79.

醫(yī)學(xué)化的很多經(jīng)典案例都集中討論了醫(yī)生參與的具體形式。 “作為疾病術(shù)語(yǔ)的制造者，醫(yī)生參與了多動(dòng)癥、虐待兒童、衰老、更年期和經(jīng)前期綜合征等新興疾病，通常以在正式的專業(yè)期刊和報(bào)道上撰文，在專業(yè)組織中活動(dòng)，開(kāi)設(shè)專門的診所或服務(wù)等形式出現(xiàn)?！雹跴. Conrad， “Medicalization and Social Control” ，Annual Review of Sociology， Vol. 18， 1992， pp. 209—232.以帕盧奇（D. Pawluch）對(duì) “行為兒科” 的研究為例，他表明隨著生活水平的改善和公共衛(wèi)生措施的開(kāi)展尤其是疫苗的普及施打，需要兒科醫(yī)生治療的孩子越來(lái)越少。面對(duì)這一變局，兒科醫(yī)生改變了他們的實(shí)踐重點(diǎn)，把兒童的麻煩行為納入治療范圍，成功地?cái)U(kuò)大了醫(yī)療領(lǐng)域，維護(hù)和提升了兒科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)權(quán)威，與此同時(shí)也導(dǎo)致了各種兒童心理問(wèn)題的醫(yī)學(xué)化。④D. Pawluch， “Transitions in Pediatrics：a Segmental Analysis” ，Social Problem，Vol. 30， Iss. 4，1983， pp. 449—465.

20 世紀(jì)中葉，美國(guó)的醫(yī)學(xué)職業(yè)達(dá)到了其職業(yè)權(quán)力和聲望的頂峰，學(xué)者們稱之為 “醫(yī)學(xué)的黃金時(shí)代” 。然而自80 年代以來(lái)，醫(yī)學(xué)界開(kāi)始面臨著權(quán)威和信心的危機(jī)。人們雖然仍對(duì)作為社會(huì)建制的醫(yī)學(xué)懷有高度敬意，但公眾對(duì)醫(yī)生權(quán)威的信任卻在持續(xù)降低。賴特（D. W. Light）使用 “反制力量” 形容這些對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)的自主性影響強(qiáng)大的外部力量，它們包括政府的規(guī)范措施、管理式衛(wèi)生服務(wù)體系、衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)中的公司和傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系的改變。⑤Donald W. Light， Health-Care Professions， Markets， and Countervailing Powers， in E. Chloe， P. Conrad， A. M. Fremont （eds.），Handbook of Medical Sociology， Nashville：Vanderbilt University Press， 2010，pp. 270—289.挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)職業(yè)的群體包括國(guó)家、為雇員購(gòu)買保險(xiǎn)的雇主、消費(fèi)衛(wèi)生服務(wù)的患者、為利潤(rùn)而生產(chǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)復(fù)合體（medicalindustrial complex），以及醫(yī)療保險(xiǎn)公司的從業(yè) 者。

這些反制力量直接導(dǎo)致醫(yī)生專業(yè)地位的下降。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，他們?nèi)匀槐Ａ袅藢?duì)醫(yī)療事務(wù)的最高權(quán)威，不過(guò)這種權(quán)威不再是絕對(duì)的，它受到患者、衛(wèi)生服務(wù)組織和政府機(jī)構(gòu)更為嚴(yán)苛的審查。歷史學(xué)家羅森伯格（C. E. Rosenberg）稱之為美國(guó)醫(yī)學(xué)的 “最好之時(shí)，亦為最糟之際” ，因?yàn)?“醫(yī)生從未如此有效地干預(yù)身體，從未如此清楚地了解健康和疾病的機(jī)制，也從未如此多地感到限制（如果不是管制的話），即受到官方指南和強(qiáng)制性監(jiān)管的限制。隨著技術(shù)能力的增加，醫(yī)生的自主性卻減少了，這實(shí)在是一種怪異的境 況” 。①查爾斯·羅森伯格：《當(dāng)代醫(yī)學(xué)的困境》，張大慶主譯，北京：北京大學(xué)出版社2016 年版，第1 頁(yè)。

然而，一方面是公認(rèn)的醫(yī)生職業(yè)權(quán)威的下降，一方面卻是醫(yī)學(xué)化進(jìn)程的持續(xù)推進(jìn)，傳統(tǒng)認(rèn)為的醫(yī)生作為醫(yī)學(xué)化主要推動(dòng)力量的觀點(diǎn)受到了挑戰(zhàn)。鑒于此，康納德闡述了20 世紀(jì)80 年代以來(lái)醫(yī)學(xué)化驅(qū)動(dòng)力的轉(zhuǎn)變，稱盡管 “醫(yī)生仍然是醫(yī)療的守門人” ，但他們 “在醫(yī)學(xué)化擴(kuò)張或收縮中的作用變得更加從屬” ，取而代之的是 “制藥業(yè)成為醫(yī)學(xué)化的主要引擎” ，與 “管理式醫(yī)療、患者向消費(fèi)者的轉(zhuǎn)變以及生物技術(shù)一起，推動(dòng)著西方社會(huì)的醫(yī)學(xué)化進(jìn)程” 。②P. Conrad， “The Shifting Engines of Medicalization” ，Journal of Health and Social Behavior， Vol. 46， Iss. 1，2005， p. 3.

在一些國(guó)家，制藥公司被允許直接向消費(fèi)者宣傳新疾病及其治療方法，鼓勵(lì)他們向醫(yī)生詢問(wèn)特定的藥物。學(xué)者們對(duì)這種 “直接面向消費(fèi)者廣告” （direct-toconsumer advertising）對(duì)公眾健康觀的塑造頗為擔(dān)憂。莫伊尼漢（R. Moynihan）和卡斯?fàn)査梗ˋ. Cassels）指出 “在全球藥業(yè)巨頭的強(qiáng)力影響下，我們的疾病觀念正在被按需塑造”③雷·莫伊尼漢、阿蘭·卡塞爾：《藥禍》，尚飛等譯，合肥：安徽人民出版社2007 年版，第9 頁(yè)。。制藥業(yè)市場(chǎng)營(yíng)銷中占有主導(dǎo)地位的策略不再是 “藥物販賣” ，取而代之的是 “疾病販賣” （disease mongering），尤其是當(dāng)某種藥物業(yè)已存在時(shí)，制藥公司通過(guò)擴(kuò)展疾病邊界或干脆建構(gòu)新的醫(yī)療問(wèn)題，達(dá)到促銷藥物的目 的。

販賣疾病的過(guò)程有許多種不同的營(yíng)銷策略，但所有策略都有一個(gè)共同特征，那就是 “兜售恐懼——利用女性對(duì)心臟病發(fā)作的恐懼兜售更年期是一種荷爾蒙缺乏癥的觀念；利用人們對(duì)過(guò)早死亡的恐懼兜售高膽固醇需要藥物治療的觀念”④同上書(shū)，第9—10 頁(yè)。。在疾病販賣之下，老年性低睪酮癥、女性性功能障礙、不安腿綜合征、成人注意缺陷障礙、慢性干眼病等新疾病名稱大量涌現(xiàn)，并迅速進(jìn)入公眾視野之中。2007 年，《柳葉刀》 （Lancet）雜志組織了一期關(guān)于醫(yī)學(xué)化的特刊，主題涉及艾滋病、性功能障礙、心臟病以及 “直接面向消費(fèi)者廣告” 等，探索了以制藥業(yè)為主的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)復(fù)合體在推動(dòng)醫(yī)學(xué)化方面的作用，指出制藥業(yè)在 “疾病制造” 與 “疾病販賣” 方面的成效顯著，結(jié)果就是越來(lái)越多的日常生活問(wèn)題被分流到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域當(dāng)中。然而，鑒于藥物的確有助于許多人過(guò)上自己想要的生活，即便是最激進(jìn)的批評(píng)家也不得不對(duì)這些藥物的療效保持開(kāi)放態(tài)度，而無(wú)法簡(jiǎn)單地拒斥藥物或制藥業(yè)。①Jonathan M. Metzl，M. Rebecca Herzig， “Medicalisation in the 21st Century： Introduction” ， The Lancet， Vol. 369， Iss. 9562，2007， pp. 697—698.

威廉姆斯（S. Williams）等人參照 “醫(yī)學(xué)化” 的命名方式創(chuàng)造了 “藥物化” （Pharmaceuticalisation）一詞，即 “將人類狀況和能力轉(zhuǎn)變或轉(zhuǎn)化為藥物干預(yù)的機(jī)會(huì)，這一過(guò)程可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出嚴(yán)格的醫(yī)療領(lǐng)域，包括用于生活方式和健康人增強(qiáng)這類非醫(yī)療用途”②S. J. Williams， P. Martin， J. Gabe， “The Pharmaceuticalisation of Society？ A Framework for Analysis” ， Sociology of Health & Illness， Vol. 33， Iss. 5， 2011，pp. 710—725.。藥物化的過(guò)程包括在流行文化中將健康問(wèn)題重新定義為具有藥物解決方案的問(wèn)題；創(chuàng)造新的消費(fèi)市場(chǎng)；產(chǎn)生新的技術(shù)—社會(huì)身份，以及圍繞藥物動(dòng)員患者群體。藥物化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的、不均質(zhì)的社會(huì)技術(shù)過(guò)程，涉及不同的社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和不同的參與者，如制藥業(yè)、臨床醫(yī)生、患者和監(jiān)管機(jī)構(gòu)，其中制藥業(yè)在藥物研發(fā)、銷售和信息傳播方面作用顯著，并且已經(jīng)深刻滲透入其他參與者的意愿和行動(dòng)之 中。

近年來(lái)，隨著積極健康觀念的深入和疾病價(jià)值的多元理解，患者、患者家屬、患者團(tuán)體和其他非專業(yè)公眾為謀求醫(yī)學(xué)認(rèn)可而主動(dòng)開(kāi)展的醫(yī)學(xué)化過(guò)程受到學(xué)界重視。按照富里迪（F. Furedi）的說(shuō)法： “健康市場(chǎng)受到自下而上需求的影響，這種需求得益于健康促進(jìn)機(jī)構(gòu)和制藥業(yè)的鼓勵(lì)和培育，這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)生仍然發(fā)揮著作用，但作用不大?！雹跢. Furedi， “Medicalisation in a Therapy Culture” ， in Wainwright D （ed.）， A Sociology of Health， London： Sage， 2008， pp. 97—114.

這涉及傳統(tǒng)上對(duì)患者被動(dòng)地位的重新考量。當(dāng)討論醫(yī)生和制藥業(yè)的主導(dǎo)地位時(shí)，通常暗示著患者的被動(dòng)地位，即患者被動(dòng)地接受著醫(yī)生和藥企給他們開(kāi)出的醫(yī)學(xué)診斷和隨之而來(lái)的治療。尤其是當(dāng)女性主義者最初參與醫(yī)學(xué)化討論之時(shí)，在對(duì)女性生命過(guò)程的醫(yī)學(xué)化研究中，分娩和更年期通常被描繪為一場(chǎng) “醫(yī)學(xué)陰謀” ，廣大婦女則被描繪成醫(yī)療干預(yù)的犧牲品。激進(jìn)女性主義的代表人物艾倫瑞希 （B. Ehrenreich）在她的《抱怨與失調(diào)：疾病的性別政治》 （Complaints and Disorders: The Sexual Politics of Sickness）中稱，醫(yī)學(xué)通過(guò)臆想出來(lái)的假說(shuō)讓女性相信自己生而病弱，這些假說(shuō)包括大腦與子宮競(jìng)爭(zhēng)理論、卵巢—子宮控制理論、男性進(jìn)化—女性退化理論等。在這些假說(shuō)的主導(dǎo)下， “歇斯底里（Hysteria）” 成為19 世紀(jì)上層社會(huì)婦女的流行病，卵巢切除術(shù)是治療女性疾病的常規(guī)操作。④B. Ehrenreich，C. English，Complaints and Disorders: The Sexual Politics of Sickness， New York： UT Back-in- Print Service，1973.

然而，女性主義者關(guān)于患者被動(dòng)角色的設(shè)定從未達(dá)成共識(shí)，在一份討論醫(yī)學(xué)化與婦女的綱領(lǐng)性論文中，瑞斯曼（C. K. Riessman）提醒人們注意婦女在醫(yī)學(xué)化當(dāng)中的復(fù)雜角色。她認(rèn)為 “醫(yī)生和婦女都參與重新定義了女性經(jīng)驗(yàn)，把它們變成醫(yī)學(xué)分類”①C. K. Riessman， “Women and Medicalization： A New Perspective” ，Social Policy， Vol. 14，Iss. 1，1983， pp. 3—18.，醫(yī)生尋求將女性經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)化，是因?yàn)樗麄兲厥獾男拍詈徒?jīng)濟(jì)利益，這些意識(shí)形態(tài)和物質(zhì)動(dòng)力關(guān)聯(lián)到職業(yè)的發(fā)展和特定的市場(chǎng)。婦女在醫(yī)學(xué)化過(guò)程中采取合作的姿態(tài)，是因?yàn)樗齻冏陨淼男枨蠛蛣?dòng)機(jī)，醫(yī)學(xué)化在某種程度上推翻了她們從屬地位的既定假設(shè)。就這樣，醫(yī)生和患者達(dá)成了共識(shí)，然而這一共識(shí)是脆弱的，因?yàn)閷?duì)于婦女而言，得失尚需要假以時(shí)日才能終見(jiàn)分 曉。

威廉姆斯（S. Williams）和卡爾南（M. Calnan）進(jìn)一步延續(xù)了對(duì)被動(dòng)患者的批判，將 “反身性” ——根據(jù)新信息和新知識(shí)進(jìn)行無(wú)限的重新評(píng)估與修訂——作為現(xiàn)代性晚期的一個(gè)決定性標(biāo)志。他們認(rèn)為非專業(yè)公眾不僅不是被動(dòng)的、依賴于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的，也不一定會(huì)被醫(yī)學(xué)意識(shí)形態(tài)和技術(shù)蒙蔽。婦女健康運(yùn)動(dòng)、環(huán)境衛(wèi)生團(tuán)體和反活體解剖運(yùn)動(dòng)等生活政治議程的出現(xiàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)構(gòu)成了重大的認(rèn)識(shí)論和政治挑戰(zhàn)；當(dāng)非專業(yè)公眾以媒體為中介理解醫(yī)學(xué)專家生產(chǎn)的信息時(shí)，還會(huì)出現(xiàn) “再技能化” （re-skilling），作為其與權(quán)威結(jié)構(gòu)日常打交道的一部分，這表明現(xiàn)代性晚期，知識(shí)和權(quán)力正在重新配置。②S. Williams and M. Calnan， “The ‘Limits’ of Medicalisation？ Modern Medicine and the Lay Populace” ，Social Science and Medicine， Vol. 42， Iss. 12，1996，pp. 1609—1620.

自20 世紀(jì)80 年代以來(lái)，日常生活問(wèn)題的醫(yī)學(xué)化出現(xiàn)了前所未有的擴(kuò)張。誦讀困難、注意力缺陷障礙、社交恐懼癥等，它們很多不是由專業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)和研究，而是由患者、患者家屬和患者團(tuán)體主導(dǎo)，他們站在描述病情、尋求醫(yī)療標(biāo)簽的最前沿。以慢性疲勞綜合征為例，這一疾病首先被患者識(shí)別出來(lái)，由于缺乏明確的生物學(xué)基礎(chǔ)和明顯的 “客觀” 診斷標(biāo)志物，研究人員和臨床醫(yī)生通常對(duì)此持懷疑態(tài)度。為了使自身的痛苦得到合理的解釋，患者們組織起來(lái)，形成互助小組，籌集資金資助診斷標(biāo)志物的尋找和研究， “這些標(biāo)志物能夠使他們所經(jīng)歷的癥狀合法化和醫(yī)學(xué)化” ，在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中患者成為了專家，因?yàn)樗麄兛赡鼙柔t(yī)生更了解這種疾病。③J. N. Clarke， “The Search for Legitimacy and the ‘Expertization’ of the Lay Person： the Case of Chronic Fatigue Syndrome” ，Social Work in Health Care， Vol. 30， Iss. 3，2000，p. 74.

三、醫(yī)學(xué)化的雙重悖論

學(xué)界對(duì)醫(yī)學(xué)化驅(qū)動(dòng)力量的理解經(jīng)歷了最初關(guān)注以醫(yī)生為主的專業(yè)團(tuán)體，到關(guān)注以制藥業(yè)為主的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)復(fù)合體，再到強(qiáng)調(diào)患者、患者家屬和患者團(tuán)體的主動(dòng)參與和謀求。對(duì)積極患者角色的認(rèn)識(shí)有助于減少對(duì)醫(yī)學(xué)化影響的負(fù)面解讀。醫(yī)學(xué)化最初被理解為一種新的社會(huì)控制形式，盡管是一種懲罰性較弱的、相對(duì)更加人道的形式。隨著患者角色的重新認(rèn)識(shí)，近年來(lái)的研究越來(lái)越多地關(guān)注患者的臨床受益和生活質(zhì)量改善。重新定義適合醫(yī)療護(hù)理的病癥，為治愈或減輕癥狀提供了機(jī)會(huì)。定義的過(guò)程同時(shí)也是將其合法化的過(guò)程，使患者那些不連貫的和破壞性的經(jīng)歷具有了意義，并為管理和與該疾病共存開(kāi)辟了可能性。然而，在對(duì)醫(yī)學(xué)化積極影響的諸多探索中亦存在一系列無(wú)法自洽的解釋悖 論。

首先是個(gè)體經(jīng)驗(yàn)悖論，即一方面醫(yī)學(xué)化提供了連接個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)，另一方面又加劇了個(gè)體的脆弱感和無(wú)力感。如今疾病話語(yǔ)已經(jīng)廣泛滲透入整個(gè)社會(huì)當(dāng)中，成為個(gè)人對(duì)日常經(jīng)驗(yàn)的主要解釋工具。通過(guò)擴(kuò)大現(xiàn)有的診斷類別和使用生物學(xué)語(yǔ)言建立新的診斷類別，醫(yī)學(xué)化似乎提供了一種價(jià)值中立的方案，成為現(xiàn)代社會(huì)理解和解決人類問(wèn)題的主要手段之一。人們將任務(wù)交給科學(xué)，而不是宗教或道德，期望它盡快為所有問(wèn)題提供答 案。

醫(yī)學(xué)化提供的疾病名稱，為患者討論病情提供了合法的平臺(tái)。疾病成為連接個(gè)體的樞紐，在適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)標(biāo)簽下，患者不但可以正視自己的問(wèn)題，與自己和解，而且可以交流病情，形成患者組織，獲得歸屬感和集體認(rèn)同。以組織的力量喚起社會(huì)對(duì)某一疾病的重視和理解，有助于降低病恥感并獲得道德同情。按照富里迪的說(shuō)法 “在一個(gè)日益原子化的世界中，疾病提供了一個(gè)罕見(jiàn)的共同點(diǎn)，人們可以在這個(gè)基礎(chǔ)上團(tuán)結(jié)起來(lái)，分享共同的經(jīng)歷”①F. Furedi， “Medicalisation in a Therapy Culture” ， pp. 97—114.。

醫(yī)學(xué)化的過(guò)程不僅限于診斷與身體有關(guān)的問(wèn)題，它還涉及將疾病概念輸出到身體之外，以理解具有顯著文化性和社會(huì)性的境遇與經(jīng)歷。富里迪認(rèn)為，這種對(duì)治療日益濃厚的興趣應(yīng)該被理解為一種文化現(xiàn)象，他稱之為 “治療文化” 。它是一種思維方式，提供了關(guān)于人性的獨(dú)特看法，即 “傾向于認(rèn)為人們的情緒狀態(tài)可以定義他們的身份，同時(shí)人們的情緒狀態(tài)又經(jīng)常出現(xiàn)問(wèn)題”②F. Furedi， Therapy Culture: Cultivating Vulnerability in an Uncertain Age， London： Routledge，2004.。然而，正如斯梅爾（D. Smail）觀察到，混亂和痛苦如今構(gòu)成了許多人生活中的一部分，并且經(jīng)常被歸因于內(nèi)在的和個(gè)人的失敗，而實(shí)際上它們至少源于兩種外部力量。其一是大企業(yè)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力，其影響是壓迫性的、痛苦的和極度不安的；其二是傳統(tǒng)價(jià)值體系的崩潰，社會(huì)經(jīng)驗(yàn)的個(gè)體化、公共領(lǐng)域的瓦解和道德的私人化，所有這些都對(duì)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)生著無(wú)可估量的影響。③D. Smail， The Origins of Unhappiness: A New Understanding of Personal Distress， London： Routledge，2018.

治療文化將情緒管理視為指導(dǎo)個(gè)人和集體行為的最有效方式，從引導(dǎo)個(gè)體尋求特定的醫(yī)學(xué)干預(yù)，到塑造公眾對(duì)各種問(wèn)題均可尋求醫(yī)學(xué)幫助的期望，治療不再僅是一種臨床技術(shù)，而成為了管理主觀性的工具。治療文化激勵(lì)人們尋求專業(yè)支持，增加了對(duì)專家的依賴，由此帶動(dòng)了諸多新興行業(yè)的興起。他們是各領(lǐng)域的咨詢師、評(píng)估師、輔導(dǎo)師和私人教練，取代朋友、鄰里和長(zhǎng)輩，給個(gè)人以專業(yè)的意見(jiàn)和建議。他們參照并復(fù)制了醫(yī)生與患者的治療關(guān)系，將契約程序引入個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和親密關(guān)系領(lǐng)域，使得這些領(lǐng)域形式化并逐漸喪失人情味。例如新興的災(zāi)難咨詢或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙干預(yù)，咨詢師們自詡使用最新的心理健康理論疏解創(chuàng)傷情感體驗(yàn)，但按照沃特斯 （E. Watters）的觀點(diǎn)， “很可能既破壞了本土的療愈信念，又削弱了來(lái)自當(dāng)?shù)匚幕淖晕矣^念”①億森·沃特斯：《像我們一樣瘋狂： 美式心理疾病的全球化》，黃曉楠譯， 北京：北京師范大學(xué)出版社2016年版， 第255 頁(yè)。。

然而，問(wèn)題依然在于理論家長(zhǎng)期以來(lái)所擔(dān)心的，醫(yī)學(xué)化降低了人們應(yīng)對(duì)問(wèn)題的能力，加劇了個(gè)人的脆弱感和無(wú)力感。無(wú)論咨詢建議多么個(gè)性化，專業(yè)干預(yù)大規(guī)模進(jìn)入日常生活領(lǐng)域，都削弱了人們與各自遭遇進(jìn)行談判的意愿和能力。這就是左拉（I. K. Zola）所說(shuō)的 “失能的醫(yī)學(xué)化” （disabling medicalization）的含義， “醫(yī)學(xué)化的巨大力量，恰恰是隱秘且可以使人類生活徹底喪失能力的力量”②I. K. Zola， “ Healthism and Disabling Medicalization” ， in I. Illich， I.K. Zola， J. McKnight， J. Caplan， and H. Shaiken （eds.）， Disabling Professions， London: Marion Boyars， 1977， pp. 41—67.，它破壞了人們對(duì)苦難的敏感性，剝奪了個(gè)人對(duì)自我照護(hù)的掌控，削弱了互助在人類社會(huì)中的作用。人們從生活經(jīng)驗(yàn)中獲得的直覺(jué)和洞察的價(jià)值不斷被貶低，因?yàn)樗鼈兪钱愘|(zhì)化的知識(shí)類型，很難得到專業(yè)知識(shí)的認(rèn)可。這會(huì)使人們脫離自己的感受和本能，導(dǎo)致人們處理困苦的信心與能力進(jìn)一步下 降。

其次是個(gè)人責(zé)任悖論，即一方面醫(yī)學(xué)化減輕了個(gè)人的疾病責(zé)任，而另一方面，個(gè)人的健康責(zé)任卻被大大強(qiáng)化，被視為現(xiàn)代公民責(zé)任的重要部分。理論家們都注意到了應(yīng)用醫(yī)療框架解決問(wèn)題所帶來(lái)的好處，將問(wèn)題重新定義為適合醫(yī)療關(guān)注的對(duì)象可以減少病人的內(nèi)疚感和病恥感，為患者的經(jīng)歷提供合法的解釋，并且有利于醫(yī)學(xué)界對(duì)其開(kāi)展研究，成為日后可能預(yù)防的對(duì)象。③J. Gabe， “Medicalization” ， in J. Gabe， L. F. Monaghan （eds.），Key Concepts in Medical Sociology， 2nd Edition， London: Sage， 2013， pp. 49—53.隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，尤其是遺傳學(xué)和神經(jīng)科學(xué)的進(jìn)步，各種疾病、行為和性格都有望在生理學(xué)中找到深層次的原因。這意味著造成個(gè)人困境的是軀體、基因，甚至只是運(yùn)氣，個(gè)體被認(rèn)為不必再為他的疾病承擔(dān)道德責(zé)任。當(dāng)然，這也鼓勵(lì)了宿命論的觀點(diǎn)和對(duì)人類潛力的靜態(tài)看法，具有導(dǎo)向 “生理決定論” 的潛 質(zhì)。

而更為重要的，醫(yī)學(xué)化無(wú)疑加劇了從社會(huì)變革向個(gè)人責(zé)任的轉(zhuǎn)移。在前述《國(guó)際社會(huì)科學(xué)百科全書(shū)》的辭條中，有一個(gè)引人深思的提法，如 “醫(yī)學(xué)化可以使偏常者不再為自己的罪行感到內(nèi)疚，但同時(shí)人們對(duì)自己的疾病也不再那么無(wú)辜，因?yàn)橛辛酥委煼椒ㄖ螅切┎话炎约航唤o醫(yī)學(xué)的人會(huì)被認(rèn)為是有罪的”④D. L. Sills，International Encyclopedia of Social Sciences， 14 Vols，pp. 390—392.。醫(yī)學(xué)化給出的解決方案針對(duì)的是作為個(gè)體的人，而不是造成個(gè)體困境的社會(huì)。關(guān)注個(gè)體更多地訴諸健康教育和技術(shù)干預(yù)（無(wú)論是藥物還是手術(shù)），而不是通過(guò)改變社會(huì)結(jié)構(gòu)來(lái)改造造成個(gè)體困境的社會(huì)。例如，人們可能在生活困苦之時(shí)罹患抑郁癥，醫(yī)學(xué)研究關(guān)注的是抑郁癥的神經(jīng)生物學(xué)特征，傾向于將這種疾病解釋為遺傳性疾病，并使用抗抑郁藥予以治療。而導(dǎo)致抑郁癥發(fā)作的個(gè)體困境及其背后的社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因，不是醫(yī)療方案致力于解決的問(wèn) 題。

個(gè)人被認(rèn)為是自己健康的第一責(zé)任人，對(duì)自己的健康負(fù)有主要責(zé)任。個(gè)人對(duì)健康負(fù)責(zé)的概念是當(dāng)今健康促進(jìn)的主流觀點(diǎn)，指?jìng)€(gè)人具有采取積極措施保持和改善健康，接受有助于健康的任何建議和幫助的義務(wù)。它的提出很大程度上源自對(duì)醫(yī)療局限性的認(rèn)識(shí)和控制醫(yī)療成本的壓力，是一種將個(gè)人行為視為全社會(huì)健康問(wèn)題的主要原因的觀點(diǎn)。人們被要求關(guān)注自己的生活方式，管理健康風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)尋求專家的幫助，解決屬于自己的獨(dú)有健康問(wèn) 題。

在過(guò)去的半個(gè)世紀(jì)里，生物醫(yī)學(xué)積累了大量科學(xué)證據(jù)支持個(gè)人對(duì)健康負(fù)責(zé)的重要性。然而，過(guò)分強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任隱含著將問(wèn)題去政治化的傾向，遮蔽了影響人們善存于世的根本原因，即經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化方面的原因。按照克勞福德（R. Craoford）的說(shuō)法，這是一種指責(zé)受害者的意識(shí)形態(tài)， “忽視了對(duì)人類行為的理解，并最大程度上降低了環(huán)境危害健康的證據(jù)的重要性。在作為個(gè)體控制健康環(huán)境的能力越來(lái)越弱的今天，卻要求人們承擔(dān)起個(gè)人責(zé)任”①R. Crawford， “You are Dangerous to Your Health： The Ideology and Politics of Victim Blaming” ， International Journal of Health Services， Vol. 7， No. 4，pp. 663—680.。這里的環(huán)境既包括自然環(huán)境，也包括社會(huì)環(huán)境和文化環(huán)境，對(duì)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的人而言，他們對(duì)生活境遇的控制力可能轉(zhuǎn)化為更好的健康行為和健康結(jié)局，然而對(duì)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下的人而言，他們無(wú)從控制，更無(wú)從選擇，健康甚至根本不是他們優(yōu)先考慮的事 項(xiàng)。

這就是為什么對(duì)于身處貧困的群體而言，要求個(gè)人對(duì)健康負(fù)責(zé)尤其備受爭(zhēng)議的原因。貧困本身已經(jīng)被認(rèn)定為許多疾病和過(guò)早死亡的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一。以酗酒為例，人們可以謀求酗酒的醫(yī)學(xué)解釋，醫(yī)學(xué)也可以給出合理的治療建議。然而，酗酒者大多數(shù)身處社會(huì)底層，他們的經(jīng)歷與貧困密切相關(guān)。酗酒的醫(yī)學(xué)化將與貧困有關(guān)的問(wèn)題轉(zhuǎn)化為醫(yī)療問(wèn)題，需要在政治上和經(jīng)濟(jì)上解決的問(wèn)題則被回避或掩蓋，盡管它們才是更根本的問(wèn)題所在。并且它鼓勵(lì)了這樣的觀點(diǎn)， “即使社會(huì)中最不可解決和最長(zhǎng)期的問(wèn)題，只要人們遵循給定的治療程序，改變他們的行為，或?qū)W會(huì)以有利健康的方式思考和行動(dòng)，最終都可以得到解決”②A. Frawley， “Medicalization of Social Problems” ， in T. Schramme， S. Edwards （eds.）， Handbook of the Philosophy of Medicine，Netherlands： Springer， 2017， p. 1055.。

四、結(jié)論

20 世紀(jì)80 年代以來(lái)，受到政府規(guī)范措施、管理式醫(yī)療和患者權(quán)利運(yùn)動(dòng)的諸多限制，醫(yī)學(xué)專業(yè)權(quán)威面臨極大挑戰(zhàn)，然而，西方社會(huì)的醫(yī)學(xué)化趨勢(shì)卻如火如荼，并未受到顯著影響。這促使研究者重新考量醫(yī)學(xué)化推動(dòng)力量的傳統(tǒng)設(shè)定，將研究的重點(diǎn)從醫(yī)生轉(zhuǎn)移到以制藥業(yè)為代表的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)復(fù)合體，再到以患者和患者組織為代表的外行公眾。總體上，這三大驅(qū)動(dòng)力量呈現(xiàn)出醫(yī)生的力量由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，患者的力量由弱轉(zhuǎn)強(qiáng)，制藥業(yè)在資本和媒體力量的加持下，始終或明或暗地發(fā)揮作用的趨勢(shì)。雖然各有消長(zhǎng)，但它們相互影響、相互滲透，合力推動(dòng)了醫(yī)學(xué)化的擴(kuò)張。這三大力量崛起的背后有宏觀文化因素的助推，如宗教衰微、科學(xué)地位提升，以及人道主義盛行，更有醫(yī)療保健領(lǐng)域基本觀念的轉(zhuǎn)變，如積極健康觀念的盛行和疾病價(jià)值的多元化理解，它們構(gòu)成了醫(yī)學(xué)化擴(kuò)張的最直接原因。醫(yī)學(xué)化研究為我們提供了一個(gè)獨(dú)特的觀察取徑，以理解現(xiàn)代社會(huì)處理其所面臨問(wèn)題的方式的變化。然而醫(yī)學(xué)化的影響是復(fù)雜的，其中存在著無(wú)法自洽的解釋悖論，如個(gè)體經(jīng)驗(yàn)悖論和個(gè)人責(zé)任悖論，這要求我們對(duì)醫(yī)學(xué)化論題給予更加深入的理論研究，也要求我們?cè)趹?yīng)對(duì)醫(yī)療全球化背景之下我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展問(wèn)題，尋求中國(guó)文化可能為醫(yī)學(xué)化論題提供的思想資源與中國(guó)方 案。