吳躍傳 黃小容

【摘要】? 目的? ? 探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下“醫(yī)護(hù)協(xié)同”規(guī)范化全科門診服務(wù)模式在社區(qū)高血壓患者管理中的應(yīng)用效果。方法? ? 選擇2020年8月—2021年7月海淀區(qū)雙榆樹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診高血壓患者160例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組80例。對(duì)照組給予常規(guī)的簽約服務(wù)，提供診療、隨訪、健康指導(dǎo)和宣教等；觀察組簽約后通過(guò)“醫(yī)護(hù)協(xié)同”規(guī)范化全科門診服務(wù)模式進(jìn)行健康管理和干預(yù)。比較2組干預(yù)前與干預(yù)后1年后血壓、血脂情況和高血壓知識(shí)知曉率、規(guī)范服藥率和血壓控制率的變化。結(jié)果? ? 干預(yù)前，2組血壓、血脂四項(xiàng)和高血壓知識(shí)知曉率、規(guī)范服藥率和血壓控制率等方面情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組舒張壓、收縮壓低于對(duì)照組，甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白低于對(duì)照組，高密度脂蛋白高于對(duì)照組，高血壓知識(shí)知曉率、規(guī)范服藥率和血壓控制率高于對(duì)照組，差異均顯著（P<0.01）。結(jié)論? ? 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下“醫(yī)護(hù)協(xié)同”規(guī)范化全科門診服務(wù)模式在高血壓患者健康管理中具有顯著效果，能有效降低血壓、改善血脂水平、提高高血壓知識(shí)知曉率、規(guī)范服藥率和血壓控制率。

【關(guān)鍵詞】? 高血壓；社區(qū)患者；醫(yī)護(hù)協(xié)同；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；全科門診

Analysis on the management effect of "Doctor and nurse cooperation" standardized general clinic service mode on community patients with hypertension under the family doctor contract service

Wu Yuechuan，Huang Xiaorong. The Haidian District Shuangyushu Community Health Service Center of Beijing City，The Haidian District Traditional Chinese Medicine Hospital of Beijing City，Beijing? 100086

【Abstract】 Objective? ? Explore the application effect of "Doctor And Nurse Cooperation" standardized general clinic service mode on community patients with hypertension under the family doctor contract service.Methods? ? 160 patients with hypertension in the outpatient department of Shuangyushu community health service center from August 2020 to July 2021 were selected and randomly divided into control group and study group， with 80 cases in each group. The control group was given routine contract services， including diagnosis and treatment， follow-up， health guidance and education； After signing the contract， the observation group was subject to health management and intervention through the standardized general clinic service mode of "Doctor And Nurse Cooperation".The changes of blood pressure， blood lipid， mastery of hypertension knowledge， standardized medication rate and blood pressure control rate were compared between the two groups before and one year after the intervention.Results? ? Before the intervention， there was no significant difference in blood pressure，blood lipid， the mastery of hypertension knowledge， standardize the medication rate and blood pressure control rate between the two groups（P>0.05）.After the intervention，the diastolic and systolic blood pressure of the members in the observation group were lower than those in the control group， and the difference was extremely significant（P<0.001）. Triglycerides， total cholesterol and low density lipoprotein in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05），while high density lipoprotein was higher than those in the control group （P<0.05）.The mastery of hypertension knowledge， standardized medication rate and blood pressure control rate in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.01）.Conclusion? ? The standardized general clinic service mode of "Doctor And Nurse Cooperation" under the family doctor contract service has a significant effect in the health management of patients with hypertension， which can effectively reduce blood pressure， improve the level of blood lipid and the mastery of hypertension knowledge，standardize the medication rate and blood pressure control rate.

【Key Words】? Hypertension；Community? patients；Doctor and nurse cooperation；Family doctor contract service；General clinic

中圖分類號(hào)：R459.9? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）14-0110-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.14.037

據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020 概要》數(shù)據(jù)[1]，由于不健康飲食、身體活動(dòng)不足、吸煙等生活方式危險(xiǎn)因素的廣泛流行，我國(guó)高血壓患者的絕對(duì)人數(shù)還在不斷攀升。高血壓已成為備受社會(huì)關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，由高血壓導(dǎo)致的腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病等已成為我國(guó)家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)[2-4]，預(yù)防和控制高血壓是遏制我國(guó)心腦血管疾病流行的核心策略。血壓控制直接影響未來(lái)心腦血管病的發(fā)展趨勢(shì)，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)是控制高血壓的“主戰(zhàn)場(chǎng)”[5]，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)高血壓患者診療和管理水平，對(duì)于高血壓及心腦血管疾病的控制尤為重要。北京市海淀區(qū)雙榆樹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2016年起，創(chuàng)新全科門診服務(wù)模式，進(jìn)行“醫(yī)護(hù)協(xié)同”規(guī)范化全科門診的探索和嘗試，以其為主體，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。本研究就“醫(yī)護(hù)協(xié)同”規(guī)范化全科門診服務(wù)模式在社區(qū)高血壓患者健康管理中的效果展開探討。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 在2020年8月—2021年7月間于北京市海淀區(qū)雙榆樹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的高血壓患者中選取160例50～60歲之間的常住居民作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組80例。對(duì)照組男38例，女42例，年齡51～60歲，平均年齡（55.30±2.81）歲；觀察組男36例，女44例，年齡50～60歲，平均年齡（54.85±2.72）歲。2組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究對(duì)象均為該社區(qū)常住居民，居住時(shí)間半年以上，患者簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（第九版）中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診；具有良好的認(rèn)知與溝通能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓并發(fā)癥；合并其他慢性疾病；嚴(yán)重臟器功能障礙；伴有軀體功能疾??；認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙，以及有精神疾病史；有藥物依賴史或吸毒史。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，給予常規(guī)的門診服務(wù)和健康管理。建立健康檔案，按照患者指標(biāo)變化進(jìn)行藥物治療方案的調(diào)整，叮囑患者定期復(fù)診，進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)和生活、心理的健康宣教，定期進(jìn)行慢性病體檢，指導(dǎo)患者正確地進(jìn)行自我疾病監(jiān)測(cè)。定期進(jìn)行電話隨訪，如出現(xiàn)病情變化，按需進(jìn)行上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。

觀察組患者簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書，采取“醫(yī)護(hù)協(xié)同”規(guī)范化全科門診服務(wù)模式進(jìn)行干預(yù)，具體包括：（1）服務(wù)模式：①“醫(yī)護(hù)協(xié)同”規(guī)范化門診的服務(wù)主體為由1名全科醫(yī)生和1名全科護(hù)士組成的固定搭配，醫(yī)護(hù)同時(shí)出診，共同為患者提供診療和健康管理服務(wù)。②“全-專結(jié)合”健康管理，全科醫(yī)生發(fā)展專科方向，成立高血壓、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科等“全-專結(jié)合”工作室，與三級(jí)醫(yī)院?？茖?duì)接，全科醫(yī)生與三級(jí)醫(yī)院的專家共同為患者制定治療計(jì)劃，疑難病例通過(guò)綠色通道上轉(zhuǎn)，“全-專結(jié)合”為患者提供閉環(huán)式健康管理。（2）服務(wù)流程：①診前服務(wù)：應(yīng)用定向自動(dòng)分診系統(tǒng)，簽約居民掛號(hào)后自動(dòng)分配到簽約醫(yī)師處輪候，優(yōu)先就診，實(shí)現(xiàn)了就診綁定。全科護(hù)士負(fù)責(zé)提供診前服務(wù)。建立、完善和更新患者健康檔案、簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，收集簽約材料、發(fā)放簽約聯(lián)系卡；協(xié)助患者進(jìn)行診前健康管理基本項(xiàng)目的自測(cè)，包括體重、腰圍、血壓和體脂分布等；進(jìn)行健康指導(dǎo)和干預(yù)。②診療服務(wù)：診療服務(wù)由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，采集患者的主、客觀資料，采用生物-心理-社會(huì)模式對(duì)患者的健康問(wèn)題進(jìn)行分析和評(píng)估，明確患者的主要健康問(wèn)題和（或）需求，制定健康管理方案，給予患者個(gè)體化的健康指導(dǎo)并記錄到健康檔案中，給予患者必要的轉(zhuǎn)診或會(huì)診，預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間；推薦和動(dòng)員患者到護(hù)士處簽約、預(yù)約65歲以上老年人健康體檢，配合進(jìn)行健康管理等。③診后隨訪：對(duì)逾期未復(fù)診或存在健康問(wèn)題的患者進(jìn)行追蹤和隨訪，由護(hù)士負(fù)責(zé)。采取電話或短信的方式，督促指導(dǎo)患者進(jìn)行健康管理和預(yù)約下次復(fù)診及復(fù)診時(shí)間，針對(duì)健康問(wèn)題進(jìn)行健康行為指導(dǎo)。（3）服務(wù)內(nèi)容：①門診診療：醫(yī)生提供疾病診療、制定健康管理方案、體檢報(bào)告解讀、個(gè)體化健康指導(dǎo)、復(fù)診預(yù)約等工作。護(hù)士提供檔案、簽約材料的收集和整理、隨訪和評(píng)估、體檢數(shù)據(jù)錄入等。②當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化，必要時(shí)通過(guò)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診和北京市預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺(tái)轉(zhuǎn)診，護(hù)士持續(xù)關(guān)注患者病情，做好上下轉(zhuǎn)交接和延續(xù)管理，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)健康管理。③通過(guò)手機(jī)APP簽約服務(wù)軟件、微信群、公眾號(hào)等交流平臺(tái)，進(jìn)行線上的健康咨詢和健康知識(shí)宣教。

所有患者的相關(guān)干預(yù)均持續(xù)進(jìn)行1年，并在干預(yù)前后采集相關(guān)指標(biāo)，對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行觀察。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 對(duì)2組患者干預(yù)前后的收縮壓、舒張壓、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）情況進(jìn)行對(duì)比；通過(guò)自制調(diào)查問(wèn)卷和血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)2組高血壓知識(shí)知曉率、規(guī)范服藥率和血壓控制率進(jìn)行對(duì)比，調(diào)查問(wèn)卷包括高血壓診斷、危害、危險(xiǎn)隱私、預(yù)防知識(shí)、規(guī)范服藥情況五個(gè)方面，答案為“是”和“否”，統(tǒng)計(jì)所占比；血壓控制是指最后一次血壓測(cè)量，收縮壓<140 mm Hg和舒張壓<90 mm Hg，即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。血壓測(cè)量方面，使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，在患者安靜休息至少5 min之后進(jìn)行坐位上臂血壓測(cè)量。首診時(shí)應(yīng)測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測(cè)量的上臂。測(cè)血壓時(shí)，至少測(cè)2次，間隔1～2 min，若兩次SBP或DBP差別≤5 mm Hg，則取兩次測(cè)量的平均值；若差別>5 mm Hg，應(yīng)再次測(cè)量，取3次測(cè)量的平均值。血脂檢測(cè)方面，在患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下采取靜脈血3 mL，使用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組管理前后血壓比較? ? 2組患者在干預(yù)前舒張壓和收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組管理前后的血脂水平比較? ? 干預(yù)之前2組患者血脂四項(xiàng)檢測(cè)值未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患者甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白檢測(cè)值均低于對(duì)照組，而高密度脂蛋白檢測(cè)值則高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組管理前后知曉率、規(guī)范服藥率、控制率的變化比較? ? 干預(yù)前，2組患者高血壓知識(shí)知曉率、規(guī)范服藥率和血壓控制率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組均顯著高于對(duì)照組（P<0.01），見表3。

3? ? 討論

高血壓的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與環(huán)境、飲食、遺傳、精神心理等都有著密切的關(guān)系，僅依靠住院治療不能達(dá)到有效控制病情的目的；在治療過(guò)程中，健康管理的作用重大，能對(duì)高血壓患者的病情進(jìn)行有效干預(yù)和控制[6-7]。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)通過(guò)簽約的形式，根據(jù)患者健康狀況對(duì)其給予針對(duì)性、個(gè)體化的健康管理，在慢性病健康管理中發(fā)揮出顯著的作用[8]。本研究將“醫(yī)護(hù)協(xié)同”規(guī)范化門診服務(wù)模式運(yùn)用到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，與單純的傳統(tǒng)簽約服務(wù)相比具有以下3點(diǎn)優(yōu)勢(shì)。（1）“醫(yī)護(hù)協(xié)同”是一種創(chuàng)新性的門診服務(wù)和健康管理模式，建立了明確的服務(wù)流程和醫(yī)護(hù)職責(zé)分工，醫(yī)護(hù)同時(shí)出診，工作中充分溝通，密切配合，共同為患者提供個(gè)體化的診療和健康管理。與常規(guī)主要由家庭醫(yī)生進(jìn)行健康干預(yù)的服務(wù)模式相比，“醫(yī)護(hù)協(xié)同”服務(wù)模式具備醫(yī)、護(hù)多學(xué)科協(xié)同管理的優(yōu)勢(shì)，對(duì)門診患者而言也擁有相對(duì)較長(zhǎng)的服務(wù)時(shí)間，醫(yī)、護(hù)、患三者能進(jìn)行更充分的溝通交流，能有效提高患者的健康管理依從性和服務(wù)滿意度，提升慢性病管理效果。（2）在為簽約居民提供診療服務(wù)的同時(shí)，將健康檔案管理、慢性病隨訪、健康教育、老年人健康管理等公共衛(wèi)生服務(wù)與臨床治療整合，實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療深度融合、相互促進(jìn)，將門診服務(wù)由單純的疾病診療轉(zhuǎn)變?yōu)檫B續(xù)、綜合、全周期的健康管理服務(wù)?！搬t(yī)護(hù)協(xié)同”服務(wù)模式真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)者能防、防者能醫(yī)，醫(yī)防融合貫穿在整個(gè)簽約服務(wù)過(guò)程中[9]。（3）“全-專結(jié)合”健康管理模式的應(yīng)用，使患者不僅能夠得到全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)全過(guò)程、連續(xù)性的健康管理，還能夠得到基層全科-三甲?？瓶剖覅f(xié)同的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)護(hù)熟悉患者病情和治療經(jīng)過(guò)，與專家共同制定更為精準(zhǔn)的治療方案，對(duì)于疑難病例，可通過(guò)綠色通道進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，形成“閉環(huán)式”的健康管理?！叭?專結(jié)合”健康管理模式不僅能優(yōu)化患者管理流程，提升管理效果，節(jié)約醫(yī)療資源，還能明顯改善預(yù)后[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)“醫(yī)護(hù)協(xié)同”規(guī)范化全科門診服務(wù)模式干預(yù)之后，觀察組的收縮壓和舒張壓均低于對(duì)照組，血脂指標(biāo)改善更明顯，高血壓知識(shí)的知曉率、規(guī)范服藥率和血壓控制率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，通過(guò)“醫(yī)護(hù)協(xié)同”規(guī)范化全科門診服務(wù)模式對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理，能有效控制血壓，改善血脂水平，提高其對(duì)高血壓知識(shí)的知曉率、規(guī)范服藥率和血壓控制率，具有一定的推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2023-02-13）