張大慶

一、健康主義研究

一般認(rèn)為，健康主義是1980 年美國(guó)學(xué)者克勞福德（Robert Crawford）提出的一個(gè)概念，用來(lái)闡述當(dāng)代西方社會(huì)的一種文化現(xiàn)象，其特點(diǎn)是中產(chǎn)階級(jí)提升健康意識(shí)、關(guān)注健康咨詢、自律健康生活，質(zhì)疑醫(yī)生或科學(xué)家的權(quán)威，選擇 “另類” 的健康生活方式，將個(gè)人的健康權(quán)利轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)人的健康責(zé)任。①R. Crawford， “Healthism and the Medicalization of Everyday Life” ，International Journal of Health Services， Vol. 10， No. 3， 1980. pp. 365—388.不過(guò)，稍早于克勞福德的哈佛大學(xué)社會(huì)學(xué)家左拉（Irving K. Zola）也曾指出，西方醫(yī)學(xué)承擔(dān)起最初由宗教、后來(lái)由司法監(jiān)管社會(huì)的角色。他認(rèn)為醫(yī)療職業(yè)的管轄權(quán)和合法權(quán)限以及疾病定義的擴(kuò)展，通過(guò)日常生活的 “醫(yī)學(xué)化” ，通過(guò)藥物和 “健康” 與 “疾病” 的標(biāo)簽，實(shí)際上是一種社會(huì)去政治化的策略，即通過(guò)技術(shù)手段來(lái)解決個(gè)體偏差問(wèn)題。他由此引入了 “健康主義” 的概念，來(lái)批評(píng)醫(yī)學(xué)作為 “社會(huì)控制機(jī)構(gòu)” 的力量和影響。①Irving K. Zola， “Healthism and Disabling Medicalization” ， in I. Illich， I. K. Zola， J. McKnight， J. Caplan， H. Shaiken（eds.）， Disabling Professions， New York： Marion Boyars，1977，pp. 41—67.健康主義的概念作為分析當(dāng)代醫(yī)療保健文化的一種工具，自提出后得到了學(xué)界的關(guān)注，healthism 一詞也被翻譯成多種語(yǔ)言，如法語(yǔ)santéisme、意大利語(yǔ)salutsmo、西班牙語(yǔ)salutsmo 等，已出版了多部學(xué)術(shù)著述和大量的研究論文。筆者在《健康主義及其悖論》一文中提出，健康主義可分為弱綱領(lǐng)、強(qiáng)綱領(lǐng)兩種類型。弱綱領(lǐng)的健康主義以新自由主義理論為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)健康的個(gè)體責(zé)任，但這種將健康與疾病問(wèn)題置于個(gè)體層面，期望通過(guò)個(gè)體行動(dòng)來(lái)改善健康的社會(huì)實(shí)踐和制度安排，并不能解決由社會(huì)因素所造成的健康與疾病問(wèn)題，因?yàn)椴⒉皇敲總€(gè)人都有保持健康的能力。對(duì)許多人來(lái)說(shuō)，他們的健康取決于他們無(wú)法控制的因素。強(qiáng)綱領(lǐng)的健康主義，則主張通過(guò)政策或法律層面來(lái)推動(dòng)應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)對(duì)那些不符合 “正常標(biāo)準(zhǔn)” 的人進(jìn)行強(qiáng)制性 “健康” 干預(yù)。不過(guò)這種強(qiáng)綱領(lǐng)的健康主義本身也可能危害人們的健康，例如20 世紀(jì)初，一些歐美國(guó)家成立機(jī)構(gòu)來(lái)認(rèn)定 “不健康的人” ，包括癲癇患者、低能者、畸形患者、侏儒、精神病患者等，通過(guò)立法或授權(quán)相關(guān)組織來(lái)對(duì)這些人進(jìn)行強(qiáng)制絕育，最終演變?yōu)榧{粹的種族滅絕行動(dòng)。②張大慶：《健康主義及其悖論》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2019 年第1 期，第7—11 頁(yè)。

健康主義的概念出現(xiàn)后，起初學(xué)界的關(guān)注并不多，主要集中在對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的批評(píng)方面。然而，進(jìn)入21 世紀(jì)之后，相關(guān)研究迅速增多，筆者分析了web of science和Scopus 數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的相關(guān)文獻(xiàn)，將已有研究分為四大類：第一類涉及對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用范圍擴(kuò)張的討論，如從疾病診療轉(zhuǎn)向?qū)ι飿?biāo)志物、風(fēng)險(xiǎn)因素、先兆癥狀以及社會(huì)行為的關(guān)注，從應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)病痛轉(zhuǎn)向關(guān)注未來(lái)的危害，從消極健康轉(zhuǎn)向積極健康。第二類主要與臨床心理學(xué)、精神病學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)相關(guān)，如有學(xué)者研究神經(jīng)厭食癥（orthorexia neurovosa）是如何在社交軟件平臺(tái)Instagram 上被用戶所接受的。有研究者發(fā)現(xiàn)參與者大量使用醫(yī)學(xué)語(yǔ)言來(lái)解釋他們對(duì)食物和身體的焦慮經(jīng)歷，有效地將自己的痛苦醫(yī)學(xué)化。③Amy A. Ross Arguedas， “Diagnosis as Subculture： Subversions of Health and Medical Knowledges in the Orthorexia Recovery Community on Instagram” ， Qualitative Sociology， Vol. 45， No. 3， 2022， pp. 327—351.第三類涉及健康生活方式，健康主義與消費(fèi)主義方面的研究。如有研究分析了關(guān)于健康生活方式和健康責(zé)任構(gòu)建方式的爭(zhēng)論，強(qiáng)調(diào)了健康的重要性，但也提出了究竟什么才算不健康的習(xí)慣或生活方式問(wèn)題，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)警惕健康主義對(duì)此議題的擴(kuò)大化。研究者認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵(lì)人們對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)，但也應(yīng)寬容相互競(jìng)爭(zhēng)的價(jià)值觀并對(duì)健康生活方式的限定留出更多空間。①Pia Pajari， Piia Jallinoja and Pilvikki Absetz， “Negotiating Healthy Lifestyle： Balancing Between Pleasure and Self-Control” ，Psychology and Health， Vol. 19， Iss. SUPPL. 1， 2004， pp. 128—129.還有學(xué)者指出，盡管很少有科學(xué)證據(jù)支持食用超級(jí)食物可以促進(jìn)健康、抗衰老的說(shuō)法，但資本與營(yíng)銷者通過(guò)新聞和媒體報(bào)道中令人混淆的廣告，來(lái)塑造使食用者更健康、更年輕的超級(jí)食物。民眾則可能在健康主義理想生活的引導(dǎo)下，因健康焦慮而增加對(duì) “超級(jí)食物” 的追求。②C. MacGregor， A. Petersen， and C. Parker， “Promoting a Healthier， Younger You： The Media Marketing of Anti-Ageing Superfoods” ， Journal of Consumer Culture， Vol. 21， No. 2，2021， pp. 164—179.第四類主要涉及社會(huì)學(xué)、人類學(xué)、倫理學(xué)、婦女研究、文化研究等學(xué)科對(duì)健康主義的多學(xué)科與跨學(xué)科研究。研究者關(guān)注身體和欲望是如何被健康觀念調(diào)控的？健康為什么成為了一種新的道德標(biāo)準(zhǔn)？為什么個(gè)體的健康會(huì)成為他人關(guān)注的問(wèn)題？或者說(shuō)當(dāng)人們說(shuō) “關(guān)心你的健康” 時(shí)，他們究竟關(guān)注的是什么？那些被定義為 “不健康” 的——肥胖的、殘疾的、同性取向的、衰老的——身體在什么情況下應(yīng)當(dāng)被修復(fù)？例如，目前已有一些肥胖維權(quán)人士想把肥胖掛在 “正常” 的旗幟下。有學(xué)者提出 “普通和熟悉” （ordinary and familiar）概念為酷兒理論、殘疾研究和肥胖行動(dòng)主義提供了一個(gè)解釋身體規(guī)范的理論 框架。③Z. Meleo-Erwin， “Disrupting Normal： Toward the ‘Ordinary and Familiar’ in Fat Politics” ， Feminism & Psychology， Vol. 22， Iss. 3，2012， pp. 388—402.

健康主義的提出源自20 世紀(jì)下半葉，發(fā)達(dá)國(guó)家疾病譜的變化：一方面，傳染病得到了有效控制，與人們生活方式、行為方式以及壽命延長(zhǎng)相關(guān)的慢性病成為了威脅健康的難題。另一方面，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高新診療儀器設(shè)備及高技術(shù)診療方法的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不斷攀升。因此，在新自由主義思想的促成下，健康主義成為發(fā)達(dá)國(guó)家的一場(chǎng)社會(huì)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)主動(dòng)賦權(quán)將個(gè)人的健康權(quán)利轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)人的健康責(zé)任，將健康作為一種超級(jí)價(jià)值（super-value）或一種道德權(quán)威，強(qiáng)調(diào)健康是生活中最美好的東西，為個(gè)人追求福祉（well-being）提供了指南。健康主義的假設(shè)是大多數(shù)疾病都是由不健康的生活方式和行為引起的，因此，個(gè)人有通過(guò)選擇健康的生活和行為方法來(lái)維護(hù)自身健康的道德責(zé)任。例如，人們通過(guò)氣功、瑜伽、冥思等各類健身活動(dòng)，或攝生法、節(jié)制飲食等生活方式的改變，來(lái)達(dá)到增進(jìn)健康的目 的。

健康主義作為社會(huì)治理的一種策略逐漸擴(kuò)展到社會(huì)生活的方方面面。2001 年世界衛(wèi)生組織提出的《國(guó)際功能，殘疾和健康分類》 （ICF），提供了反映所有與人體健康有關(guān)的功能和失能狀態(tài)的統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的分類，其作為一個(gè)重要的健康指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生保健、預(yù)防、人口調(diào)查、保險(xiǎn)、社會(huì)保障、勞動(dòng)、教育、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)政策、一般法律的制定等領(lǐng)域。這反映出健康主義觀念的政策化、制度化，也意味著醫(yī)療衛(wèi)生人員具有了一種社會(huì)責(zé)任和權(quán)力地位。該分類是對(duì)《第十次國(guó)際疾病分類修訂本》 （ICD-10）的補(bǔ)充與豐富，ICD 主要關(guān)注疾病、障礙或其他健康狀況的診斷，而ICF 則從 “疾病的結(jié)局” 分類轉(zhuǎn)變?yōu)?“健康的成分” 分類。前者著重于疾病的影響或由此可能產(chǎn)生的其他問(wèn)題，后者則明確健康由什么構(gòu)成。ICF 不僅涉及健康的 “決定因素” 和 “危險(xiǎn)因素” ，也包含了一系列用來(lái)描述個(gè)體生活背景的環(huán)境因素。①世界衛(wèi)生組織：《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》 （中文版），日內(nèi)瓦：世界衛(wèi)生組織2001 年版，第4 頁(yè)。顯然，《國(guó)際功能，殘疾和健康分類》所描述的一些身體狀況或問(wèn)題，不僅是生物醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也是社會(huì)文化問(wèn)題、政治經(jīng)濟(jì)問(wèn) 題。

不過(guò)，捷克醫(yī)學(xué)批評(píng)家斯克拉巴內(nèi)克（Petr Skrabanek）認(rèn)為世界衛(wèi)生組織的健康定義是人類渴望烏托邦的醫(yī)學(xué)化。他分析了戰(zhàn)后西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的演變，指出當(dāng)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)開始將注意力從病人轉(zhuǎn)移到健康的人，他稱之為 “預(yù)期” 醫(yī)學(xué)，與傳統(tǒng)的預(yù)防醫(yī)學(xué)不同， “預(yù)期” 醫(yī)學(xué)的基石是疾病篩查、疫苗接種和 “預(yù)期” 藥物等。醫(yī)學(xué)的目的不是征服疾病和死亡，因?yàn)榧膊『退劳鍪巧^(guò)程中不可避免的一部分，醫(yī)學(xué)的目的是減輕病痛，減少傷害，為人類走向墳?zāi)沟耐纯嘀娩伷降缆?。斯克拉巴?nèi)克認(rèn)為健康主義給了 “健康推廣者一張可以干涉私人或公共生活的清單，包括日常生活習(xí)慣、行為態(tài)度、性取向、生命理念——它們都成為健康主義者合理的擔(dān)憂” 。健康專業(yè)人員在醫(yī)患關(guān)系之外，可以為人們的飲食、睡眠或休閑提供健康咨詢，但不是仲裁者。健康主義主張放棄由醫(yī)學(xué)專家照料個(gè)人健康的范式，而讓個(gè)人作為獨(dú)立的主體或代理人（agent），根據(jù)普遍認(rèn)可的健康咨詢?yōu)樽约鹤鞒鰶Q 定。

英國(guó)倫敦的全科醫(yī)生及醫(yī)學(xué)批評(píng)家菲茨帕特里克（Michael Fitzpatrick）在所著的《健康的暴政：醫(yī)生與生活方式的管理》 （The Tyranny of Health：Doctors and the Regulation of Lifestyle）中也對(duì)健康主義提出了批評(píng)，他認(rèn)為醫(yī)生們已無(wú)法滿足人們對(duì)各種形式的身體不適或痛苦濫用醫(yī)療標(biāo)簽而提高的健康期望。發(fā)達(dá)國(guó)家的中產(chǎn)階級(jí)在快速變化的世界，失去了與傳統(tǒng)文化的聯(lián)系，越來(lái)越感到不安全。因此，健康主義成為了后現(xiàn)代世俗化社會(huì)填補(bǔ)教會(huì)衰落和信仰分裂所造成的道德真空的新宗教。與此同時(shí)，他也意識(shí)到因健康主義的泛化而可能導(dǎo)致的政治風(fēng)險(xiǎn)，即健康的暴政，甚至可能演變成 “健康法西斯主義”①M(fèi)ichael Fitzpatrick，The Tyranny of Health: Doctors and the Regulation of Lifestyle， London：Routledge， 2000， p. 84.。所以，他主張?jiān)卺t(yī)學(xué)和政治之間重新建立一個(gè)明確的邊界，把個(gè)人的自主權(quán)和個(gè)人生活的隱私置于政治正確的必要條件之前。這樣，醫(yī)學(xué)就可以不去管制健康的人，而專注于治療病 人。

二、健康如何演變?yōu)榻】抵髁x

1978 年，世界衛(wèi)生組織在《阿拉木圖宣言》中提出 “到2000 年人人享有衛(wèi)生保健” （Health for All by 2000）的行動(dòng)綱領(lǐng)，宣言指出健康是世界范圍內(nèi)重要的社會(huì)目標(biāo)。1986 年第一屆全球健康促進(jìn)大會(huì)通過(guò)的《渥太華憲章》提出各國(guó)都應(yīng)建立健康的公共政策，應(yīng)明了政府的各項(xiàng)決策對(duì)健康后果的影響并承擔(dān)健康責(zé)任。2013 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布《赫爾辛基宣言》，提出 “健康入萬(wàn)策” （Health in All Policies）是實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)組成部分，這迅速得到了多國(guó)的響應(yīng)。由此可見(jiàn)，增進(jìn)健康已成為一項(xiàng)重要的道德義務(wù)和社會(huì)責(zé)任。與此同時(shí)，健康的概念與增進(jìn)健康的實(shí)踐也隨之?dāng)U展到醫(yī)學(xué)保健領(lǐng)域之外，健康已成為了一種最高的個(gè)人價(jià)值，成為了一種經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、政治力量和一種文化權(quán) 力。

1. WHO 的健康定義及其批評(píng)

雖然健康的價(jià)值日益提升，但如何制定健康政策，推動(dòng)增進(jìn)健康的實(shí)踐則面臨多重挑戰(zhàn)。1948 年世界衛(wèi)生組織提出了一個(gè)廣泛包容的健康定義，即 “健康不僅僅是沒(méi)有疾病或損傷，而是一種身體、精神和社會(huì)的完好狀態(tài)” ，該定義對(duì)全球醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)生了重大影響，為臨床實(shí)踐和健康研究設(shè)定了框架。不過(guò)，人們對(duì)該定義的爭(zhēng)議與批評(píng)也持續(xù)不斷，如果健康涉及如此廣泛的領(lǐng)域，而這些影響人群健康的諸多方面顯然超出了醫(yī)療衛(wèi)生人員的職責(zé)范圍。該定義將健康概念化為一種規(guī)范狀態(tài)，是一種只能接近但難以實(shí)現(xiàn)的理想目標(biāo)。該定義是以模糊的福祉（well-being）概念取代模糊的健康概念，而且 “福祉” 的標(biāo)準(zhǔn)是難以衡量的。②H. Tristram Engelhardt Jr.， “The Concepts of Health and Disease” ， in Engelhardtand Spicker （eds.）， Evaluation and Explanation in the Biomedical Sciences， Dordrecht： Reidel，1975， p. 8.醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家安東洛夫斯基（Aaron Antonovsky）則認(rèn)為健康概念涉及范圍太廣，是 “醫(yī)學(xué)帝國(guó)主義的典型表現(xiàn)，即假設(shè)生命中的一切都屬于醫(yī)療保健系統(tǒng)和控制該系統(tǒng)的人的管轄范圍”③A. Antonovsky，Health， Stress and Coping， San Francisco： Jossey-Bass， 1979，p. 53.。那么我們是否應(yīng)該采用更為嚴(yán)格的健康定義呢？當(dāng)人們將追求健康視為最重要的價(jià)值之時(shí)，很難對(duì)健康有一個(gè)公正的認(rèn)識(shí)。實(shí)際上，健康的定義或者健康的概念從來(lái)都不是一成不變的，而是隨著時(shí)間和空間的變化而變 化 的。

在人類社會(huì)相當(dāng)長(zhǎng)的歷史時(shí)期，無(wú)病即健康是普遍認(rèn)同的觀念。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為健康是身體內(nèi)在的平衡，生物醫(yī)學(xué)認(rèn)為健康是身體沒(méi)有器質(zhì)性病變和功能紊亂，身體如同機(jī)器一樣運(yùn)轉(zhuǎn)，出了問(wèn)題只要醫(yī)生加以調(diào)整，人們就能恢復(fù)健康。基于世界衛(wèi)生組織健康概念建立的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式則主張健康是個(gè)體在生物、心理和社會(huì)文化方面都處于適應(yīng)狀態(tài)，而影響健康的因素除了生物學(xué)因素和個(gè)人行為因素之外，還有社會(huì)環(huán)境（如職業(yè)、種族、階級(jí)等）、物理環(huán)境（如居住、氣候、植被等），以及獲得衛(wèi)生服務(wù)的途徑（保健制度），后三者也稱為健康的社會(huì)決定因素（Social Determinants of Health，SDH）。有學(xué)者指出，如果基于基因的生物學(xué)因素和個(gè)人行為只占影響健康因素的25%，而社會(huì)因素在健康中所起的作用真的比生理因素大得多，那么在醫(yī)療保健方面（如2020 年美國(guó)約占GDP 的18%）花費(fèi)大量衛(wèi)生資源的行為是否可以得到正當(dāng)性辯護(hù) 呢？

健康的定義和概念反映了不同的文化和制度背景以及社會(huì)和政治取向。然而，盡管存在差異，但人們都贊同健康是一個(gè)整體概念，此外，也認(rèn)同健康是一個(gè)復(fù)雜的、多維的概念：健康是沒(méi)有癥狀、疾病或殘障；健康是一種積極的心理體驗(yàn)；健康是一個(gè)自我與環(huán)境的平衡；健康是個(gè)人追求目標(biāo)、應(yīng)對(duì)環(huán)境和社會(huì)需求的能力；健康是目標(biāo)導(dǎo)向的行動(dòng)過(guò)程或有效應(yīng)對(duì)的過(guò)程。不過(guò)，無(wú)論是世界衛(wèi)生組織的健康定義或者其他的健康定義似乎都存在概念籠統(tǒng)、抽象，難以測(cè)量的問(wèn)題。因此，考慮如何尋找一種可操作的健康定義，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐具有指導(dǎo)意 義。

2. 健康的主觀性與客觀性

盡管我們不否認(rèn)健康作為一個(gè)抽象概念的學(xué)術(shù)意義，但健康不僅僅是哲學(xué)層面討論的話題，更是人們?nèi)粘Ｉ钏鎸?duì)的問(wèn)題。從理論上看，健康和疾病在詞源上指的是一種評(píng)價(jià)狀態(tài)，而不是客觀狀態(tài)。健康是一種適應(yīng)狀態(tài)，通過(guò)一個(gè)人生活中許多生物、社會(huì)、情感和認(rèn)知因素之間的相互作用，不斷重建自身。這種適應(yīng)過(guò)程即是一種健康狀態(tài)，而不適應(yīng)的狀態(tài)就是疾病。從實(shí)踐層面上看，無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是普通民眾，健康的可操作性定義是：健康就是沒(méi)有疾病，或者是沒(méi)有病痛。健康和患病是生命自我表現(xiàn)的方式，是個(gè)體獨(dú)特的主觀體驗(yàn)，語(yǔ)言或概念并不能完全表達(dá)人們對(duì)健康的認(rèn)知，因此，健康具有相當(dāng)程度的主觀性，而不是一個(gè)可以被限制在客觀知識(shí)領(lǐng)域的研究對(duì)象。健康被單純地轉(zhuǎn)化為科學(xué)概念，無(wú)論如何精心設(shè)計(jì)，都不足以從整體上把握個(gè)體對(duì)健康的認(rèn)知與體驗(yàn)。從這種意義上講，健康是安逸的體驗(yàn)、無(wú)病的自在、行動(dòng)的自 由。

流行病學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)等對(duì)人群健康的研究，許多是基于訪談。在此，研究者不尋求確定一個(gè)具體的健康概念，而是根據(jù)受訪對(duì)象的陳述，研究個(gè)人對(duì)健康的看法，強(qiáng)調(diào)從個(gè)人的感知來(lái)分析健康，探究歸因于個(gè)人維度的價(jià)值。然而，通常這種主觀感知的分析往往停留在客觀現(xiàn)實(shí)的表象上，停留在對(duì)具體事實(shí)特征的描述上，最終會(huì)限制我們對(duì)健康是什么，以及對(duì)個(gè)體健康與其所處的社會(huì)文化關(guān)系的理 解。

有研究發(fā)現(xiàn)，在分析個(gè)人收入與健康之間的關(guān)系時(shí)，通常使用自我報(bào)告一般健康狀況的方法。該方法是個(gè)人在特定時(shí)間點(diǎn)對(duì)自己健康 “感覺(jué)” 的測(cè)量。但研究者發(fā)現(xiàn)，該方法在分析健康不平等問(wèn)題時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生較大誤差。在自我健康報(bào)告的感覺(jué)測(cè)量中，人們可能沒(méi)有意識(shí)到他們有健康問(wèn)題，包括糖尿病、高血壓、心血管疾病和許多癌癥。因?yàn)樵谝欢ǔ潭壬嫌缮鐣?huì)經(jīng)濟(jì)因素決定的許多慢性疾病在中度，甚至是晚期階段并不出現(xiàn)癥狀，所以自我報(bào)告的健康指標(biāo)可能會(huì)出現(xiàn)與收入等關(guān)鍵社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征相關(guān)的報(bào)告錯(cuò) 誤。

有研究者通過(guò)比較調(diào)查對(duì)象健康狀況（即高血壓）的自我報(bào)告和客觀測(cè)量，發(fā)現(xiàn)報(bào)告高血壓為慢性疾病的樣本比例（7%）與被測(cè)量為高血壓的樣本比例（35%）存在很大差異。在這種情況下，做出假陰性報(bào)告（那些報(bào)告他們沒(méi)有慢性高血壓，但實(shí)際上被護(hù)士測(cè)量為高血壓的人）的百分比相當(dāng)可觀，約為85%。最重要的是，當(dāng)我們使用自我報(bào)告測(cè)量時(shí)，我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高血壓的收入/健康梯度的證據(jù)，但當(dāng)使用客觀測(cè)量時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)相當(dāng)大的和統(tǒng)計(jì)上顯著的梯度。高血壓是一種重要的疾病，由于其無(wú)癥狀的性質(zhì)，經(jīng)常被描述為 “沉默的殺手” 。除了血壓高度升高外，高血壓通常是無(wú)癥狀的，而抗高血壓藥物相對(duì)便宜①例如，英國(guó)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）實(shí)行全科醫(yī)生免費(fèi)的政策，而且窮人在藥物方面有大量補(bǔ)貼。。因此，研究者認(rèn)為，使用自我報(bào)告的測(cè)量方法來(lái)評(píng)估收入/健康梯度可能低估了梯度的程度，這類現(xiàn)象不局限于高血壓，其他慢性疾病也有類似情況。②David W. Johnston， Carol Propper and Michael A. Shields， “Comparing Subjective and Objective Measures of Health： Evidence from Hypertension for the Income/Health Gradient” ， Journal of Health Economics， Vol. 28， Iss. 3， 2009， pp. 540—552.這表明，在實(shí)踐層面的健康主觀性是有局限性 的。

由于主觀測(cè)量健康（基于個(gè)人意識(shí)或經(jīng)驗(yàn)）的局限性，臨床醫(yī)生更傾向于測(cè)量客觀的指標(biāo)（獨(dú)立于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的存在并可測(cè)量）。因此需要一個(gè)臨床變量和健康相關(guān)的生活質(zhì)量的衡量指標(biāo)，并能體現(xiàn)影響健康的生物、社會(huì)和心理等復(fù)雜因素的連續(xù)譜系，即從生物學(xué)指標(biāo)的測(cè)量，如血壓、血清白蛋白、血脂水平，到更復(fù)雜和綜合的測(cè)量，如身體適應(yīng)能力和一般健康認(rèn)知程度。即便是對(duì)身體機(jī)能這樣的主觀變量，也可以利用客觀測(cè)量的方法來(lái)增加其可靠性和效度，例如健康狀況評(píng)估中最主觀的概念可能是感知健康，可以用量表（差、好、非常好、極好）或0—10 的評(píng)分量表，來(lái)對(duì)自己的健康狀況進(jìn)行評(píng)估。盡管有許多臨床、衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生政策研究都是基于主觀變量來(lái)檢驗(yàn)假設(shè)的，但大多數(shù)研究者認(rèn)為主觀性變量不可靠，更信任來(lái)自醫(yī)療記錄的 “硬” 數(shù)據(jù)，而不是調(diào)查問(wèn)卷的 “軟” 數(shù) 據(jù)。

3. 剩余健康與亞健康

剩余健康（Surplus Health）是美國(guó)加州大學(xué)戴維斯分校人類學(xué)系教授杜米特（Joseph Dumit）提出的一個(gè)概念，他將其定義為 “通過(guò)增加用藥來(lái)降低未來(lái)所面臨風(fēng)險(xiǎn)水平的能力”①Joseph Dumit， Drugs for Life: How Pharmaceutical Companies Define our Health， Durham： Duke University Press， 2012， p. 17。他借用了馬克思的剩余價(jià)值概念，提出剩余健康是制藥公司從未來(lái)某時(shí)可能消費(fèi)其藥物的患者獲得的市場(chǎng)價(jià)值。如同通過(guò)機(jī)械提高每小時(shí)工作的效率，提高勞動(dòng)的潛力，從而提高工資報(bào)酬之外的剩余價(jià)值，臨床試驗(yàn)也可以通過(guò)證明治療效果來(lái)提高剩余健 康。

杜米特認(rèn)為，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，尤其是美國(guó)，生物醫(yī)學(xué)市場(chǎng)依賴于產(chǎn)生剩余健康，而這反過(guò)來(lái)又通過(guò)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)閾值來(lái)運(yùn)作。診斷技術(shù)的發(fā)展不僅限于檢測(cè)疾病，同時(shí)也擴(kuò)大到檢測(cè)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并且可以通過(guò)調(diào)整正常值來(lái)更嚴(yán)格地判定身體的健康狀況，從而為針對(duì)日益被重新定義為 “慢性” 疾病藥物的銷售而拓展空間。這一轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵是剩余健康價(jià)值可以通過(guò)設(shè)置生物醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)閾值來(lái)實(shí)現(xiàn)，而臨床試驗(yàn)則成為這種降低風(fēng)險(xiǎn)閾值的一種方法。這類似于馬克思在《資本論》第一卷中對(duì)機(jī)器運(yùn)行方式的分析，機(jī)器的運(yùn)行方式不是為了減少工作，而是通過(guò)擴(kuò)大有償工作與工人潛在生產(chǎn)力之間的差距來(lái)增加剩余勞動(dòng)力。剩余健康研究旨在不斷增加我們消費(fèi)的藥物總量。在實(shí)踐中，一個(gè)很小的閾值變化就會(huì)使大量人群進(jìn)入或退出官方診斷類別，由此會(huì)對(duì)藥物市場(chǎng)產(chǎn)生重大影響。在剩余健康的時(shí)代，閾值就是關(guān)鍵操作符，而在哪里設(shè)置一個(gè) “門檻” 應(yīng)該基于衛(wèi)生、倫理、經(jīng)濟(jì)和政治等諸多因素的考 量。

神經(jīng)科學(xué)家、藥物學(xué)家巴特發(fā)（Tamas Bartfai）及其同事利茲（Graham Lees）揭示了制藥公司如何通過(guò)選擇研究一種疾病的輕度早期形式，可以極大地增加市場(chǎng)上的人數(shù)和需治療人數(shù)（NNT）以及每個(gè)人服藥的時(shí)間長(zhǎng)度。制藥公司通過(guò)研究疾病以盡可能擴(kuò)大藥物市場(chǎng)，在道德上承擔(dān)了巨大的壓力。但若通過(guò)剩余健康的概念，轉(zhuǎn)向研究輕癥和提升重癥患者的療效，似乎更有利于患者。由此，剩余健康的邏輯發(fā)揮了作用：如果你服用可能對(duì)你有幫助的藥物，那么你就應(yīng)該服用。①T. Bartfai，G. V. Lees，Drug Discovery: From Bedside to Wall Street， Amsterdam：Elsevier， 2006， p. 121.

剩余健康的邏輯是：一個(gè)人若不擔(dān)心自己的健康，若不盡可能多地了解關(guān)于健康的知識(shí)，并且不根據(jù)這些知識(shí)采取行動(dòng)，那么他就是對(duì)自己的健康或者生命不負(fù)責(zé)任。剩余健康強(qiáng)化了個(gè)體的雙重不安全感：對(duì)未來(lái)的健康沒(méi)有足夠的把握；對(duì)自己能做什么和應(yīng)該做什么也缺乏足夠的了解。盡管人們更加關(guān)注健康風(fēng)險(xiǎn)、積極參加疾病篩查和甚至樂(lè)意服用預(yù)防性藥物，但不安全感依舊在持續(xù)增長(zhǎng)。于是出現(xiàn)了一個(gè)悖論：人們對(duì)健康問(wèn)題了解得越多，就越會(huì)感受到健康的威脅，就越需要采取預(yù)防措施和藥物治療，也就越處于健康焦慮狀態(tài)中，反而有損于個(gè)體的健 康。

剩余健康推動(dòng)了制藥公司在研究什么是疾病或疾病風(fēng)險(xiǎn)，以及在疾病或疾病風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)確定什么人群時(shí)，有動(dòng)機(jī)將未來(lái)銷售的治療藥物的數(shù)量最大化，即制藥公司的目標(biāo)是最大限度地增加需要接受治療的人數(shù)和治療的時(shí)間，也就是每個(gè)人需要服用的藥片的數(shù)量。這意味著，最有價(jià)值的疾病是那些被視為慢性疾病的疾病，五年的風(fēng)險(xiǎn)比一年的風(fēng)險(xiǎn)更有價(jià)值，任何長(zhǎng)期治療對(duì)公司的價(jià)值都比短期治療高出幾個(gè)數(shù)量級(jí)。因?yàn)椋瑢?duì)于制藥公司而言，治療的目的不再是減少對(duì)未來(lái)治療的需要，而是增加這種需 要。

我們發(fā)現(xiàn)的新風(fēng)險(xiǎn)越多，尤其是那些有藥可以對(duì)付的未來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)，我們就能為未來(lái)的健康做得越多，似乎我們就能變得更健康。具有諷刺意味的是，傳統(tǒng)的健康觀，即認(rèn)為健康是不必吃藥、不必去看醫(yī)生、不必?fù)?dān)心自己的身體與精神狀況的理念，實(shí)際上變成了健康的敵人。由此，可以發(fā)現(xiàn)健康的概念已經(jīng)以人們既熟悉又難以置信的方式發(fā)生了變化。在這種新的健康概念中，人們致力于通過(guò)了解可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)并采取實(shí)際步驟減少風(fēng)險(xiǎn)來(lái)衡量自身的健康。這種健康取向的后果是，人們?cè)絹?lái)越多的注意力、精力和金錢花費(fèi)在健康上，極大地、持續(xù)地提升了健康消費(fèi)。盡管這種新的健康觀有其優(yōu)點(diǎn)，但它一旦被資本利用，就會(huì)轉(zhuǎn)變成為一種完全不同的東西——剩余健康，即它看起來(lái)像健康，但只以藥物增長(zhǎng)為價(jià)值，因?yàn)橹挥兄委熕幬锏脑鲩L(zhǎng)才能轉(zhuǎn)化為公司利益的增長(zhǎng)。②Regina Brunnett， “Zum Mehrwert von Gesundheit im Postfordismus” ， ?sterreichische Zeitschrift für Soziologie， Vol. 34， 2009， SS. 65—71.

亞健康（Sub-Health）或亞健康狀態(tài)（Suboptimal Health Status，SHS）是1997 年在北京舉辦的 “首屆亞健康學(xué)術(shù)研討會(huì)” 上，我國(guó)學(xué)者正式提出的一個(gè)概念。亞健康狀態(tài)多指無(wú)臨床特異癥狀和體征或者出現(xiàn)非特異性主觀感覺(jué)，而無(wú)臨床檢查證據(jù)，但已有潛在發(fā)病傾向信息的一種機(jī)體結(jié)構(gòu)退化和生理功能減退的低質(zhì)與心理失衡狀態(tài)。①武留信、張雁歌、黃靖：《亞健康的現(xiàn)代概念與干預(yù)策略》，載《世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)亞健康專業(yè)委員會(huì)首屆世界亞健康學(xué)術(shù)大會(huì)論文集》，北京：世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)2006 年版，第9 頁(yè)。國(guó)外文獻(xiàn)多采用 “亞健康狀態(tài)” （SHS）的概念，指人身心處于疾病與健康之間的一種健康低質(zhì)狀態(tài)，主要表現(xiàn)在軀體、心理和社會(huì)適應(yīng)三方面的改變，是機(jī)體雖無(wú)明確的疾病診斷，但在以上3 個(gè)方面出現(xiàn)種種不適應(yīng)的感覺(jué)和癥狀，從而呈現(xiàn)出活力、反應(yīng)能力和對(duì)外界適應(yīng)能力降低的一種生理狀態(tài)。 “亞健康” 概念提出后，吸引了國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者的關(guān)注，并對(duì)亞健康的定義從不同的角度進(jìn)行了解釋與闡發(fā)。如有學(xué)者進(jìn)一步將亞健康分為個(gè)體亞健康、群體亞健康和社會(huì)亞健康。所謂個(gè)體亞健康，包括身體亞健康、心理亞健康、情感亞健康、思想亞健康和行為亞健康等。②董玉整：《亞健康及其產(chǎn)生的三個(gè)主要原因》，載《中華流行病學(xué)雜志》2003 年第9 期，第758—759 頁(yè)。2006 年，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布了《亞健康中醫(yī)臨床指南》，將亞健康定義為：亞健康是指人體處于健康和疾病之間的一種狀態(tài)。處于亞健康狀態(tài)者，不能達(dá)到健康的標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為一定時(shí)間（3 個(gè)月）內(nèi)的活力降低、功能和適應(yīng)能力減退的癥狀，但不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)疾病的臨床或亞臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。③中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)：《ZYYXH/T2-2006 亞健康中醫(yī)臨床指南》，北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社2006 年版。

盡管亞健康的概念引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注，但什么是亞健康學(xué)界在理論上尚未達(dá)成共識(shí)。雖然有學(xué)者提出 “亞健康” 作為 “健康” 與 “疾病” 之間的一種狀態(tài)，從預(yù)防為主、減少疾病、提高生活質(zhì)量的角度是值得關(guān)注的，但因其缺乏標(biāo)準(zhǔn)化且易于操作的判斷工具，使得大量冠以 “亞健康狀態(tài)流行病學(xué)研究” 的結(jié)果缺乏可信性，也不可能提出具有針對(duì)性的干預(yù)措施。如果說(shuō)對(duì)亞健康狀態(tài)的干預(yù)不是面向疾病而是面向健康；不是針對(duì)危險(xiǎn)因素而是針對(duì)個(gè)體本身；不是以消除危險(xiǎn)預(yù)防疾病為目的而是以提高生活體驗(yàn)保持健康狀態(tài)為訴求，那么，亞健康研究是為了補(bǔ)充現(xiàn)有的預(yù)防保健策略的不足，還是擴(kuò)大預(yù)防保健的范圍？進(jìn)一步推高了日益攀升的保健消費(fèi)？為擴(kuò)大醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)背書？亞健康實(shí)際上與剩余健康有異曲同工之 處。

“醫(yī)療產(chǎn)業(yè)聯(lián)合體” （medical-industrial complex）是一個(gè)術(shù)語(yǔ)，用來(lái)批評(píng)在資本的控制或誘導(dǎo)下，醫(yī)藥行業(yè)變成一個(gè)以盈利為目的的行業(yè)，以及金錢的推動(dòng)力如何創(chuàng)造了一個(gè)不平衡、不公平的衛(wèi)生保健體系。在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的推動(dòng)下，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)獲得了空前迅速的發(fā)展，各種高精尖診療儀器設(shè)備的廣泛應(yīng)用，各類新藥的臨床應(yīng)用，極大提升了疾病的診療水平，無(wú)疑有益于改善人群的健康狀況。然而，另一方面，由于醫(yī)藥技術(shù)也帶給醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)豐厚的利潤(rùn)，成為當(dāng)代資本利潤(rùn)的重要來(lái)源，并由此形成了醫(yī)療產(chǎn)業(yè)聯(lián)合體。這種聯(lián)合體在推動(dòng)醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展，加速診療技術(shù)的更新，為病人提供更多治療希望的同時(shí)，也開辟了一條刺激資本獲取高收益的新途徑。因此，有學(xué)者質(zhì)疑，當(dāng)人們將更多資金或資源投入健康時(shí)，是否真正有利于促進(jìn)自身的健康，還是僅僅服用了更多增進(jìn)健康的藥物而已。例如，有學(xué)者指出，盡管高血壓與心血管病的風(fēng)險(xiǎn)呈直線關(guān)系，但卻很難明確某個(gè)拐點(diǎn)血壓值——高于它發(fā)生冠心病，低于它則不發(fā)病。流行病學(xué)研究表明，對(duì)高于140/90 mmHg 的中國(guó)人群給予抗高血壓藥物治療，10 年內(nèi)100 人中只有2 人會(huì)因治療而避免心腦血管病發(fā)生，有4 人即使吃藥也照樣得病，另外94 人即使不吃藥也不會(huì)得病。從總體效益上講，這樣只有極少數(shù)人可以從治療中受益，這對(duì)絕大多數(shù)的 “陪著” 吃藥、沒(méi)有獲益且出現(xiàn)副作用的人是否公正？①唐金陵、韓啟德：《對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的幾點(diǎn)反思》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2019 年第1 期，第1—6 頁(yè)。

傳統(tǒng)的健康觀認(rèn)為，當(dāng)一個(gè)人生病時(shí)需要服用藥物，而當(dāng)一個(gè)人健康時(shí)是不需要服用藥物的。但是，在剩余健康和亞健康的語(yǔ)境中，在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)聯(lián)合體的推動(dòng)下，那些具有高血壓、高血脂、高膽固醇風(fēng)險(xiǎn)的人需要通過(guò)每天服用藥片來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)，那么他們是否已在不知不覺(jué)中從健康人轉(zhuǎn)變成了病人？實(shí)際上，已有流行病學(xué)的研究表明，服用藥物引起的風(fēng)險(xiǎn)減少只在統(tǒng)計(jì)上是顯著的，而在臨床上并不顯著，即在實(shí)踐層面上，預(yù)防性服藥對(duì)個(gè)體的好處微乎其微；反之，卻存在著將大量健康人轉(zhuǎn)變成為病人的更糟糕的 “風(fēng)險(xiǎn)” ，使他們一輩子都離不開藥物治 療。

三、計(jì)算健康：健康主義的數(shù)字化基礎(chǔ)

健康定義的廣義性和模糊性直接影響到其實(shí)用性，因此在醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐中，研究者需要利用可操作性的概念來(lái)描述個(gè)體或人群的健康狀況。例如，世界衛(wèi)生組織列出了人均預(yù)期壽命、嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率，作為衡量一個(gè)國(guó)家和地區(qū)居民健康水平的三大指標(biāo)。在臨床實(shí)踐中，衡量個(gè)體健康或判斷藥物是否有助于治療疾病、恢復(fù)健康也需要選擇一些具體指標(biāo)。健康的數(shù)字化使得健康從抽象的概念轉(zhuǎn)變?yōu)榭删唧w測(cè)量的指標(biāo)，由此，健康的定義就轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾未_定與調(diào)整相關(guān)的生物學(xué)測(cè)量指標(biāo)，為操作健康奠定了基 礎(chǔ)。

1. 臨床試驗(yàn)

20 世紀(jì)50 年代到70 年代，醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域發(fā)生一次重要的轉(zhuǎn)向——臨床試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)是驗(yàn)證某種藥物或療法是否有效的基本方法。其假設(shè)是，一些藥物或診療方法的效果在單個(gè)病人身上是看不見(jiàn)的或不明顯的，而需要利用一組患者，定期治療他們，將他們與對(duì)照組進(jìn)行比較來(lái)衡量結(jié)果。在相當(dāng)長(zhǎng)的歷史歲月中，人類對(duì)于藥物的療效僅僅憑經(jīng)驗(yàn)判斷，以至于許多無(wú)效甚至弊大于利的治療充斥于世，人們也常把治愈歸功于無(wú)效的治療。其原因之一是大多數(shù)疾病可以不治自愈或自發(fā)緩解；二是服藥具有安慰劑效果，安慰劑的心理作用也具有生理或藥理效用；三是缺乏適當(dāng)?shù)脑\斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于什么是治愈或是否治愈了某種疾病不甚了了。因此，醫(yī)學(xué)界提出評(píng)價(jià)藥物或療法是否有效必須采用臨床試驗(yàn)的方法。臨床試驗(yàn)包括隨機(jī)分組，設(shè)立對(duì)照，雙盲觀察，重復(fù)檢驗(yàn) 等。

臨床試驗(yàn)是建立在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)上的評(píng)價(jià)藥物或療法的方法，是20 世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的醫(yī)學(xué)成果之一。不過(guò)，值得警惕的是，由于臨床試驗(yàn)越來(lái)越多地接受來(lái)自制藥公司的資助，受資助的研究人員在臨床試驗(yàn)過(guò)程中，自覺(jué)或不自覺(jué)地會(huì)傾向于凸顯藥物療效或較滿意數(shù)據(jù)的結(jié)果。例如，研究人員為凸顯新藥的療效優(yōu)勢(shì)，可能違背試驗(yàn)方案開展藥物臨床試驗(yàn)，人為地減少對(duì)照藥的使用量，或加大試驗(yàn)新藥的使用量；或者有選擇性地篩選數(shù)據(jù)，甚至隨意修改試驗(yàn)數(shù)據(jù)，以期獲得比較滿意的結(jié)果。有研究表明，受藥企資助的藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目更傾向于發(fā)表有利于試驗(yàn)產(chǎn)品的報(bào)告。在一項(xiàng)對(duì)美國(guó)2001—2003 年間精神病學(xué)領(lǐng)域的藥物臨床試驗(yàn)文章的統(tǒng)計(jì)中顯示，有企業(yè)資助的藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，其研究結(jié)果陽(yáng)性率是沒(méi)有企業(yè)資助的4.5 倍。①R. H. Perlis，C. S. Perlis，Yelena Wu， et al. （eds.）， “Industry Sponsorship and Financial Conflict of Interest in the Reporting of Clinical Trials in Psychiatry” ，American Journal of Psychiatry， Vol. 162， Iss. 10， 2005， pp. 1957—1960．在臨床試驗(yàn)中，由于新藥、新器械與試劑的研究資助大都來(lái)自企業(yè)，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，研究人員對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的客觀性判斷可能受到負(fù)面的影響，從而導(dǎo)致看似科學(xué)的數(shù)據(jù)因受到利益的扭曲而出現(xiàn)偏移，原本是為醫(yī)治疾病、恢復(fù)健康的研究陷入了有損患者健康的尷尬境 地。

上述情況表明，由于臨床試驗(yàn)成為判斷健康的重要指標(biāo)，什么是健康變得可操控。人們所面臨的一個(gè)悖論是，如果試驗(yàn)決定了什么是風(fēng)險(xiǎn)、健康和非健康，即這些都是可以操控的，那么試驗(yàn)結(jié)果更傾向于有利于控制風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。問(wèn)題在于，人們面臨的風(fēng)險(xiǎn)總是在增加或并未降低，因?yàn)闊o(wú)論采用什么樣的健康生活方式和服用什么樣的防控藥物來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)，仍然有100%的死亡風(fēng)險(xiǎn)需要面 對(duì)。

2. 健康風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算

20 世紀(jì)公共衛(wèi)生最重要的成就之一是把健康建立在早期減少風(fēng)險(xiǎn)的原則基礎(chǔ)上，在某些飲食和服藥等方面的行為改變改善了總體健康狀況。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)等可以用來(lái)發(fā)現(xiàn)人群中可能出現(xiàn)的疾病風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)健康水平變化，這種做法已成為公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要組成部分。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們已將健康視為一種重要的資源，增進(jìn)健康、減少未來(lái)的疾病風(fēng)險(xiǎn)，也已成為各國(guó)公共政策關(guān)切的問(wèn)題。因?yàn)槊恳环N健康（或疾?。╋L(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論多么小，都關(guān)乎一個(gè)人的健康甚至生命，所以幾乎任何減少風(fēng)險(xiǎn)的交換看起來(lái)都是值得的。這些可交換的資源包括我們的空閑時(shí)間，我們的可支配收入，我們的注意力和擔(dān)憂，以及我們的身體。我們現(xiàn)在服用藥物，以及隨之而來(lái)的所有費(fèi)用，包括副作用對(duì)我們身體的影響，皆是為了預(yù)防未來(lái)的疾病，也就是說(shuō)，出現(xiàn)了一種通過(guò)人為減少風(fēng)險(xiǎn)來(lái)增加未來(lái)健康的策略轉(zhuǎn) 變。

傳統(tǒng)的健康觀認(rèn)為，當(dāng)一個(gè)人生病時(shí)需要服藥，而健康時(shí)是不需要或不服用藥物的。新健康（或疾病）風(fēng)險(xiǎn)觀的核心是：健康是風(fēng)險(xiǎn)的減少程度。在當(dāng)代社會(huì)，健康風(fēng)險(xiǎn)已逐漸成為人們認(rèn)識(shí)世界的一個(gè)基本方式：空氣是否清新、飲水是否潔凈、食品是否安全，所有這些都需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。隨著減少健康風(fēng)險(xiǎn)的概念在日常生活中變得越來(lái)越突出，人們積極尋求有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的信息，試圖降低風(fēng)險(xiǎn)，這些均被視為促進(jìn)健康的正當(dāng)行動(dòng)。如果某人有心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，那么他在某種程度上是不健康的，應(yīng)該采取措施降低這種風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)，每一種風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論多么小，都關(guān)系到一個(gè)人的健康甚至生命，那么是否任何可以降低風(fēng)險(xiǎn)的交換都值得？新一代健康消費(fèi)者，努力尋找有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的最新信息并試圖減少風(fēng)險(xiǎn)。減少風(fēng)險(xiǎn)就是增進(jìn)健康，這似乎是一個(gè)顯而易見(jiàn)的道理。但是，如果通過(guò)每天服用藥片來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)，那么這個(gè)人是健康人還是病人？是否會(huì)出現(xiàn)只有在人們關(guān)注或擔(dān)憂自身的健康，且接受檢測(cè)或監(jiān)測(cè)來(lái)了解自身的健康過(guò)程中才能獲得健康？正如有學(xué)者所言：將健康定義轉(zhuǎn)變?yōu)轱L(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，于是健康成為了一種人們必須不斷地為之奮斗的無(wú)止境狀態(tài)，而這種狀態(tài)卻永遠(yuǎn)無(wú)法完全實(shí)現(xiàn)。①參見(jiàn)R. Aronowitz，Risky Medicine: Our Quest to Cure Fear and Uncertainty， Chicago： The University of Chicago Press， 2015。

20 世紀(jì)上半葉，美國(guó)冠心病（CHD）的發(fā)病率急劇上升，尤其是美國(guó)總統(tǒng)羅斯福因未明確診斷和進(jìn)行危險(xiǎn)因素治療最終導(dǎo)致心衰病逝等事件，使醫(yī)學(xué)界和政府部門都意識(shí)到對(duì)冠心病認(rèn)識(shí)的不足，并于1947 年開始規(guī)劃弗雷明漢心臟研究（Framingham Heart Study）。該項(xiàng)目最重要的工作是觀察到血壓升高、膽固醇和超重對(duì)預(yù)測(cè)未來(lái)冠心病的意義，并將風(fēng)險(xiǎn)因素組合在一起識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群的重要性，以及風(fēng)險(xiǎn)因素的數(shù)量如何與風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（即著名的弗雷明漢風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的開端）。1967 年，有研究者首次在研究中創(chuàng)立了針對(duì)冠心病的多變量風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)，提出7 個(gè)危險(xiǎn)因素的多變量logistic 模型：年齡、總膽固醇、體重、異常心電圖、血紅蛋白、吸煙量，以及收縮壓。醫(yī)生據(jù)此可以直接計(jì)算個(gè)人預(yù)計(jì)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。弗雷明漢風(fēng)險(xiǎn)因素標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量為后來(lái)的研究提供了重要先例。①N. D. Wong， D. Levy， “Legacy of the Framingham Heart Study： Rationale， Design， Initial Findings， and Implications” ，Global Heart， Vol. 8， Iss. 1， 2013， pp. 3—9.至此，風(fēng)險(xiǎn)成為醫(yī)療干預(yù)的目標(biāo)，代表了公共衛(wèi)生領(lǐng)域從疫苗接種（疫苗確實(shí)可以預(yù)防一些疾?。┑浇y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（比如膽固醇和高血壓等生物標(biāo)志物與健康問(wèn)題相關(guān)）的重要轉(zhuǎn) 變。

風(fēng)險(xiǎn)因素概念的提出對(duì)慢性病防治具有重要價(jià)值。目前的臨床試驗(yàn)不僅是針對(duì)疾病治療，有的也針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素。例如，為了促進(jìn)心臟病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，研究者努力尋找更好的方法來(lái)預(yù)測(cè)、篩查和預(yù)測(cè)心衰。有研究發(fā)現(xiàn)了與心臟病發(fā)作等不良事件相關(guān)的生物標(biāo)志物。研究者們測(cè)定血中B 型鈉尿肽（BNP）和肌鈣蛋白濃度可作為診斷和預(yù)測(cè)心衰的關(guān)鍵生物標(biāo)志物。新出現(xiàn)的生物標(biāo)志物（如galectin-3和ST-2）在評(píng)估心衰患者預(yù)后方面得到了進(jìn)一步的認(rèn)可。專家認(rèn)為，應(yīng)用多標(biāo)記物方法，包括多組分高通量分析，有助于發(fā)現(xiàn)心衰的預(yù)防與治療?？紤]到單一因素的預(yù)后評(píng)估效果不佳，研究者們建議采用多種生物標(biāo)志物聯(lián)合的策略，這對(duì)心衰的診斷、治療和預(yù)后有著更大的評(píng)估意義。②Feven Ataklte and Ramachandran S. Vasan， “Heart Failure Risk Estimation Based on Novel Biomarkers” ， Expert Review of Molecular Diagnostics，Vol. 21， Iss. 7， 2021， pp. 655—672.

然而，這些生物標(biāo)志物的指標(biāo)是連續(xù)的，它們本身不能告訴我們?cè)诳芍委煹募膊『鸵话愕淖儺愋灾g如何劃分界限。如果僅僅是通過(guò)干預(yù)生物標(biāo)志物的指標(biāo)，而不是疾病本身的治愈來(lái)衡量健康，這將可能推動(dòng)制藥公司更加樂(lè)于在控制風(fēng)險(xiǎn)方面增加投入，也能產(chǎn)生更多的收益。此類臨床試驗(yàn)有可能進(jìn)一步擴(kuò)大干預(yù)對(duì)象的范圍，且被認(rèn)為是有利于人們健康的。大多數(shù)臨床試驗(yàn)轉(zhuǎn)向測(cè)試一種降低風(fēng)險(xiǎn)的治療方法，生物標(biāo)志物的減少被當(dāng)成了健康的指標(biāo)，而具有某潛在的風(fēng)險(xiǎn)就變成了一種疾病。于是乎，人們逐漸都將風(fēng)險(xiǎn)視作為一種疾病。這種動(dòng)態(tài)的衡量標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)疑為健康與疾病之間的劃界拓展了更多的空 間。

3. 正常值的確定與調(diào)整

正常值是指正常人體的解剖、生理、生化、心理等各種數(shù)據(jù)的波動(dòng)范圍，是以一定數(shù)量 “正常人” 為樣本，觀察某個(gè)或幾個(gè)變量，根據(jù)所得樣本數(shù)據(jù)，推論所得到總體中變量值的范圍，也稱 “正常值范圍” 。如成人白細(xì)胞總數(shù)的正常值為4000—10000 個(gè)/mm3?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般通過(guò)正常值來(lái)判斷人們的健康狀況，如某人的體檢結(jié)果顯示所有指標(biāo)都在正常值范圍之內(nèi)，那么這個(gè)人就處于正常狀態(tài)或健康狀態(tài)，若超出了正常值范圍就是 “異?！?或 “病態(tài)” 。不過(guò)，也有一些統(tǒng)計(jì)學(xué)上異常情況并非病態(tài)，如體力、耐力、智力超常都不是病理性的，左撇子，紅頭發(fā)或綠眼睛也不屬于身體的病 態(tài)。

依據(jù)正常值確定什么是健康、什么是疾病，不僅僅是個(gè)理論問(wèn)題，而且涉及具體的臨床治療是否正當(dāng)。很多疾病或病癥都可以通過(guò)數(shù)值來(lái)判斷，如高血壓、糖尿病、高血脂癥等。嚴(yán)格的正常值有利于健康，預(yù)防嚴(yán)重的后果，例如糖尿病可能導(dǎo)致的截肢與失明，高膽固醇導(dǎo)致的中風(fēng)與心臟病等。然而，若僅僅依據(jù)正常值，而不對(duì)癥狀、體征作全面考慮，就可能出現(xiàn)因某一項(xiàng)數(shù)值超標(biāo)就被貼上病人的標(biāo)簽。對(duì)于被診斷者而言，或許因在癥狀出現(xiàn)之前的早期診斷而避免嚴(yán)重的后果；也可能出現(xiàn)過(guò)度診斷，被診斷者并不會(huì)發(fā)展成為糖尿病、心臟病、惡性腫 瘤。

因此，正常值界定的規(guī)則非常重要，規(guī)則中最敏感的是所謂分界值或閾值，其決定了誰(shuí)是病人，誰(shuí)應(yīng)該得到治療。閾值的確定是由醫(yī)學(xué)專家決定的，一般是基于流行病學(xué)調(diào)查、或者實(shí)驗(yàn)室研究、或者臨床后果，通過(guò)商討、辯論，甚至爭(zhēng)吵后達(dá)成共識(shí)而確定的，閾值的確定是科學(xué)的。不過(guò)，實(shí)際上，影響閾值確定的因素非常復(fù)雜，不僅包含專家個(gè)人的價(jià)值判斷，還涉及經(jīng)濟(jì)利益，甚至包括政治考量。在過(guò)去的幾十年里，許多正常值的閾值都被修改了，由此導(dǎo)致患病人數(shù)急劇攀升，一方面是診斷門檻的降低，因早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)而避免更多的嚴(yán)重后果，另一方面，也可能導(dǎo)致過(guò)度診斷，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，給并沒(méi)有患病的人造成心理壓力與精神負(fù)擔(dān)，讓健康人變成了病 人。

四、健康主義的悖論

由于健康定義的擴(kuò)展、從健康促進(jìn)向健康風(fēng)險(xiǎn)防范的轉(zhuǎn)變，以及健康風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)化，健康主義的概念逐漸通過(guò)衛(wèi)生政策、企業(yè)宣傳、個(gè)人選擇等各種形式，轉(zhuǎn)化為人們追求健康和/或健康的生活方式的行動(dòng)綱領(lǐng)，建構(gòu)了健康與道德的價(jià)值關(guān)聯(lián)，并以此形塑有責(zé)任和/或負(fù)責(zé)的健康公民。在健康主義的綱領(lǐng)下，健康的定義越寬泛、使用范圍越普遍，反而可能導(dǎo)致人們實(shí)現(xiàn)健康的目標(biāo)越遙遠(yuǎn)、越困難。人們?cè)绞菆?zhí)著地追求健康，卻越是感到處于患病的危機(jī)之 中。

1. 健康主義的道德悖 論

健康主義認(rèn)為，積極把控個(gè)體的健康風(fēng)險(xiǎn)既是一種美德，也符合個(gè)體自身的利益。風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化，有助于從道德責(zé)任層面來(lái)區(qū)分自我負(fù)責(zé)、自我約束的個(gè)體與那些不在乎、自以為是或不尊重健康知識(shí)的個(gè)體。健康主義主張將健康作為治理體系的一部分，鼓勵(lì)個(gè)人以正確的選擇來(lái)化解健康風(fēng)險(xiǎn)，它瞄準(zhǔn)身體作為健康的治理目標(biāo)和干預(yù)措施，但這種自我責(zé)任的范式轉(zhuǎn)移了對(duì)社會(huì)不平等的關(guān)注。當(dāng)健康被框定為一種道德責(zé)任時(shí)，它創(chuàng)造了一種新的劃界標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)健康的追求不僅僅是一種可能——而且是一種需要，涉及更廣泛的道德秩序。這種健康道德的泛化，主要是通過(guò)改變個(gè)人的生活方式來(lái)實(shí)現(xiàn)。在崇尚健康的社會(huì)中，適當(dāng)?shù)慕】底鳛橐环N結(jié)果和表現(xiàn)，成為確立道德價(jià)值、定義 “好” 和 “壞” 公民的核心。若將健康的維護(hù)視為個(gè)體的責(zé)任，將患病歸結(jié)為個(gè)體不負(fù)責(zé)的后果，可能導(dǎo)致對(duì)患者的污名化（Stigmatization）與恥感化。事實(shí)上，在古希臘時(shí)期， “污名” （stigmatize）一詞指代身體記號(hào)以暴露攜帶者的道德地位不光彩。在基督教時(shí)代， “污名” 增加了由生理紊亂引起的身體記號(hào)的含義?，F(xiàn)在，這個(gè)詞指代因擁有某種屬性或身體特征而被社會(huì)深深否定和不信任。①歐文·戈夫曼：《污名：受損身份管理札記》，朱立宏譯，北京：商務(wù)印書館2009 年版，第1 頁(yè)。而污名化實(shí)質(zhì)上將患者的疾病問(wèn)題看作是缺乏自律、放縱自己的結(jié)果，而絕口不提社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的差異與環(huán)境問(wèn)題等原因。因此，污名化將進(jìn)一步剝奪患者的健康權(quán) 利。

健康主義作為一種意識(shí)形態(tài)，推動(dòng)了當(dāng)代對(duì)健身和節(jié)食的迷戀，肌肉、苗條、勻稱的身材為自律的表征。脂肪含量成為道德評(píng)估的一項(xiàng)指標(biāo)，肥胖是健康的威脅，被認(rèn)為是個(gè)人缺乏自制力而導(dǎo)致的健康不佳的狀況，因此，也有人根據(jù)肥胖者是否愿意遵循健康指南來(lái)區(qū)分 “好胖子” 和 “壞胖子” 。健康主義擴(kuò)大了健康規(guī)范，使健康成為了一種道德隱喻，一種強(qiáng)有力的排斥和分級(jí)制度的力量。②Kathleen LeBesco， “Neoliberalism， Public Health， and the Moral Perils of Fatness” ，Critical Public Health，Vol. 21， Iss. 2， 2011， pp. 153—164.因此，為了避免健康主義，必須允許不同的健康觀念，必須避免肥胖恐懼和肥胖歧 視。

賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理與衛(wèi)生政策學(xué)教授魯格（Jennifer P. Ruger）提出，通過(guò) “共享健康治理” （Share Health Governance）的理念創(chuàng)造一個(gè)所有人都能獲得健康能力的社會(huì)。她認(rèn)為，維護(hù)健康是個(gè)人的義務(wù)，但個(gè)人的行為也需要遵循共同的道德規(guī)范。③J. Prah Ruger， “The Health Capability Paradigm and the Right to Health Care in the United States” ，Theoretical Medicine and Bioethics， Vol. 37， Iss. 4， 2016， pp. 275—292.因此，有批評(píng)者認(rèn)為，在共享健康治理中，人們不能自由地做個(gè)人可能有理由做的事，共同的道德規(guī)范可能會(huì)犧牲對(duì)個(gè)人自由的保護(hù)。因此，共享健康治理似乎只適合宏觀和中觀層面，若擴(kuò)展至個(gè)人，要求個(gè)人采取行動(dòng)改善自己的健康，必將落入健康主義的陷阱。從個(gè)人健康的維度，個(gè)人應(yīng)該在道德上有義務(wù)采取行動(dòng)實(shí)現(xiàn)哪些功能，以及他們應(yīng)該如何采取行動(dòng)實(shí)現(xiàn)這些功能，是很難達(dá)成共識(shí)的。例如，個(gè)人的日常行為——飲食、鍛煉、感受情緒、管理時(shí)間、睡眠等等——不僅是健康的基本構(gòu)成，也是個(gè)人身份的基本要素。共享健康治理尋求對(duì)這些構(gòu)成身份的管理，實(shí)質(zhì)上傷害了個(gè)人的實(shí)質(zhì)性自由，并將產(chǎn)生嚴(yán)重的道德后果。如果某人選擇不遵守健康建議（例如，關(guān)于飲食、體育鍛煉或藥物消費(fèi)），他就可能會(huì)被認(rèn)為是道德低下，或應(yīng)該受到制裁或懲罰。因此，在共享健康治理范式中，個(gè)人的價(jià)值，包括主要與他們自己生活細(xì)節(jié)有關(guān)的價(jià)值，被歸入一個(gè)不明確的集體的道德規(guī)范之下，將導(dǎo)致 “健康主義” 泛化的危 險(xiǎn)。

2. 健康花費(fèi)越多，健康獲得越少

健康不僅是個(gè)人的德行，也被視為一種資源，減少未來(lái)的健康風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槊恳环N風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論多么小，都關(guān)乎一個(gè)人的健康甚至生命，所以幾乎任何減少風(fēng)險(xiǎn)的交換看起來(lái)都是值得的。這些可交換的資源包括人們的空閑時(shí)間、可支配收入、注意力和擔(dān)憂，以及自己的身體。人們之所以愿意服用藥物，承擔(dān)費(fèi)用，甚至忍受副作用，目的是預(yù)防未來(lái)可能發(fā)生的疾病。例如，某人檢測(cè)到有心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，健康主義主張應(yīng)該積極采取降低風(fēng)險(xiǎn)的防范措施。然而，如果為了健康不斷增加風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)的項(xiàng)目，雖然每種風(fēng)險(xiǎn)都值得降低，但總體上看就不值得了，因?yàn)槿藗兛赡馨l(fā)現(xiàn)健康花費(fèi)越多，反而獲得的健康越少。正如醫(yī)學(xué)史家杰里米·格林（Jeremy Greene）所說(shuō)，制藥公司利用專業(yè)知識(shí)擴(kuò)展和投資了降低風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)字。他們通過(guò)將健康問(wèn)題簡(jiǎn)化為一系列需要專家解釋的健康風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)被認(rèn)為經(jīng)過(guò)科學(xué)方法檢測(cè)到的、客觀的和價(jià)值無(wú)涉的，但實(shí)際上這些數(shù)據(jù)是通過(guò)制藥公司或醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)以一種不容易分析的方式重新構(gòu)建的。他們只需稍微擴(kuò)展一下健康風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)的界限，便可以提高某種疾病風(fēng)險(xiǎn)的類別，即輕微移動(dòng)一條線，便意味著可以增加數(shù)百萬(wàn)人來(lái)接受治 療。

于是，對(duì)于制藥業(yè)而言，最有價(jià)值的疾病是慢性疾病，最有價(jià)值的風(fēng)險(xiǎn)是長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。新的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)得越多，尤其是那些可以用藥物控制的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，意味著人們對(duì)未來(lái)的健康能采取的防范措施越多，那么人們所面臨的一個(gè)悖論是：人們因此變得更健康？還是更擔(dān)憂健康？或是更不健康？換而言之，按照傳統(tǒng)的健康理念，健康意味著不需要吃藥，不去看醫(yī)生，不擔(dān)心自己的身體，而這在健康主義看來(lái)實(shí)際上成為了一種健康風(fēng)險(xiǎn)，甚至不是健 康。

3. 健康第一，但非唯一

追求健康是人的最基本權(quán)利，也是最重要的需求，是人的智慧、財(cái)富的基礎(chǔ)，沒(méi)有健康，其他所有一切都將歸結(jié)為零。因此，健康對(duì)每個(gè)個(gè)體而言都是最為重要的。然而，人們也應(yīng)該避免用健康來(lái)統(tǒng)攝人類生活的所有方面，應(yīng)當(dāng)承認(rèn)健康是有限度的，人有患病的權(quán)利。因?yàn)檫z傳、傷害、事故、經(jīng)濟(jì)狀況、文化習(xí)俗等因素的影響，人們不得不承認(rèn)，疾病與健康一樣是構(gòu)成生命的一部分，無(wú)論人們是否喜歡、是否愿意，疾病都將與生命相伴隨，與生命相纏繞。隨著老年化社會(huì)的到來(lái)，衰老所導(dǎo)致的病痛、不適、功能障礙、生命活力下降等，無(wú)疑將在人類健康領(lǐng)域占據(jù)更重要的位置。與健康權(quán)一樣， 患病也是一種權(quán)利。 “患病的權(quán)利” 具有更加寬泛的象征意義，正是由于疾病的某種程度的不可避免性，尊重病患的權(quán)利，不僅與病人本人有關(guān)，同時(shí)也涉及尊重弱者、差異人群的權(quán)利，以及涉及尊重自我決策的權(quán)利。①Jacek Halasz， “About the Right to Be Ill” ，Med Health Care and Philos， Vol. 21， No. 1， 2017.

因此，人們需要健康，但不需要健康主義。健康主義實(shí)質(zhì)上是允許，甚至鼓勵(lì)基于個(gè)人健康狀況的歧視性待遇。若健康主義的概念得到廣泛甚至過(guò)度的認(rèn)可，企業(yè)雇主、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療保健提供者、零售商、制造商、航空公司、監(jiān)管機(jī)構(gòu)等必定會(huì)越來(lái)越多地收集個(gè)人生活和健康的相關(guān)數(shù)據(jù)，以獲取他們認(rèn)為與他們的業(yè)務(wù)和利益相關(guān)的信息。在當(dāng)代社會(huì)，健康信息尤為令人感興趣，而且必將越來(lái)越令人感興趣；因?yàn)樗饺撕凸矙C(jī)構(gòu)可以根據(jù)所收集的健康信息，來(lái)研究如何向人群提供或取消具體的醫(yī)療保健項(xiàng)目?？傊?，可以預(yù)見(jiàn)，健康主義的做法可能加劇現(xiàn)有的社會(huì)不平等，擴(kuò)大人群的健康差距，陷入一種從追求健康出發(fā)，反而導(dǎo)致了損害人們健康的困 境。