蘇東文

【摘要】? 目的? ? 探究經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）麻醉中右美托咪定的應(yīng)用效果及對(duì)認(rèn)知功能的影響。方法? ? 選取2016年9月—2019年5月在惠州市第六人民醫(yī)院行TURP手術(shù)的115例患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，2組患者均行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)前給予甲組患者靜脈泵注右美托咪定，給予乙組患者等量生理鹽水。對(duì)比2組手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）變化情況，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）對(duì)2組認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)比術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生情況。結(jié)果? ? 2組T0、T2、T3時(shí)的HR與T0時(shí)的MAP比較，均無(wú)明顯差異（P>0.05）；甲組T1時(shí)的HR與T1～T3時(shí)的MAP均小于乙組（P<0.05）。與術(shù)前比較，2組術(shù)后1 d、3 d時(shí)MMSE評(píng)分均有所降低，但甲組高于乙組（P<0.05）。甲組術(shù)后1 d、3 d時(shí)POCD發(fā)生率均低于乙組（P<0.05）。結(jié)論? ? TURP手術(shù)麻醉中應(yīng)用右美托咪定對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響小，利于降低術(shù)后POCD發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】? 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；麻醉；右美托咪定；認(rèn)知功能；影響

中圖分類號(hào)：R614.2+4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）05-0055-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.05.019

良性前列腺增生（BPH）是一種老年男性高發(fā)疾病，隨著人口老齡化進(jìn)程不斷推進(jìn)，發(fā)生率明顯提高。病因與上皮細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞增殖、凋亡平衡被破壞，以及遺傳、神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥細(xì)胞、生長(zhǎng)因子、腺上皮細(xì)胞與前列腺間質(zhì)之間的相互作用，雌激素與雄激素之間的相互作用等相關(guān)。目前已知BPH必須具備年齡增長(zhǎng)、有功能的睪丸兩個(gè)條件，近年來(lái)逐漸重視地理環(huán)境、人種、家族史、酗酒、肥胖以及吸煙等因素和BPH發(fā)生之間的相關(guān)性。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是臨床常用手術(shù)方式，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小以及手術(shù)療效確切等諸多優(yōu)點(diǎn)[1]。雖然該手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)明顯，但術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）為不容忽視的一大問(wèn)題。POCD是指術(shù)后出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常情況，包括記憶、認(rèn)知以及意識(shí)等方面的暫時(shí)性功能障礙，嚴(yán)重情況下甚至?xí)l(fā)老年癡呆，屬于一種常見(jiàn)且嚴(yán)重的老年術(shù)后并發(fā)癥[2]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮等諸多作用，基本上不會(huì)造成呼吸抑制，近年來(lái)其神經(jīng)保護(hù)作用備受臨床關(guān)注[3]。但該藥物屬于一種麻醉誘導(dǎo)前的輔助用藥，是否會(huì)影響術(shù)后認(rèn)知功能，臨床尚未出現(xiàn)統(tǒng)一結(jié)論。本研究分析了TURP手術(shù)應(yīng)用右美托咪定的效果及對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2016年9月—2019年5月在惠州市第六人民醫(yī)院行TURP手術(shù)的115例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）知情同意；（2）不存在TURP手術(shù)禁忌證；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在麻醉禁忌證；（2）伴精神系統(tǒng)疾病；（3）嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩與傳導(dǎo)阻滯；（4）藥物濫用史。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組。甲組57例，男39例，女18例，年齡62～75歲，平均年齡（68.96±3.28）歲，體重46～74 kg，平均（62.15±3.69）kg。乙組58例，男41例，女17例，年齡60～73歲，平均年齡（68.92±3.25）歲，體重47～73 kg，平均（62.11±3.63）kg。2組基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 2組患者術(shù)前均保持6 h禁飲、12 h禁食，入室后快速開(kāi)放靜脈通道，對(duì)心率、血壓等進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，麻醉誘導(dǎo)前給予甲組患者靜脈泵注0.5 μg/kg右美托咪定（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183390，規(guī)格2 mL/200 μg），15 min之后改為持續(xù)泵注，泵注速度控制為0.2 μg/（kg·h），一直到結(jié)束手術(shù)前半小時(shí)，采用相同方式給予乙組患者靜脈泵注等量生理鹽水。給予患者靜脈注射0.2～0.3 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格5 mg）、0.2 mg/kg依托咪酯乳劑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格10 mL/20 mg）、3 μg/kg芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123297，規(guī)格2 mL/0.1 mg）、0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格10 mL/50 mg）誘導(dǎo)插管，連接麻醉機(jī)，行間歇正壓通氣，術(shù)中將呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）控制在35～45 mm Hg之間，同時(shí)術(shù)中給予患者50～80 μg/（kg·h）瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格1 mg）、4～6 mg/（kg·h）丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格10 mL/100 mg）微量泵輸注，根據(jù)實(shí)際情況給予患者順式阿曲庫(kù)銨靜脈注射，以此來(lái)維持麻醉，結(jié)束手術(shù)后將患者送入麻醉恢復(fù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)，等到麻醉蘇醒之后方可拔管。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）對(duì)比2組患者氣管插管前（T0）、氣管插管即刻（T1）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T2）、手術(shù)開(kāi)始30 min（T3）時(shí)的心率（HR）與平均動(dòng)脈壓（MAP）。（2）分別在術(shù)前1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分對(duì)2組患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，27～30分提示正常，27分以下提示為POCD[4]。（3）對(duì)比2組術(shù)后1 d、3 d時(shí)的POCD發(fā)生情況。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，予t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料予χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 不同時(shí)間點(diǎn)的HR與MAP? ? 2組T0、T2、T3時(shí)的HR與T0時(shí)的MAP比較，均無(wú)明顯差異（P>0.05）；甲組T1時(shí)的HR與T1～T3時(shí)的MAP均小于乙組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 不同時(shí)間的MMSE評(píng)分? ? 2組術(shù)前MMSE評(píng)分差異不明顯（P>0.05）；與術(shù)前比較，2組術(shù)后1 d、3 d時(shí)MMSE評(píng)分均有所降低，但甲組高于乙組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 術(shù)后POCD發(fā)生率? ? 甲組術(shù)后1 d、3 d時(shí)的POCD發(fā)生率均低于乙組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? ? 討論

認(rèn)知是人腦接受外界信息，經(jīng)加工處理之后轉(zhuǎn)換成為內(nèi)在的心理活動(dòng)，進(jìn)而獲取或者應(yīng)用知識(shí)的過(guò)程，包括理解判斷、計(jì)算、執(zhí)行、視空間、語(yǔ)言以及記憶等多方面。認(rèn)知功能障礙（POCD）是指以上幾項(xiàng)認(rèn)知功能中的一項(xiàng)或者多項(xiàng)受損，并對(duì)個(gè)體的社會(huì)能力或者日常生活能力產(chǎn)生影響。研究資料顯示，麻醉手術(shù)后出現(xiàn)POCD的患者并不少見(jiàn)，老年人發(fā)生率更高?？煞譃檩p度、中度與重度POCD，其中輕度POCD是指輕度記憶損害，對(duì)指令反應(yīng)出現(xiàn)功能障礙，處于輕度認(rèn)知異常狀態(tài)；中度POCD是指出現(xiàn)較為嚴(yán)重的記憶缺失情況，健忘綜合征；重度POCD是指出現(xiàn)嚴(yán)重記憶損害，人格發(fā)生改變，喪失語(yǔ)言概括能力與判斷能力。行TURP手術(shù)治療的患者大多為老年人，各項(xiàng)器官功能明顯衰退，機(jī)體抵抗力低下，術(shù)后POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。現(xiàn)階段，臨床多數(shù)研究認(rèn)為POCD的出現(xiàn)可能和以下因素相關(guān)：（1）患者因素?；颊呤芙逃潭取⒛挲g、心理健康程度均是導(dǎo)致POCD發(fā)生的重要影響因素。隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體各項(xiàng)器官也逐漸衰老，甚至?xí)霈F(xiàn)退行性病變或者病理性病變，而認(rèn)知補(bǔ)償與認(rèn)知表現(xiàn)會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而有所下降，都可能是促成POCD發(fā)生的重要原因。除此之外，受教育程度也和POCD之間存在一定相關(guān)性，這可能是因?yàn)槭苓^(guò)教育的人大腦相對(duì)發(fā)達(dá)，神經(jīng)元儲(chǔ)備和突觸激活能力、大腦活動(dòng)性均優(yōu)于受教育程度低者，故POCD發(fā)生率更低。還有研究顯示，與正常人比較，患有腦損傷、阿爾茨海默癥的患者POCD發(fā)生率更高。（2）手術(shù)麻醉因素。隨著手術(shù)復(fù)雜性增加與手術(shù)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，POCD發(fā)生率也會(huì)提高。這可能是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的復(fù)雜性手術(shù)方式會(huì)促進(jìn)內(nèi)毒素大量釋放，并進(jìn)一步刺激白細(xì)胞，促使白細(xì)胞介素在全身炎癥反應(yīng)過(guò)程中發(fā)揮重要參與作用。麻醉本身對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響和麻醉藥物的藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)相關(guān)，一般而言，麻醉藥物的作用持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后POCD發(fā)生率更高。臨床至今尚未完全明確POCD的具體發(fā)病機(jī)制，認(rèn)可度較高的為神經(jīng)炎癥假說(shuō)，即外周創(chuàng)傷通過(guò)破壞血腦屏障，進(jìn)而引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，進(jìn)一步破壞神經(jīng)活動(dòng)功能，最終出現(xiàn)POCD。POCD主要表現(xiàn)為社會(huì)適應(yīng)能力降低、注意力難以集中以及記憶功能明顯受損等，嚴(yán)重情況下甚至?xí)l(fā)永久性認(rèn)知功能障礙，致使患者生活難以自理[6]。

本研究為改善TURP手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能，降低POCD發(fā)生率，在麻醉過(guò)程中應(yīng)用右美托咪定，結(jié)果顯示，甲組患者T1時(shí)的HR，T1、T2、T3時(shí)的MAP均小于乙組（P<0.05），提示相較于生理鹽水，TURP手術(shù)患者麻醉中應(yīng)用右美托咪定對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的影響更小。這可能是因?yàn)橛颐劳羞涠山档脱獫{兒茶酚胺濃度，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少血管活性物質(zhì)用量，促使患者預(yù)后得到改善。本研究還發(fā)現(xiàn)，甲組患者術(shù)后1 d、3 d時(shí)的MMSE評(píng)分高于乙組（P<0.05），POCD發(fā)生率低于乙組（P<0.05），進(jìn)一步證明TURP手術(shù)患者麻醉中應(yīng)用右美托咪定可改善認(rèn)知功能，降低術(shù)后POCD發(fā)生率。這可能是因?yàn)橛颐劳羞涠ú粌H能減少機(jī)體內(nèi)炎癥因子釋放，同時(shí)還能對(duì)交感神經(jīng)興奮引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行抑制，減輕疼痛感，降低應(yīng)激反應(yīng)程度，進(jìn)而改善認(rèn)知功能損傷。其次，右美托咪定具有腦保護(hù)作用，圍術(shù)期腦部缺氧缺血可能會(huì)引發(fā)腦損傷，進(jìn)而出現(xiàn)POCD，右美托咪定可通過(guò)提高腦氧攝取率，使得腦損傷程度減輕。右美托咪定屬于一種新型α2受體激動(dòng)劑，主要在延髓、腦橋部位分布，籃斑為α2腎上腺素能受體分布最多的區(qū)域，同時(shí)也是負(fù)責(zé)睡眠、調(diào)節(jié)覺(jué)醒的部位，右美托咪定通過(guò)對(duì)藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺素能受體進(jìn)行作用，可降低腺甘酸環(huán)化酶活性，對(duì)蛋白激酶A磷酸化進(jìn)行抑制；右美托咪定還可激活鉀離子通道，促使細(xì)胞膜出現(xiàn)超極化現(xiàn)象，減少神經(jīng)元放電，抑制各種傷害性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，進(jìn)而發(fā)揮腦保護(hù)作用，降低POCD發(fā)生率。

綜上所述，TURP手術(shù)患者麻醉中應(yīng)用右美托咪定對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響小，利于降低術(shù)后POCD發(fā)生率，值得推廣。

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（收稿日期：2022-11-23）