楊小苗

【摘要】? 目的? ? 分析在產(chǎn)后出血患者治療中聯(lián)合使用卡前列素氨丁三醇與宮腔球囊填塞壓迫的止血效果及對血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法? ? 研究對象為2017年8月—2021年8月芮城縣人民醫(yī)院收治的100例產(chǎn)后出血高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各50例，對照組采取宮腔球囊填塞壓迫止血，研究組加用卡前列素氨丁三醇。觀察2組止血情況、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、凝血因子水平及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果? ? 研究組產(chǎn)后2 h、24 h出血量及輸血量低于對照組，止血成功率高于對照組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。治療后，研究組血液黏度、紅細(xì)胞比容、臍動(dòng)脈收縮末期峰值與舒張末期峰值比值（S/D）、纖維蛋白原（FIB）水平低于對照組，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶時(shí)間（TT）高于對照組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。研究組不良事件發(fā)生率為6.00%，低于對照組的22.00%，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論? ? 產(chǎn)后出血患者采取卡前列素氨丁三醇配合宮腔球囊填塞壓迫止血可改善血流動(dòng)力學(xué)及凝血因子水平，取得良好的止血效果，減少不良事件，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】? 產(chǎn)后出血；卡前列素氨丁三醇；宮腔球囊填塞壓迫；止血效果；血流動(dòng)力學(xué)

中圖分類號：R719? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）05-0142-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.05.047

產(chǎn)后出血是由宮縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素、凝血機(jī)制等引發(fā)的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)其也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因之一?；颊咭躁幍懒餮?、繼發(fā)性貧血等為主要表現(xiàn)，若缺乏及時(shí)有效的止血手段，短期內(nèi)失血過多可引發(fā)休克，產(chǎn)婦生命安全會(huì)受到嚴(yán)重威脅[1]。臨床用于治療產(chǎn)后出血的方法較多，包括藥物治療、宮腔填塞等，卡前列素氨丁三醇是治療產(chǎn)后出血的常用藥物，能促進(jìn)子宮規(guī)律性收縮，發(fā)揮止血作用。宮腔球囊填塞是宮腔填塞術(shù)的一種，其具備壓迫和填塞兩種作用，相比于傳統(tǒng)紗條填塞方法的止血成功率更高，并且引起隱匿性出血、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥概率較低，有著更高的安全性[2-3]。本次研究就卡前列素氨丁三醇聯(lián)合宮腔球囊填塞壓迫用于產(chǎn)后出血的止血效果展開分析，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 研究對象為2017年8月—2021年8月芮城縣人民醫(yī)院收治的100例產(chǎn)后出血高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各50例。對照組年齡22～37歲，平均年齡（28.13±2.48）歲；孕周36～41周，平均（39.04±0.85）周，初產(chǎn)婦28例、經(jīng)產(chǎn)婦22例；研究組年齡21～38歲，平均年齡（28.09±2.53）歲，孕周37～42周，平均（39.11±0.89）周，初產(chǎn)婦27例、經(jīng)產(chǎn)婦23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）足月、單胎妊娠；（2）臨床資料完整；（3）無研究用藥過敏情況；（4）對研究充分知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙患者；（2）認(rèn)知異常，無法配合完成研究；（3）合并自身免疫系統(tǒng)疾??；（4）伴隨重要器官嚴(yán)重功能障礙。2組年齡、孕周、產(chǎn)史等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），可比。

1.2? ? 方法? ? 對照組采取宮腔球囊填塞壓迫止血，經(jīng)陰道分娩者，將球囊通過陰道和子宮頸放入宮腔并注入適量生理鹽水使球囊充盈，可利用腹部超聲來確定球囊位置，輕輕牽拉球囊使之與宮壁良好貼合，陰道出血明顯減少或停止則停止注入生理鹽水（不超過500 mL），使用無菌紗布進(jìn)行填塞防止球囊滑脫。剖宮產(chǎn)分娩者，經(jīng)子宮切口將球囊放入宮腔，操作者一手將球囊固定在宮底，另一只手利用卵圓鉗將導(dǎo)管放在陰道內(nèi)，隨后通過注液管向球囊注入50～100 mL生理鹽水壓迫宮頸內(nèi)口，將子宮切口縫合，繼續(xù)注入生理鹽水，注入過程中需對子宮表面紋理及顏色仔細(xì)觀察，出血明顯減少或停止則停止注入（不超過500 mL），于陰道填塞適量無菌紗布防止球囊滑脫。研究組在上述基礎(chǔ)上加用卡前列素氨丁三醇注射液（常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094183），在子宮后壁注射250μg藥物，若效果不佳，可在30 min后注射相同劑量藥物，將總劑量控制在2 mg以下。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）止血效果：統(tǒng)計(jì)2組產(chǎn)后2 h、24 h出血量、輸血量及止血成功率。（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：包括血液黏度、紅細(xì)胞比容及臍動(dòng)脈收縮末期峰值與舒張末期峰值比值（S/D），抽取患者3 mL空腹靜脈血，應(yīng)用血液分析儀監(jiān)測血液黏度及紅細(xì)胞比容；S/D應(yīng)用臍動(dòng)脈血流檢測儀檢測。（3）凝血因子：包括活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶時(shí)間（TT），抽取患者空腹靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化檢驗(yàn)儀檢測。（4）不良事件：包括再出血、產(chǎn)褥感染及子宮切除等。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組止血效果比較? ? 與對照組相比，研究組產(chǎn)后2 h、24 h出血量及輸血量更少，止血成功率更高，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較? ? 2組治療前血液黏度、紅細(xì)胞比容、S/D水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；治療后，2組患者上述指標(biāo)水平均下降，且研究組下降幅度更大，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組凝血因子水平比較? ? 2組治療前APTT、FIB、PT及TT水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；治療后，2組患者APTT、PT及TT水平均提高，F(xiàn)IB水平均下降，且研究組改善幅度更大，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組不良事件發(fā)生率比較? ? 與對照組相比，研究組不良事件發(fā)生率更低（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

在胎兒娩出的24 h內(nèi)，陰道分娩出血量超過500 mL即可診斷為產(chǎn)后出血。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在我國產(chǎn)后出血發(fā)生率在1.6%～6.4%左右，但由于血量收集和測量時(shí)的人為因素影響，該并發(fā)癥實(shí)際發(fā)生率更高[4]。引發(fā)產(chǎn)后出血的因素較多，宮縮乏力是最主要原因。在胎兒娩出后，胎盤自子宮壁逐漸剝離、排出，使得宮壁血竇開放，于胎盤附著部位發(fā)生出血。正常情況下，胎兒脫離后宮腔體積迅速縮小，不同走向的子宮肌纖維會(huì)收縮并壓迫血管，關(guān)閉血竇，發(fā)揮止血作用；如果因全身因素、產(chǎn)科因素等導(dǎo)致子宮肌纖維收縮無力，子宮壁內(nèi)血管無法得到有效擠壓，血竇持續(xù)開放，就會(huì)發(fā)生產(chǎn)后出血。胎盤因素也是引發(fā)產(chǎn)后出血的重要原因，第三產(chǎn)程是胎盤娩出過程，在這一階段，如果胎盤滯留或粘連，可影響宮縮，引發(fā)產(chǎn)后出血[5]。盡管產(chǎn)后出血的高危因素及引發(fā)出血的原因已經(jīng)基本確定，但其發(fā)生與發(fā)展依舊難以預(yù)測，產(chǎn)后出血依舊是嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全的主要產(chǎn)科并發(fā)癥之一。有數(shù)據(jù)顯示，全世界范圍內(nèi)每3例死亡的孕產(chǎn)婦中，就有1例因產(chǎn)后出血，平均每7 min就有1例產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血死亡[6]。

治療產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于查明原因并迅速止血，同時(shí)通過補(bǔ)充血容量來預(yù)防失血性休克。臨床常用的止血手段較多，藥物止血最為方便，使用頻率也最高?？s宮素是治療產(chǎn)后出血的重要藥物，其能通過與子宮平滑肌細(xì)胞上的受體結(jié)合來誘發(fā)子宮平滑肌收縮，發(fā)揮止血作用[7]。但縮宮素作用時(shí)間短，約半小時(shí)左右，半衰期為3～10 min，且存在受體飽和現(xiàn)象，當(dāng)受體位點(diǎn)飽和繼續(xù)增加用劑量不會(huì)提升促宮縮效果，如果劑量過大可能引發(fā)高血壓、水鈉潴留等副作用，臨床建議使用量要控制在24 h 60 U內(nèi)?？ㄇ傲兴匕倍∪紝儆赑G-F2α衍生物，相比于過去臨床常用的前列腺素（PG）類藥物，其15位的羥基被甲基所替代，增強(qiáng)了生物活性，因此可持續(xù)作用更長時(shí)間[8]。作為外源性前列腺素，其可使血小板快速聚集形成凝血塊，堵塞胎盤剝離面血管而發(fā)揮強(qiáng)效而持久的止血作用。子宮平滑肌細(xì)胞上的前列腺素受體與卡前列素氨丁三醇結(jié)合后，可促進(jìn)鈣離子反流及鈣離子釋放增加，使子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度上升，阻礙環(huán)磷酸腺苷（cAPM）生成，對腺苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生抑制，最終使胞漿內(nèi)鈣離子濃度增加，作用于子宮平滑肌收縮蛋白，加強(qiáng)子宮平滑肌細(xì)胞間隙形成連接，從而有效增強(qiáng)宮縮。子宮收縮的頻率和幅度增加，可使開放于胎盤附著部位的宮壁血竇迅速被閉合，從而起到止血效果[9]。

目前，宮腔填塞術(shù)已經(jīng)被列入產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南中[10]。傳統(tǒng)的紗條填塞法操作較為簡單，且取材方便，但其對操作者技術(shù)要求校高，如果在填塞過程中留有縫隙，很容易引發(fā)隱匿性出血，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，目前該方法僅在患者病情緊急、急需止血且條件困難情況下才會(huì)作為一種應(yīng)急處理措施用于臨床[11]。Bakri球囊是專門用于治療產(chǎn)后出血的球囊，其最早被用于剖宮產(chǎn)術(shù)中前置胎盤所引發(fā)的產(chǎn)后出血治療中，具有簡單快速、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。在宮縮乏力、子宮下段收縮能力較差時(shí)，可優(yōu)先選擇球囊壓迫進(jìn)行止血治療，通過在宮腔內(nèi)放置球囊并注入生理鹽水，球囊能對創(chuàng)面產(chǎn)生均衡壓力，促進(jìn)止血。同時(shí)球囊適應(yīng)性良好，能依據(jù)產(chǎn)婦宮腔大小、形態(tài)變化對宮腔產(chǎn)生均勻的壓迫，止血成功率更高?？ㄇ傲兴匕倍∪寂c宮腔球囊配合使用，兩種治療方法可發(fā)揮協(xié)同效果，更快、更有效地止血。本次研究顯示，相較于僅采用宮腔球囊填塞壓迫止血的對照組，聯(lián)合卡前列素氨丁三醇的研究組止血效果更好，血流動(dòng)力學(xué)及凝血因子的改善幅度更大，不良事件發(fā)生率更低（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合治療在產(chǎn)后出血中的優(yōu)勢。

綜上所述，在產(chǎn)后出血治療中，宮腔球囊壓迫止血配合卡前列素氨丁三醇治療方案止血效果理想，安全性高，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 蘭君，童水連.卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合宮腔止血球囊治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床效果[J].醫(yī)療裝備，2021，34（24）：59-60.

[2]? ? 林梅.卡前列素氨丁三醇配合宮腔支架球囊壓迫對產(chǎn)后出血患者止血效果及血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2021，45（15）：1617-1618.

[3]? ? 李麗慧.卡前列素氨丁三醇聯(lián)合宮腔球囊填塞治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床研究[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2021，38（4）：380-381.

[4]? ? 王利平，陳園園.球囊填塞或?qū)m腔碘仿紗條聯(lián)合卡前列素氨丁三醇宮體注射對前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)出血的干預(yù)效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2021，6（13）：147-149，192.

[5]? ? 林月亮.卡前列素氨丁三醇聯(lián)合卡前列甲酯栓預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果及對凝血功能的影響[J].臨床合理用藥雜志，2021，14（05）：112-114.

[6]? ? 王娜，張蕊.卡前列素氨丁三醇聯(lián)合宮腔球囊填塞治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2020，5（16）：134-135，138.

[7]? ? 解琳琳，支雪榮，劉海燕.卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合宮腔止血球囊治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血臨床效果[J].新疆醫(yī)學(xué)，2019，49（11）：1105-1107.

[8]? ? 朱君.卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合宮腔球囊填塞治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2019，32（20）：3319-3321.

[9]? ? 焦靜.宮腔球囊填塞聯(lián)合縮宮素及卡前列素氨丁三醇治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2019，30（10）：1185-1186.

[10]? ? 程昌功.益母草注射液聯(lián)合卡前列素氨丁三醇預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血效果及對凝血功能的影響[J].中外女性健康研究，2019（2）：100-101.

[11]? ? 蔣春紅，姬鳳云，婁躍麗.Bakri球囊填塞聯(lián)合卡前列素氨丁三醇注射液對前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血止血有效率的影響[J].四川解剖學(xué)雜志，2018，26（4）：52-54.

（收稿日期：2022-11-12）