蔣海濤 李福青 黃承 王紅

摘要目的：探討胃鏡訓(xùn)練模型在消化內(nèi)科研究生胃鏡教學(xué)中的應(yīng)用價值。方法：選取28名消化內(nèi)科專業(yè)型碩士研究生作為研究對象，培訓(xùn)時間為2個月，將研究生隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組14人，試驗(yàn)組引用胃鏡訓(xùn)練模型進(jìn)行胃鏡教學(xué)；試驗(yàn)組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行胃鏡教學(xué)。結(jié)果：試驗(yàn)組研究生在胃鏡操作水平、教學(xué)評價、教學(xué)滿意度調(diào)查等方面均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：胃鏡訓(xùn)練模型在胃鏡教學(xué)中的引入能使研究生有更多的操作動手機(jī)會，不僅能提高學(xué)生的胃鏡操作水平，亦能極大地避免初學(xué)者不當(dāng)?shù)夭僮鲗颊咴斐傻膿p害，值得廣泛推廣。

關(guān)鍵詞胃鏡教學(xué)；胃鏡訓(xùn)練模型；消化內(nèi)科；研究生教學(xué)

中圖分類號：G642? ??????????????????????????文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A??? DOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2023.21.017

Application of Gastroscopy Training Model in Gastroscopy Teaching for Graduate Students in Gastroenterology

JIANG Haitao1，2， LI Fuqing1，2， HUANG Cheng1，2， WANG Hong1，2

（1 Digestive Hospital， Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zunyi， Guizhou 563003; 2. Department of Gastroenterology， Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zunyi， Guizhou 563003）

AbstractObjective： To explore the application value of gastroscopy training model in gastroscopy teaching for graduate students in gastroenterology. Method： 28 master's students majoring in gastroenterology were selected as the research subjects， with a training period of 2 months. The graduate students were randomly divided into a control group and an experimental group， with 14 people in each group. The experimental group used a gastroscopy training model for gastroscopy teaching; The experimental group used traditional teaching methods for gastroscopy teaching. Results： The experimental group had significantly higher levels of gastroscopy operation， teaching evaluation， and teaching satisfaction survey compared to the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The introduction of gastroscopy training models in gastroscopy teaching can enable graduate students to have more hands-on skills， not only improving their gastroscopy operation level， but also greatly avoiding the damage caused to patients by beginners' improper operation， which is worthy of widespread promotion.

Keywordsgastroscopy teaching; gastroscopy training model; Department of Gastroenterology; graduate teaching

上消化道疾病是內(nèi)科常見病、多發(fā)病，如消化性潰瘍、胃炎、反流性食管炎、胃癌以及各種原因所致的上消化道出血。胃鏡是上消化道疾病診斷和治療的重要手段，內(nèi)鏡醫(yī)生可借助胃鏡直視患者上消化道黏膜，并可操作胃鏡進(jìn)行各種內(nèi)鏡下的治療和取活檢；不僅如此，對胃鏡技能的掌握還能更好地幫助醫(yī)生理解上消化道疾病，有利于上消化道疾病的診療[1]。作為消化內(nèi)科醫(yī)生必須掌握的臨床基本技能之一，胃鏡已廣泛應(yīng)用于各級醫(yī)院。近年來，隨著消化內(nèi)鏡的不斷普及和迅猛發(fā)展，各大教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)著越來越重的內(nèi)鏡教學(xué)培訓(xùn)任務(wù)，胃鏡教學(xué)越來越受到重視，現(xiàn)有的教學(xué)模式難以滿足教學(xué)要求，如何在有限的時間內(nèi)培養(yǎng)出高質(zhì)量的胃鏡操作醫(yī)生以促進(jìn)消化內(nèi)鏡的傳承和發(fā)展是眾多教學(xué)醫(yī)院和臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。目前國內(nèi)專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)以研究生并軌規(guī)培為主，平時臨床工作繁忙。消化內(nèi)科的專業(yè)型研究生在消化內(nèi)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時間有限且需完成研究生相關(guān)課題任務(wù)，畢業(yè)后就業(yè)壓力大。為了培養(yǎng)出臨床能力更突出的專業(yè)型消化內(nèi)科研究生，就需要學(xué)生在校期間掌握扎實(shí)的胃鏡操作技能。如何讓研究生在有限的時間內(nèi)掌握扎實(shí)的胃鏡操作技能為其在就業(yè)中提供優(yōu)勢是目前亟待解決的問題。

胃鏡作為一項(xiàng)侵入性檢查，對操作者有較高的技術(shù)要求，若操作不當(dāng)，可能導(dǎo)致漏診、誤診，甚至對患者造成傷害。因此，在胃鏡培訓(xùn)過程中，除了要培訓(xùn)學(xué)員對病變的識別能力外，還要重點(diǎn)培訓(xùn)學(xué)員胃鏡操作水平。以往國內(nèi)尤其是中西部地區(qū)醫(yī)院的胃鏡教學(xué)普遍缺乏科學(xué)性的教學(xué)方案，許多初學(xué)者直接在患者身上實(shí)踐操作，存在一定風(fēng)險，教學(xué)效果往往不盡如人意。為了探索更加高效和安全的教學(xué)方法，筆者將胃鏡訓(xùn)練模型引入研究生胃鏡教學(xué)培訓(xùn)中，與傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行比較，探討該教學(xué)方法的應(yīng)用價值。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2022年1月至2023年3月在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科學(xué)習(xí)胃鏡的28名消化內(nèi)科專業(yè)型碩士研究生作為研究對象，培訓(xùn)時間為2個月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：遵義醫(yī)科大學(xué)消化內(nèi)科專業(yè)在讀專業(yè)型碩士研究生，既往無胃鏡操作基礎(chǔ)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿參加本項(xiàng)研究者，既往有胃腸鏡操作基礎(chǔ)者，不能堅持完成培訓(xùn)者。

1.2? 研究方法

1.2.1? 研究設(shè)計

將研究生隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，對照組14人，其中男性5人，女性9人；試驗(yàn)組14人，男性4人，女性10人。兩組研究生年齡、性別、既往學(xué)習(xí)成績等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），帶教老師均為消化內(nèi)科高年資醫(yī)師，胃鏡教學(xué)水平和經(jīng)驗(yàn)相近。

1.2.2? 胃鏡培訓(xùn)方法

試驗(yàn)組。第一階段（入門培訓(xùn)）：帶教老師統(tǒng)一授課，要求學(xué)生充分掌握胃鏡檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥；熟悉胃鏡的構(gòu)造、胃鏡消毒清洗、工作流程；帶教老師講解上消化道解剖結(jié)構(gòu)及典型病例，初步掌握典型及常見病例的內(nèi)鏡下表現(xiàn)；初步掌握胃鏡報告書寫。第二階段（模擬操作）：在經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生指導(dǎo)下，研究生在胃鏡訓(xùn)練模型上模擬操作，模擬通過口咽部、食管、賁門、幽門、十二指腸球部，模擬規(guī)范性的操作流程、圖像采集規(guī)范，模擬觀察上消化道黏膜、倒鏡觀察胃底等技巧。學(xué)生在模擬訓(xùn)練中掌握胃鏡大小旋鈕、吸引、水氣、電子按鈕的使用，反復(fù)訓(xùn)練直至每位研究生都能熟練地在胃鏡訓(xùn)練模型上完成操作，掌握胃鏡檢查的基本技巧后進(jìn)入下一階段。第三階段（實(shí)操訓(xùn)練）：帶教內(nèi)鏡醫(yī)生完成胃鏡檢查后，老師指導(dǎo)研究生在患者體內(nèi)進(jìn)行“退鏡”實(shí)踐操作、手把手教學(xué)，及時糾正不規(guī)范的動作、講解操作技巧，并保障醫(yī)療安全。第四階段（獨(dú)立操作）：選擇相對簡單、年齡在18～60歲，無消化道出血、消化道梗阻、消化道手術(shù)史、吞咽困難及心腦血管等疾病的患者作為教學(xué)對象，讓研究生逐步獨(dú)立操作，帶教老師“放手不放眼”，若遇到操作困難及突發(fā)情況，帶教老師及時接手，保障醫(yī)療安全，檢查結(jié)束后教師再次講解操作中的難點(diǎn)、要點(diǎn)及學(xué)生存在的問題。如此循序漸進(jìn)，并逐漸過渡到研究生獨(dú)立操作常規(guī)病例，最終要求每位學(xué)員獨(dú)立操作完成胃鏡120～150例。所以患者檢查前均要簽署胃鏡檢查知情同意書 。

對照組。按照傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)，即第一階段培訓(xùn)結(jié)束后，省去第二階段的教學(xué)內(nèi)容直接進(jìn)入第三階段，其余教學(xué)方式同試驗(yàn)組。

1.3? 效果評價

帶教老師評價：選擇難度相當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行考核，讓每位研究生獨(dú)立操作胃鏡2例作為考核，全程由帶教老師監(jiān)管，若研究生無法獨(dú)立完成（同一部位操作用時大于3分鐘），則由帶教老師口頭指導(dǎo)或接手操作，保障醫(yī)療安全；并由科內(nèi)5位高年資內(nèi)鏡操作醫(yī)師現(xiàn)場對研究生進(jìn)行考核評分，所有參與評分的內(nèi)鏡醫(yī)生均未參與此次教學(xué)培訓(xùn)。操作評價：評價內(nèi)容包括胃鏡操作的獨(dú)立完成率和操作能力（包括熟練度、規(guī)范性、控鏡水平、檢查所用時間是否合理、是否造成患者黏膜損傷，每項(xiàng)20分，滿分100分）。理論知識評價：胃鏡操作結(jié)束后，研究生書寫報告并出具診斷，考核醫(yī)生進(jìn)行提問了解學(xué)生胃鏡理論水平掌握情況，評價項(xiàng)目包括胃鏡的適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥掌握情況，術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)患溝通能力、報告書寫質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性（每項(xiàng)20分，滿分100分）。

自我評價：研究生在考核過程中可互相觀摩對方操作，通過觀摩了解相互之間的水平差異，在考核結(jié)束后對照組和試驗(yàn)組研究生對自己的胃鏡操作水平進(jìn)行評分（滿分100分）。

教學(xué)滿意度調(diào)查：教學(xué)結(jié)束后發(fā)放問卷調(diào)查表，兩組研究生均以不記名方式對整體培訓(xùn)效果進(jìn)行打分（滿分100分）。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)使用SPSS26.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，對于計量資料，服從正態(tài)分布或者近似服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差的形式進(jìn)行描述，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)法進(jìn)行差異性分析；對于計數(shù)資料，使用頻數(shù)（百分比%）的形式進(jìn)行描述，使用卡方分析法對計數(shù)資料進(jìn)行分析；此研究認(rèn)為P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義，本次檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2? 結(jié)果

本次研究中，所有學(xué)員都完成了為期2個月的培訓(xùn)，并獨(dú)立完成了120～150例胃鏡檢查，操作過程中無消化道穿孔、出血、反流誤吸、心腦血管意外等嚴(yán)重不良事件發(fā)生。培訓(xùn)結(jié)束后學(xué)生從自我評價、帶教老師評價、教學(xué)滿意度調(diào)查方面對培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行評價。

2.1? 內(nèi)鏡醫(yī)生評價

獨(dú)立操作胃鏡完成率：試驗(yàn)組在考核過程中，操作胃鏡60例，研究生獨(dú)立完成操作56例，獨(dú)立完成率93.3%，對照組在考核中操作胃鏡60例，獨(dú)立完成操作48例，獨(dú)立完成率80%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（=4.615，P=0.032）。

操作能力評價：試驗(yàn)組在胃鏡操作的熟練度、規(guī)范性、控鏡水平、檢查所用時間是否合理、操作過程中是否造成患者黏膜損傷方面得分均顯著高于對照組（表1），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

理論知識評價：試驗(yàn)組和對照組研究生在適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥掌握，術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)患溝通能力、報告書質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性方面無明顯差異（表2，P>0.05）。

2.2? 自我評價

試驗(yàn)組自我評分為：82.71±2.79分；對照組自我評分為74.29±6.21分，試驗(yàn)組自我評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.635，P=0.001）。

2.3? 教學(xué)滿意度調(diào)查

教學(xué)滿意度評分結(jié)果顯示，試驗(yàn)組滿意度評分為83.79±4.53分，明顯高于對照組的73.14±5.86分，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.381，P=0.001）。

4? 討論

從20世紀(jì)60年代開始，胃鏡就開始應(yīng)用于臨床，經(jīng)過了60余年的發(fā)展和推廣，目前胃鏡是上消化道疾病診斷和治療最重要的手段之一，是上消化道腫瘤、消化性潰瘍等疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。不僅如此，進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著電子染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡及各種功能強(qiáng)大的內(nèi)鏡附件的應(yīng)用，早診早治、精準(zhǔn)、微創(chuàng)的治療理念深入人心，消化內(nèi)鏡的發(fā)展已成為醫(yī)學(xué)史上革命性的進(jìn)展[3]。因此，胃鏡是消化內(nèi)科醫(yī)生需要掌握的重要技能。隨著消化內(nèi)鏡的發(fā)展和普及，胃鏡檢查已普遍在各級醫(yī)院開展，甚至部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院亦已開展胃鏡檢查。消化道疾病是常見病、多發(fā)病，尤其是近年來隨著生活飲食習(xí)慣的改變，消化道腫瘤的發(fā)病率逐年上升，對消化內(nèi)鏡醫(yī)生的需求日益增加。胃鏡培訓(xùn)的專業(yè)性很強(qiáng)，在本科教育階段無法涉及；研究生教育與本科教育不同，著重培養(yǎng)學(xué)生?？祁I(lǐng)域的綜合能力。目前我國專業(yè)型碩士研究生以研究生并軌規(guī)培為主，讀研期間工作及學(xué)習(xí)任務(wù)重，在消化內(nèi)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的時間有限，而胃鏡的學(xué)習(xí)又相對較難，如何讓研究生在有限的時間里掌握扎實(shí)的胃鏡操作技能，為其在就業(yè)中提供優(yōu)勢是各大教學(xué)醫(yī)院和醫(yī)學(xué)高校共同關(guān)注的問題。模擬培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)教育中越來越普遍，不僅能保障患者安全還能加速技能培訓(xùn)進(jìn)程、降低成本。在國外及部分沿海發(fā)達(dá)地區(qū)已開始將計算機(jī)虛擬現(xiàn)實(shí)（Virtual Reality，VR）系統(tǒng)引入胃鏡教學(xué)中并取得了較好效果，且不會對患者造成不適和損害，但該類設(shè)備費(fèi)用高，難以在我國中西部地區(qū)普遍開展[3-5]。因此，因地制宜地優(yōu)化胃鏡教學(xué)培訓(xùn)具有重要意義。胃鏡訓(xùn)練模型具有模擬的上消化道結(jié)構(gòu)，包含仿真的口咽部、食管、胃、十二指腸等，學(xué)員可操作胃鏡在模型內(nèi)訓(xùn)練，模擬真實(shí)的胃鏡操作場景。學(xué)員在無風(fēng)險的環(huán)境下模擬訓(xùn)練，有助于在三維上消化道和二維屏幕之間靈活地掌握定位、移動和瞄準(zhǔn)等技巧。

胃鏡檢查是消化內(nèi)鏡操作的基礎(chǔ)，但胃鏡作為一項(xiàng)侵入性檢查，不僅要求醫(yī)生掌握扎實(shí)的理論知識、熟悉上消化道解剖結(jié)構(gòu)和各種胃鏡操作旋鈕、按鈕的使用，對操作者的技能水平也有較高的要求，一旦操作不當(dāng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。近年來隨著胃鏡的普及，各大教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)著越來越重的教學(xué)培訓(xùn)任務(wù)。胃鏡操作的培訓(xùn)是一個循序漸進(jìn)的過程，通常學(xué)習(xí)周期較長，而消化內(nèi)科專業(yè)的碩士研究生由于胃鏡培訓(xùn)時間有限，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中往往操之過急，急于求成。而傳統(tǒng)的胃鏡教學(xué)模式多為觀摩到操作模式，學(xué)生在接受理論培訓(xùn)后，觀摩一段時間，然后讓研究生直接在患者身上退鏡操作開始練習(xí)，并逐步過渡到獨(dú)立操作，效果往往不盡如人意；學(xué)員在操作初期由于技術(shù)不熟練及精神緊張，甚至可能導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療不良事件。在既往的教學(xué)過程中，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)員對操作胃鏡通過口咽部、幽門、賁門、十二指腸球降交界部及翻轉(zhuǎn)倒鏡觀察胃底存在困難，容易因?yàn)椴僮鞑划?dāng)導(dǎo)致患者黏膜損傷。當(dāng)今社會醫(yī)療糾紛頻發(fā)，教師在保證教學(xué)工作順利開展、醫(yī)療技術(shù)傳幫接代的同時，也要更加注意人文關(guān)懷、盡量避免醫(yī)療糾紛。教師將胃鏡訓(xùn)練模型引入研究生的胃鏡教學(xué)后，讓學(xué)生在模型上反復(fù)訓(xùn)練，獲得更多操作機(jī)會的同時培養(yǎng)學(xué)生的手感和空間判斷力，掌握各種胃鏡旋鈕和按鍵的功能，掌握口咽部、幽門、十二指腸球降交界部的通過技巧，以此提高教學(xué)效果和效率并盡量避免對患者造成損害。胃鏡訓(xùn)練模型畢竟不同于真實(shí)患者，因此第三和第四階段的培訓(xùn)依然必不可少，筆者在實(shí)操訓(xùn)練和獨(dú)立操作培訓(xùn)過程中參照上消化道內(nèi)鏡的規(guī)范操作要求來指導(dǎo)學(xué)員，保證操作的安全性和結(jié)果的準(zhǔn)確性[6]。

本課題采用隨機(jī)對照研究法探討胃鏡訓(xùn)練模型在研究生胃鏡教學(xué)中的應(yīng)用價值。筆者的研究結(jié)果顯示，在內(nèi)鏡醫(yī)生考核評價方面，試驗(yàn)組與對照度在考核過程中，獨(dú)立操作胃鏡完成率分別為93.3%和80%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在操作能力評價方面，試驗(yàn)組在操作熟練度、規(guī)范性、控鏡水平、檢查所用時間是否合理、操作過程中是否造成患者黏膜損傷的評分均顯示高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；說明胃鏡訓(xùn)練模型在教學(xué)中的引入能極大提高學(xué)生整體的胃鏡操作水平，讓學(xué)生在短時間內(nèi)更快、更好地掌握胃鏡操作基礎(chǔ)。在理論知識評價方面，試驗(yàn)組和對照組研究生在胃鏡檢查適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥掌握，術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)患溝通能力、報告書質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性方面均無明顯差異（P>0.05）；說明胃鏡訓(xùn)練模型的引入不能讓研究生在胃鏡相關(guān)理論知識的掌握方面有明顯提升。在自我評價方面，通過考核過程中的相互觀摩，研究生亦能從學(xué)員角度了解互相之間的水平差異，試驗(yàn)組自我評分為82.71？.79分，對照組自我評分為74.29？.21分；試驗(yàn)組自我評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明研究生整體認(rèn)為通過引入胃鏡訓(xùn)練模型的培訓(xùn)模式，使自己更好地掌握了胃鏡操作基礎(chǔ)。在教學(xué)滿意度調(diào)查方面，試驗(yàn)組的評分也明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001），說明相較于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，引入胃鏡訓(xùn)練模型的教學(xué)方法更易被研究生接受。究其原因，我們認(rèn)為研究生通過在胃鏡訓(xùn)練模型上反復(fù)操作，不僅能提高操作熟練度、提高學(xué)習(xí)興趣，也能一定程度上克服內(nèi)心恐懼，更快地進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)。但既往也有研究認(rèn)為，過多的模擬訓(xùn)練可能會使學(xué)員養(yǎng)成一些不良的操作習(xí)慣，張杰等人的研究認(rèn)為模擬訓(xùn)練―真實(shí)操作交替訓(xùn)練能明顯提高內(nèi)鏡教學(xué)效果[7-8]。

4? 展望

引入胃鏡訓(xùn)練模型后，能縮短胃鏡培訓(xùn)時間，通過為期2個月的培訓(xùn)，研究生基本都能熟練掌握胃鏡操作，在為學(xué)生打下堅實(shí)胃鏡操作技能基本功的同時，也能為研究生的就業(yè)提供優(yōu)勢。胃鏡訓(xùn)練模型價格相對低廉，可重復(fù)使用，在胃鏡培訓(xùn)教學(xué)中具有廣泛的推廣應(yīng)用價值。但是對于內(nèi)鏡下各種復(fù)雜的治療、疑難病及早癌的診斷，由于其體系復(fù)雜，無法通過短期的培訓(xùn)掌握，需要研究生在以后的工作中長期學(xué)習(xí)、不斷積累。

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