羅鷺 劉潔嫚 袁惠琦

【摘要】? 目的? ? 探討實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影評(píng)估子宮內(nèi)膜異位癥患者輸卵管通暢程度的臨床效果。方法? ? 以2020年1月—2021年3月惠東縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心收治的72例子宮內(nèi)膜異位癥患者為研究對(duì)象，全部患者均以實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查輸卵管通暢度，評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)患者造影后不良反應(yīng)，并以腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影對(duì)輸卵管通暢性的診斷效能。結(jié)果? ? 72例患者實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率93.06%，患者造影后不良反應(yīng)率12.50%，均為一過(guò)性癥狀。輸卵管通液術(shù)診斷輸卵管通暢107條（74.31%）、通而不暢13條（9.03%）、阻塞24條（16.67%），三維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管通暢性的靈敏度為94.59%（35/37），特異度為93.46%（100/107），診斷總符合率93.75%（135/144）。結(jié)論? ? 實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者輸卵管通暢程度具有較高的診斷效能，應(yīng)用安全有效。

【關(guān)鍵詞】? 子宮內(nèi)膜異位癥；輸卵管通暢度；實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影；評(píng)估

Analysis of the effect of real-time three-dimensional contrast-enhanced hysterosalpingography in evaluating the degree of tubal patency in patients with endometriosis

Luo Lu，Liu Jieman，Yuan Huiqi.The Maternal and Child Health and Family Planning Service Center of Huidong County，Huidong，Guangdong? 516300

【Abstract】? Objective? To explore the clinical effect of real-time three-dimensional hysterosalpingographic ultrasound in assessing the degree of tubal patency in patients with endometriosis.Methods? ? Taking 72 patients with endometriosis admitted to our hospital from January 2020 to March 2021 as the research object， all patients were examined for tubal patency with real-time three-dimensional hysterosalpingographic ultrasound， to evaluate the image quality， and count the patients after the contrast. Adverse reactions， and the diagnostic result of laparoscopic tubal drainage is the gold standard to evaluate the diagnostic efficiency of real-time three-dimensional hysterosalpingography on tubal patency.Results? ? The excellent and good rate of real-time three-dimensional contrast-enhanced ultrasound images of the 72 patients was 93.06%， and the adverse reaction rate after the contrast was 12.50%， all of which were transient symptoms.Contrast-enhanced ultrasound was used to diagnose patency of fallopian tubes in 101 cases （70.14%）， 18 cases of patency （12.50%）， and 25 cases （17.36%） of obstruction. Based on the gold standard， the sensitivity of three-dimensional contrast-enhanced hysterosalpingography in diagnosing tubal patency was 94.59% （35/37）， the specificity was 93.46% （100/107）， and the total diagnostic coincidence rate was 93.75 （135/144）.Conclusion? ? Real-time three-dimensional contrast-enhanced hysterosalpingography has a high diagnostic efficiency for the patency of the fallopian tubes in patients with endometriosis， and it is safe and effective in application.

【Key Words】? Endometriosis；Fallopian tube patency；Real-time three-dimensional；Evaluation

中圖分類(lèi)號(hào)：R711.7? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）14-0074-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.14.025

子宮內(nèi)膜異位癥指有活性的內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮內(nèi)膜以外的位置，通常經(jīng)由輸卵管進(jìn)入盆腔異位生長(zhǎng)，為女性常見(jiàn)婦科疾病，病變可波及所有盆腔組織及器官，尤以卵巢、輸卵管、子宮直腸凹陷等處常見(jiàn)，可引起輸卵管粘連，降低輸卵管通暢度及卵巢功能，是導(dǎo)致不孕癥的重要原因[1]。子宮輸卵管碘油造影是臨床評(píng)估輸卵管通暢度的傳統(tǒng)方法，但是存在碘過(guò)敏、輻射損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用受限。腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)是臨床診斷輸卵管阻塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但其操作復(fù)雜且有創(chuàng)，難以作為常規(guī)方法廣泛使用，因此探尋一種簡(jiǎn)單有效的輸卵管通暢程度評(píng)估方法成為研究和關(guān)注的重點(diǎn)。實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影是基于超聲技術(shù)、實(shí)時(shí)三維技術(shù)、編碼造影成像技術(shù)研發(fā)的診斷新技術(shù)，可以立體、清晰、真實(shí)的顯像輸卵管，在輸卵管通暢性檢查方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)[2]。本文進(jìn)一步分析了子宮內(nèi)膜異位患者采用實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管造影評(píng)估輸卵管通暢程度的臨床效果，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 以2020年1月—2021年3月惠東縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心收治的72例子宮內(nèi)膜異位癥患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）疾病診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》（2015）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）臨床診斷不孕癥，懷疑為輸卵管阻塞；（3）年齡≥18歲；（4）同期接受實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影和腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)，檢查時(shí)間間隔不超過(guò)3 d，獲得完整影像學(xué)資料；（5）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；（2）伴有陰道流血；（3）合并其他生殖系統(tǒng)疾病；（4）造影禁忌證。入選病例年齡21～37歲，平均年齡（29.15±7.46）；不孕時(shí)間1～4年，平均（1.87±0.42）年。本研究已獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2? ? 方法

1.2.1? ? 實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查方法? ? 檢查采用配有三維成像及超聲造影技術(shù)的美國(guó)GE VOLUSON E8四維彩色超聲診斷儀，使用陰道容積探頭，探頭型號(hào)RIC5-9-D，探頭頻率6～9 MHz。檢查于患者月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進(jìn)行，常規(guī)檢查前準(zhǔn)備，患者檢查周期內(nèi)不進(jìn)行性生活、盆浴及陰道灌洗，檢查前測(cè)定陰道微生物確認(rèn)陰性，檢查前日晚開(kāi)始空腹禁食，視情況使用緩瀉劑排空糞便，上機(jī)前排盡尿液。

檢查前半小時(shí)，予以患者阿托品（規(guī)格1 mL/0.5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053311，浙江仙居制藥）0.5 mg肌注。檢查時(shí)，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，窺陰器暴露宮頸，以雙腔球囊封堵宮頸內(nèi)口。具體操作方法：沿陰道送入雙腔球囊導(dǎo)管至宮腔，取生理鹽水2 mL注入球囊使充盈，回抽導(dǎo)管用球囊將宮頸內(nèi)口封堵住。陰道超聲探頭外罩避孕套，均勻涂抹薄層消毒耦合劑，緩慢送入陰道穹隆部，通過(guò)傾斜、推拉、旋轉(zhuǎn)等操作調(diào)整探頭角度，以二維超聲全面探查患者盆腔結(jié)構(gòu)。取預(yù)先配制的混合液5 mL，混合液配比：慶大霉素（規(guī)格2 mL/8萬(wàn)U，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020609，國(guó)藥容生制藥）80 mg+地塞米松（規(guī)格1 mL/5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H22022889，吉林敖東藥業(yè)）2.5 mg+阿托品0.25 mg+利多卡因（規(guī)格5 mL：0.1 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295，山西晉新雙鶴藥業(yè)）50 mg+0.9%氯化鈉注射液10 mL，觀察宮腔情況。調(diào)整探頭角度，以有效顯示雙側(cè)子宮宮角并盡量包括雙側(cè)卵巢的橫切面，選擇三維造影模式（編碼造影成像）。取20 mL預(yù)先配制好的造影液經(jīng)導(dǎo)管注入，造影液配比：注射用六氟化硫微泡（商品名聲諾維，規(guī)格59 mg六氟化硫，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130045，Bracco Suisse SA）59 mg+0.9%氯化鈉注射液5 mL，充分混勻，使用前抽取2.5 mL加入0.9%氯化鈉注射液中，配制成聲諾維稀釋液。實(shí)時(shí)采集雙側(cè)輸卵管走行，觀察兩端顯示情況，另通過(guò)編碼造影成像觀察患者卵巢周邊及盆腔內(nèi)微泡彌散情況。

1.2.2? ? 腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查方法? ? 檢查于患者月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進(jìn)行，患者術(shù)前準(zhǔn)備、檢查體位、消毒鋪巾等操作與實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影基本相同。緩慢將宮腔鏡送入患者陰道，鏡下觀察宮腔，找到雙側(cè)輸卵管開(kāi)口，插入硬膜外導(dǎo)管，沿導(dǎo)管緩慢注入美藍(lán)溶液，觀察液體流出情況。常規(guī)于腹壁建立腹腔鏡通路，置入腹腔鏡探查盆腔內(nèi)情況，特別注意觀察雙側(cè)輸卵管形態(tài)、有無(wú)粘連及輸卵管傘端美藍(lán)溶液流出情況。

1.2.3? ? 研究方法? ? 請(qǐng)1名影像科醫(yī)生和1名臨床醫(yī)生共同閱片，評(píng)價(jià)實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影圖像質(zhì)量，從輸卵管形狀連續(xù)性、輪廓清晰度、整體均勻性及有無(wú)偽影四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。圖像質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：輸卵管顯影清晰、連續(xù)，易于診斷為優(yōu)；輸卵管顯影欠佳，但基本不影響診斷，或僅需聯(lián)合二維實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)果為良；輸卵管顯影差，難以診斷，需進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)為差。統(tǒng)計(jì)圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率，統(tǒng)計(jì)患者造影后不良反應(yīng)。

基于三維子宮輸卵管超聲造影圖像診斷輸卵管通暢性，診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：推注造影液過(guò)程順利，無(wú)阻力及反流，影像下可見(jiàn)造影劑自宮角迅速向輸卵管移動(dòng)，全程走行自然，編碼造影成像模式下可見(jiàn)輸卵管傘端溢出造影劑微泡強(qiáng)回聲光點(diǎn)，環(huán)狀包圍卵巢，盆腔及附件周?chē)嗑鶆蚍植荚煊皠┪⑴輳?qiáng)回聲光點(diǎn)為輸卵管通暢；推注造影劑過(guò)程中略有阻力，造影劑少量反流，影像下可見(jiàn)造影劑移動(dòng)緩慢，輸卵管顯影不全，局部纖細(xì)，走行迂曲，編碼造影成像模式下造影劑微泡強(qiáng)回聲光點(diǎn)溢出緩慢且量少為輸卵管通而不暢；推注造影劑時(shí)阻力大，需加壓注射，造影劑大部或全部反流，影像下輸卵管呈段狀顯影或完全不顯影，傘端無(wú)造影劑溢出為阻塞。以腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影對(duì)輸卵管通暢性的診斷效能，本研究以輸卵管通暢為陰性診斷，通而不暢和阻塞為陽(yáng)性診斷。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 造影情況? ? 72例患者中63例造影后無(wú)明顯不適，9例造影后出現(xiàn)輕-中度疼痛或伴頭暈、惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率12.50%，癥狀均為一過(guò)性，未予特殊干預(yù)，于造影結(jié)束休息60 min左右后自行緩解或消退。

2.2? ? 圖像質(zhì)量分級(jí)? ? 72例患者實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)：優(yōu)51例，良16例，差5例，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率93.06%（67/72）。

2.3? ? 輸卵管通暢性診斷結(jié)果? ? 72例患者均為雙側(cè)輸卵管診斷，共計(jì)輸卵管144條，腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)診斷：輸卵管通暢107條（74.31%），通而不暢13條（9.03%），阻塞24條（16.67%），兩種方法診斷結(jié)果比較見(jiàn)表1。基于金標(biāo)準(zhǔn)，三維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管通暢性的靈敏度為94.59%（35/37），特異度為93.46%（100/107），診斷總符合率93.75%（135/144）。

3? ? 討論

子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)影響輸卵管通暢度，是導(dǎo)致不孕的主要原因，采取敏感、簡(jiǎn)單、安全的手段評(píng)估輸卵管通暢程度，可以為明確不孕癥病因及臨床有效治療提供有價(jià)值的依據(jù)，具有重要意義。

實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影可以再現(xiàn)子宮和輸卵管的三維空間架構(gòu)，清晰直觀地顯示輸卵管走行，實(shí)時(shí)追蹤造影劑，動(dòng)態(tài)觀察其進(jìn)入輸卵管以及在輸卵管內(nèi)的移動(dòng)情況，可以有效判斷輸卵管的形態(tài)，進(jìn)而判斷其是否通暢[6]。本次臨床研究中，三維子宮輸卵管超聲造影采用的聲諾維是第二代微泡造影劑，以其代替?zhèn)鹘y(tǒng)的生理鹽水及雙氧水造影，可以提高與周?chē)M織對(duì)比的清晰度，更利于觀察造影劑從輸卵管傘端溢出，提高輸卵管通暢性判斷的準(zhǔn)確性；此外超聲造影可以實(shí)時(shí)追蹤及觀察造影劑在輸卵管內(nèi)的移動(dòng)情況，從而有效預(yù)防和減少造影劑子宮內(nèi)逆流引起的誤判，提高診斷敏感度[7]。

與傳統(tǒng)診斷方法相比，三維子宮輸卵管超聲造影具備以下優(yōu)勢(shì)：圖像質(zhì)量高，可以三維立體成像，成像清晰，能夠動(dòng)態(tài)觀察子宮及輸卵管的造型過(guò)程，便于醫(yī)師觀察及獲得診斷；可以明確診斷子宮輸卵管畸形，敏感度高，特別是對(duì)于輸卵管僵硬、纖細(xì)、扭曲、反折的判斷更為精準(zhǔn)；造影使用微泡造影劑而非碘油，代謝快，安全性高；檢查無(wú)輻射、副反應(yīng)少，對(duì)懷孕影響小；檢查同時(shí)即可存儲(chǔ)成像分析，診斷效率高，等待時(shí)間少[8]。本次臨床研究中，實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率達(dá)93.06%，診斷輸卵管通暢性的靈敏度、特異度與符合率分別為94.59%，93.46%和93.75%，與文獻(xiàn)報(bào)道的診斷靈敏度（95.0%）、特異度（87.5%）與符合率（91.7%）基本相符[9]，肯定了診斷的有效性與可行性。不過(guò)，既往剖宮產(chǎn)史、子宮腺肌癥或子宮肌瘤病史、附件結(jié)構(gòu)復(fù)雜或伴有包塊等因素會(huì)影響實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影圖像的質(zhì)量，進(jìn)而影響對(duì)輸卵管通暢度的判斷和觀察；另外造影過(guò)程中輸卵管痙攣可能引起堵塞假象，盆腔粘連嚴(yán)重會(huì)影響輸卵管位置的準(zhǔn)確辨認(rèn)，造影劑宮旁靜脈逆流也會(huì)造成輸卵管顯像不清晰不完整，進(jìn)而導(dǎo)致誤判，是影響診斷準(zhǔn)確性的重要因素[10]。因此，臨床判斷輸卵管通暢程度可以實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影為首選方法，但仍無(wú)法完全絕對(duì)替代腹腔鏡檢查。

綜上所述，實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者輸卵管通暢程度具有較高的診斷效能，應(yīng)用安全有效。

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