黃小梅

【摘要】? 目的? ? 探究超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯在肩部手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法? ? 選擇2021年1月—10月期間在寧都縣中醫(yī)院接受肩部手術(shù)的患者60例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組。2組患者手術(shù)麻醉均采用局部麻醉，30例采用傳統(tǒng)解剖定位下肌間溝臂叢阻滯方案為對(duì)照組，30例采用超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯為試驗(yàn)組。比較2組麻醉操作及起效時(shí)間、麻醉效果、不良反應(yīng)。結(jié)果? ? 試驗(yàn)組麻醉操作平均用時(shí)短于對(duì)照組，感覺(jué)阻滯平均時(shí)間短于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)阻滯平均時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯在肩部手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值高，可以提高麻醉效果，減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】? 肩部手術(shù)；超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯；麻醉效果；不良反應(yīng)

Application of ultrasound-guided intermuscular sulcus brachial plexus block in shoulder surgery

Huang Xiaomei.The Traditional Chinese Medicine Hospital of Ningdu County，Ningdu，Jiangxi? ?342800

【Abstract】 Objective? ? To explore the application value of ultrasound-guided intermuscular sulcus brachial plexus block in shoulder surgery.Methods? ? 60 patients who underwent shoulder surgery in our hospital from January to October 2021 were selected as the research object. Local anesthesia was used in both groups. 30 cases were treated with intermuscular sulcus brachial plexus block under traditional anatomical positioning as the control group， and 30 cases were treated with intermuscular sulcus brachial plexus block under ultrasound guidance as the experimental group. The average time of anesthesia operation， sensory block and motor block were compared. At the same time， the anesthetic effect was compared. The incidence of adverse anesthetic reactions was compared.Results? ? The average time of anesthesia operation， sensory block and motor block in the experimental group was shorter than that in the control group （P<0.05）. The anesthetic effect of the experimental group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse anesthetic reactions in the experimental group was lower than that in the control group （P<0.05）.Conclusion? ? Ultrasound-guided intermuscular sulcus brachial plexus block has high application value in shoulder surgery. It can improve the anesthetic effect， reduce complications and save medical expenses. It should be popularized.

【Key Words】? Shoulder surgery；Ultrasound guided intermuscular sulcus brachial plexus block；Anesthetic effect；Adverse? reaction

中圖分類號(hào)：R614.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）14-0017-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.14.006

肩部手術(shù)是臨床常見(jiàn)的手術(shù)類型，主要用于治療包括鎖骨骨折、肱骨骨折在內(nèi)的肩部創(chuàng)傷。三甲醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行肩部手術(shù)時(shí)采取的麻醉方案一般為全身麻醉，基層醫(yī)院多數(shù)需在傳統(tǒng)臂叢阻滯復(fù)合其他麻醉藥物下進(jìn)行手術(shù)。臂叢阻滯是一種臨床廣泛應(yīng)用的麻醉方法[1]，肩部手術(shù)使用肌間溝臂叢阻滯可獲得相對(duì)理想的麻醉效果，術(shù)后麻醉恢復(fù)好、恢復(fù)快[2]。有研究指出[3]，傳統(tǒng)解剖定位下肌間溝臂叢阻滯方案需要進(jìn)行體表定位，異感阻滯法麻醉效果欠佳，麻醉成功率50%～94%，需要在術(shù)中復(fù)合其他麻醉藥，容易對(duì)血管、神經(jīng)造成損傷，限制了其應(yīng)用。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯為肩部手術(shù)麻醉提供了新方法，具有對(duì)患者機(jī)體影響小，恢復(fù)快，術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，并發(fā)癥少，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究選擇接受肩部手術(shù)的患者60例進(jìn)行分組對(duì)照，探究超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯的麻醉效果，匯報(bào)如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2021年1月—10月期間在寧都縣中醫(yī)院接受肩部手術(shù)的患者60例作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡27～67歲，平均年齡（48.45±3.05）歲；疾病類型：鎖骨骨折12例，肱骨近端骨折18例。試驗(yàn)組30例，男16例，女14例；年齡27～68歲，平均年齡（48.50±3.03）歲；疾病類型：鎖骨骨折13例，肱骨近端骨折17例。2組一般資料差異不明顯（P>0.05）

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT、MRI檢查后確診為鎖骨骨折、肱骨近端骨折；（2）符合手術(shù)指征并對(duì)手術(shù)耐受；（3）精神狀況良好；（4）年齡≤70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)禁忌證；（2）麻醉藥物過(guò)敏；（3）妊娠期或哺乳期女性。

1.2? ? 方法

1.2.1? ? 對(duì)照組? ? 采用傳統(tǒng)解剖定位下肌間溝臂叢阻滯方案。麻醉前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，分析各項(xiàng)指標(biāo)是否符合手術(shù)及麻醉要求，建立靜脈通道，并進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，向患者介紹、說(shuō)明手術(shù)及麻醉方式，告知手術(shù)注意事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)等。指導(dǎo)患者取平臥位，將雙上肢貼緊軀干，稍偏向頭部，將頸部肌肉充分暴露。根據(jù)手術(shù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)判斷患者肌間溝臂叢的解剖位置，進(jìn)行定位，對(duì)定位點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)消毒，使用專用穿刺針向肌間溝間隙進(jìn)針，沿垂直方向向前、中斜角肌之間進(jìn)針。穿刺針刺入后將針尖向足側(cè)延伸，出現(xiàn)異常，或者觸碰到橫突，回抽無(wú)血液，將麻醉藥物緩慢注入，注射0.4%利多卡因+0.3%羅哌卡因20 mL。

1.2.2? ? 試驗(yàn)組? ? 采用超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯。術(shù)前準(zhǔn)備、健康教育、檢查方式等同對(duì)照組一致，麻醉方式：對(duì)患者皮膚進(jìn)行徹底消毒，行超聲定位，儀器設(shè)備選擇超聲診斷儀（邁瑞公司生產(chǎn)），應(yīng)用線陣探頭，頻率為4～12 MHz。臂叢神經(jīng)清晰顯示后，應(yīng)用頭皮針穿刺并到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)，注入局部麻醉藥5 mL，對(duì)藥物擴(kuò)散效果進(jìn)行觀察，再緩慢注入局部麻醉藥15 mL。局部麻醉藥物配置：0.4%鹽酸利多卡因+0.3%鹽酸羅哌卡因，充分混合。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 麻醉起效時(shí)間：對(duì)麻醉操作時(shí)間、感覺(jué)阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間進(jìn)行記錄，取均值進(jìn)行組間比較。

麻醉效果：根據(jù)患者的是否疼痛、肌松是否滿意、是否需要輔助用藥或更改麻醉方法，分為：（1）Ⅰ級(jí)：麻醉阻滯范圍完善，患者無(wú)痛、安靜，肌松滿意，為手術(shù)提供良好條件；（2）Ⅱ級(jí)：麻醉阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者有疼痛表情；（3）Ⅲ級(jí)：麻醉阻滯范圍不完善，疼痛明顯，肌松差，患者出現(xiàn)呻吟、躁動(dòng)，輔助用藥后可勉強(qiáng)完成手術(shù)；（4）Ⅳ級(jí)：麻醉失敗，需要改用其他麻醉方法后才能完成手術(shù)。

麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)患者發(fā)生血管損傷、惡心嘔吐、呼吸困難的例數(shù)。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，予t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料予χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料予秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組麻醉操作、起效時(shí)間比較? ? 試驗(yàn)組麻醉操作平均時(shí)間短于對(duì)照組，感覺(jué)阻滯平均時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯平均時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組麻醉效果比較? ? 試驗(yàn)組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較? ? 試驗(yàn)組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? ? 討論

鎖骨骨折、肱骨骨折等肩部創(chuàng)傷手術(shù)極為常見(jiàn)，手術(shù)需要對(duì)患者進(jìn)行麻醉，可以進(jìn)行全身麻醉或者局部麻醉，我國(guó)基層醫(yī)院主要采取局部麻醉，麻醉方式常用傳統(tǒng)臂叢阻滯復(fù)合其他麻醉藥物。傳統(tǒng)臂叢阻滯方案采取解剖定位下肌間溝或腋路臂叢神經(jīng)阻滯，整體麻醉效果欠佳，容易造成麻醉不良反應(yīng)，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下對(duì)肩部創(chuàng)傷患者進(jìn)行手術(shù)麻醉逐漸成為主流，并在傳統(tǒng)解剖定位下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)的基礎(chǔ)上開(kāi)創(chuàng)了超聲引導(dǎo)下的肌間溝臂叢阻滯技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了臂叢阻滯的可視化，麻醉藥物可以在臂叢周圍擴(kuò)散充分，由此減少其使用劑量[6-7]。另外，超聲引導(dǎo)下的肌間溝臂叢阻滯技術(shù)應(yīng)用于肩部創(chuàng)傷手術(shù)中可以減少穿刺對(duì)患者機(jī)體造成的損傷，降低穿破大血管與損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。超聲引導(dǎo)下的肌間溝臂叢阻滯技術(shù)的整體麻醉效果好，起效快，不會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成很大影響，術(shù)后恢復(fù)快，鎮(zhèn)痛良好，并發(fā)癥少。張?jiān)傩馵9]研究中對(duì)超聲可視下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果進(jìn)行了分析，結(jié)果表明超聲可視下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)患者造成的損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，不易發(fā)生并發(fā)癥。

本次研究中，在進(jìn)行肩部手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下的肌間溝臂叢阻滯技術(shù)，通過(guò)超聲可以獲得臂叢神經(jīng)與鄰近血管的位置關(guān)系，沿胸鎖乳突肌外側(cè)緣長(zhǎng)軸橫切肌間溝連續(xù)掃查，顯示臂叢上、中、下干最清晰位置，確定最佳進(jìn)針位置，注射0.4%利多卡因+0.3%羅哌卡因20 mL，注入時(shí)每5 mL回抽1次，局麻藥至中、下干間隙增寬，其間隙被液性暗區(qū)充填，下干被半環(huán)形液性暗區(qū)包繞。手術(shù)麻醉效果理想，相比于傳統(tǒng)解剖定位下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)而言，麻醉起效時(shí)間短，麻醉效果好，同時(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，并發(fā)癥少。試驗(yàn)組麻醉操作、感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯平均時(shí)間均比對(duì)照組短（P<0.05），分析原因?yàn)椋撼曇龑?dǎo)下的肌間溝臂叢阻滯技術(shù)實(shí)現(xiàn)了可視下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉穿刺位置準(zhǔn)確，局部麻醉藥物對(duì)神經(jīng)包裹較為完全，可獲得更好的麻醉效果[10]。同時(shí)，麻醉師在超聲引導(dǎo)下可以對(duì)局部麻醉藥物的神經(jīng)包裹狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，保證麻醉效果。試驗(yàn)組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），麻醉阻滯范圍完善，患者無(wú)痛、安靜，肌松滿意，為手術(shù)提供良好條件。分析原因?yàn)椋撼曇龑?dǎo)下進(jìn)行麻醉穿刺，可以明確穿刺點(diǎn)，穿刺路徑清晰，操作過(guò)程可視，麻醉藥物完全注射到麻醉部位，發(fā)揮理想的麻醉效果[11]。而傳統(tǒng)解剖定位下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)進(jìn)行定位和穿刺的過(guò)程中，對(duì)于操作者的經(jīng)驗(yàn)依賴性高，同時(shí)對(duì)操作者的專業(yè)技術(shù)水平也有很高要求，容易出現(xiàn)操作偏差，在一定程度上對(duì)麻醉效果造成影響。部分患者因?yàn)榇┐厅c(diǎn)不精確，或者未穿刺到位，使得麻醉藥物沒(méi)有達(dá)到相應(yīng)位置，效果有限，麻醉阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者有疼痛感。試驗(yàn)組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組低（P<0.05），分析原因?yàn)椋撼曇龑?dǎo)下的肌間溝臂叢阻滯技術(shù)患者手術(shù)過(guò)程中無(wú)疼痛感，肢體制動(dòng)良好，可以確保醫(yī)生順利完成手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷。同時(shí)手術(shù)過(guò)程中不需要使用其他麻醉藥物進(jìn)行復(fù)合麻醉，減少麻醉藥物對(duì)患者機(jī)體造成的影響，術(shù)后麻醉恢復(fù)快，減少麻醉不良反應(yīng)。超聲引導(dǎo)下的肌間溝臂叢阻滯技術(shù)在超聲引導(dǎo)下，穿刺和注射藥物均在可視狀態(tài)下完成，對(duì)于麻醉藥物對(duì)神經(jīng)包裹的情況觀察到位，可實(shí)時(shí)調(diào)整。同時(shí)可以避開(kāi)穿刺部位的大血管，選擇合適的進(jìn)針路徑，減少大血管損傷[12]。超聲引導(dǎo)下的肌間溝臂叢阻滯技術(shù)可以較為清楚地確定針尖與神經(jīng)之間的距離，避免了傳統(tǒng)體表定位法依靠什尖刺到神經(jīng)產(chǎn)生異感再注藥的局限，從而減少神經(jīng)損傷。

綜上所述，肩部手術(shù)中采取超聲引導(dǎo)下的肌間溝臂叢阻滯技術(shù)具有很高的應(yīng)用價(jià)值，麻醉效果好、并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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