高 慧，戰(zhàn)俊邑，王 偉，曹志群△

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014； 2 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；3 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

“火郁發(fā)之”出自《素問·六元正紀(jì)大論篇》，指火熱之邪被郁遏于內(nèi)，當(dāng)發(fā)而越之，以返其自然本性［1］，適用于因火熱壅閉于內(nèi)不得出而導(dǎo)致的各種疾病。輪狀病毒性腸炎（rotavirus viral enteritis，RVE）發(fā)生于6～24 月齡嬰幼兒［2］。該病除嘔吐、非血性腹瀉和發(fā)熱等典型癥狀外，嚴(yán)重者可發(fā)生高滲性脫水、驚厥和電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致死亡［3］。小兒為純陽(yáng)之體，外感六淫后易從火化，故外感泄瀉多以熱病居多，屬于“火郁”范疇。本文依據(jù)“火郁發(fā)之”理論闡釋外感引發(fā)的濕熱型RVE的癥狀特點(diǎn)及葛根芩連湯治療該病的辨治方法。

1 RVE中醫(yī)證候分析

溫邪是中醫(yī)學(xué)外邪之一，包括六淫中風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱、癘氣和溫毒。溫邪致病的共同特點(diǎn)是從外界侵入人體，所致病證均具有發(fā)病急、傳變快、易化燥傷陰的特點(diǎn)。如濕熱病邪多見于夏末秋初，病位以脾胃為主，主要表現(xiàn)為身熱不揚(yáng)、惡寒身重、頭痛如裹、胸脘痞悶、舌苔白膩等邪遏衛(wèi)、氣分的癥狀。起病較緩，傳變較慢，病勢(shì)纏綿，病程較長(zhǎng)；如暑熱病邪，即在夏季盛暑的氣候條件下形成的一種溫邪。其炎熱之性較一般溫邪為甚，發(fā)病初起即表現(xiàn)為壯熱、大汗、頭暈、面赤、心煩口渴、脈洪大等陽(yáng)明氣分證候。在病變發(fā)展過程中易耗氣傷津，致病時(shí)常兼夾濕邪；癘氣所致病證繁多，證候各異，但都具有強(qiáng)烈的傳染性和流行性，病情嚴(yán)重，變化迅速。輪狀病毒具有傳染性、流行性、季節(jié)性的特點(diǎn)，且發(fā)病迅速，傳變較快，易化燥傷陰，與溫邪致病特點(diǎn)極為相似，其所導(dǎo)致的RVE亦可歸屬于溫病范疇。

臨床上RVE 常見證型有濕熱證、寒濕證、傷食證和脾虛證，而又以濕熱證最為常見。《濕熱論》記載：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！保?］病機(jī)十九條中指出：“暴注下迫，皆屬于熱。”小兒臟腑嬌嫩，具有“脾常不足”的生理特點(diǎn)，若護(hù)養(yǎng)不當(dāng)，傷于飲食，脾傷則運(yùn)化不及，易醞釀生濕。若外感溫邪，傳變?nèi)肜?，與里濕相合，濕性黏膩，阻滯中焦氣機(jī)運(yùn)行，郁而化火，暴注下迫則為濕熱瀉，癥見水樣或蛋花樣便，其味臭穢；邪熱夾濕上攻于胃，胃氣上逆則出現(xiàn)惡心、嘔吐；外邪與人體正氣交爭(zhēng)，衛(wèi)表失和則發(fā)熱，兼見口渴喜飲，食欲不振，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫；治以清散腸熱、化濕止利的葛根芩連湯。小兒肺臟嬌嫩，腠理不固，秋冬季節(jié)易感風(fēng)寒之邪，與里濕相合，困遏脾陽(yáng)，運(yùn)化不及則為寒濕瀉，出現(xiàn)稀便或水樣便，或夾泡沫，腸鳴腹痛，或伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕、咳嗽等表證，舌淡，苔薄白，脈浮緊，指紋淡紅；治以解表溫里、運(yùn)脾化濕的藿香正氣散或五加減正氣散。邪束機(jī)表，郁而不發(fā)，入里化熱，亦可出現(xiàn)濕熱瀉的癥狀。小兒脾常不足，喂養(yǎng)不當(dāng)易損傷脾胃，脾胃升降失司，水谷不化，精微不布，清濁不分，混雜而下則為傷食瀉，癥見大便質(zhì)稀，夾有乳糜或食物殘?jiān)瑲馕端岢?，伴有腹脹、嘔吐，噯氣味酸腐，便前腹痛，便后緩解，兼見不思乳食、夜臥不安，舌苔厚膩、微黃，脈滑實(shí)，指紋滯，治以消食化滯的肥兒丸或保和丸。若小兒久病遷延不愈，脾胃愈虛，則為脾虛瀉。癥見大便溏薄，色淡，不臭，常食后即瀉，伴有面色萎黃，神疲倦怠，形體消瘦，舌淡、苔白，脈緩弱，指紋淡，治以健脾益氣、滲濕止瀉的參苓白術(shù)散，可酌情加入解表、散寒、清熱之品。

2 “火郁發(fā)之”理法分析

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“火郁”指的是心郁。心屬火，為陽(yáng)臟，其性主明；心主血脈，其性主通。若心氣不舒，情志內(nèi)傷，運(yùn)化之氣太過或不及導(dǎo)致心之特性受到抑制，則發(fā)為火郁?！夺t(yī)碥》曰：“郁者，滯而不通也，百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作，一有怫郁，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣?！保?］郁病的發(fā)生多由于氣機(jī)受阻，升降失調(diào)，故郁而化熱，火邪內(nèi)生。除情志因素外，外感六淫、飲食不節(jié)、勞逸過度等凡是可以影響氣機(jī)升降出入障礙的因素皆為火郁的病因。正如劉河間所言：“六氣皆從火化……五志所傷皆化為熱”，而“發(fā)之”為其治則。仲景倡導(dǎo)以“解表發(fā)汗”來解除火郁之象?！秱摗分小盎鹩簟钡牟∫蚍譃閮煞N情況。其一，郁而化火。如第38條：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！保?］36寒邪郁閉過重，致使陽(yáng)氣內(nèi)郁化熱，內(nèi)擾胸中而出現(xiàn)“煩躁”。方中重用麻黃，與生姜配伍峻猛發(fā)汗；生石膏清透郁熱；炙甘草配伍大棗和中扶正，以資汗源。上藥合用，使邪外出，郁熱得除。其二，火邪內(nèi)陷于局部無所出。如第76 條：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠；若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之?！保?］43因“汗、吐、下”等誤治之后，熱邪因此內(nèi)陷于胸膈，熱郁胸膈，擾亂心神，治以清宣郁熱的梔子豉湯。又如第34 條：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”［6］36桂枝證當(dāng)汗反下，表證不解，陽(yáng)氣趨表抗邪，故“脈促”。誤下后引部分表熱內(nèi)陷大腸，肺與大腸相表里，大腸內(nèi)熱上迫于肺，肺氣不利而作喘；腸熱外蒸于表，津液外泄而汗出，治以發(fā)散郁熱的葛根芩連湯。

張介賓認(rèn)為：“發(fā)，發(fā)越也……故當(dāng)因其勢(shì)而解之、散之、升之、揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨(dú)止于汗也?！保?］由此觀之，“火郁”的治法在于“因勢(shì)利導(dǎo)”，調(diào)動(dòng)人體的正氣，順應(yīng)開泄之性，引邪外出，從而使氣機(jī)升降出入復(fù)常，達(dá)到新的平衡狀態(tài)。如外感寒邪，陽(yáng)氣被束，導(dǎo)致火郁者，宜解表散寒；濕邪黏滯下趨，易阻滯氣機(jī)，濕遏陽(yáng)郁而致濕熱內(nèi)生者，宜清熱利濕，分消走泄；氣郁者宜暢達(dá)情志；血瘀者宜活血化瘀；食郁者宜消食導(dǎo)滯；正氣虛弱者宜扶正；火郁于肝者，宜疏肝解郁；若過食生冷，脾陽(yáng)被遏，郁而化火者，宜升陽(yáng)散火，使清陽(yáng)升、熱自清、火郁揭。

3 葛根芩連湯的辨證應(yīng)用

葛根芩連湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！保?］36外邪侵襲人體表現(xiàn)出桂枝證，本應(yīng)發(fā)汗發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，不汗而下，是為誤治，故曰：“反下”。誤下后部分表熱內(nèi)陷于腸腑，導(dǎo)致腸腑氣血郁滯，郁而化火，傳導(dǎo)失司而成利?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分兄赋觯骸氨┳⑾缕龋詫儆跓帷！狈闻c大腸相表里，腸熱上蒸于肺，肺氣不降而作喘；腸熱外蒸于表，津液外泄故汗出?！秱摗て矫}法》言：“脈來去數(shù)，時(shí)一止復(fù)來這，名曰促?！北硇叭肜?，正氣抗?fàn)帲杏序?qū)邪外出之勢(shì)，故表現(xiàn)為“脈促”，治當(dāng)解表清熱。RVE 因外感溫邪，傳變?nèi)肜?，與里濕相合，濕性黏膩，阻滯中焦氣機(jī)運(yùn)行，郁而化火，火邪內(nèi)陷于腸腑無所出，故而暴注下迫。其癥狀、病機(jī)傳變與《傷寒論》中的葛根芩連湯證頗為相似，故運(yùn)用葛根芩連湯異病同治，發(fā)散郁熱、化濕止利，可消除“火郁”之因，故可軸運(yùn)輪轉(zhuǎn)，陰陽(yáng)趨向平和。

葛根芩連湯組方：葛根半斤，甘草二兩（炙），黃芩三兩，黃連三兩；上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。方中葛根用量最大，為君藥?！堕L(zhǎng)沙藥解》云：“性甘、辛，性涼，入足陽(yáng)明胃經(jīng)。解經(jīng)氣之壅遏，清胃腑之燥熱，達(dá)郁迫而止利，降沖逆而定喘。”［8］可見葛根可解表熱、清腸腑郁熱以止利。方中黃芩《本草經(jīng)解》云：“氣平，味苦，無毒。主諸熱，黃疸，腸澼泄痢，逐水，下血閉，惡瘡疽蝕，火瘍?！狈街悬S連《名醫(yī)別錄》云：“主治五臟冷熱，久下泄?jié)?、膿血、止消渴、大驚，除水。”［9］黃芩、黃連用量相當(dāng)，二者配伍，清解郁熱，治熱利，共為臣藥。炙甘草用量最少，甘緩和中，調(diào)和諸藥，共為佐使藥。四藥合用，一清一散，一升一降，氣機(jī)暢達(dá)，故小兒濕熱瀉在表之郁熱可解，在里之郁熱可平。

葛根芩連湯具有表里雙解、清熱化濕、瀉火解毒、涼血活血、發(fā)散郁火的功效，廣泛應(yīng)用于臨床，可用于治療兒科、消化道、上呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、婦科、免疫系統(tǒng)等疾?。?0］。王軍倉(cāng)用葛根芩連湯治療以濕熱、郁熱為主的小兒胃炎、鼻竇炎、盜汗、口瘡收效甚佳［11］。黃汝芹等［12］認(rèn)為，葛根芩連湯具有清熱止利，涼血解毒的功效，對(duì)放射性腸炎急性期的治療具有良好的療效。付?。?3］基于“火郁發(fā)之”原理運(yùn)用葛根芩連湯治療熱重于濕的急性化膿性扁桃體炎療效顯著。丁元慶［14］認(rèn)為葛根芩連湯清熱利濕，暢利氣機(jī)，可以用來治療濕熱證頭痛。

現(xiàn)代藥理研究表明，葛根芩連湯具有抗菌、抗炎、解熱、祛痰、降血糖等作用［15］。葛根的主要活性成分為異黃酮類化合物葛根素，可通過抑制相關(guān)致炎因子或炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，達(dá)到抗菌抗炎作用［16］；黃芩中的黃酮類化合物可降低炎性介質(zhì)釋放，抑制急性炎癥反應(yīng)，黃芩苷具有抗氧化、抗菌、抗炎的功效，可提高機(jī)體的免疫功能［17-19］。黃連主要的活性成分小檗堿，具有抗菌、抗炎、抗病毒等藥理作用［20］?？捎行Ь徑庑喊l(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。甘草具有抗炎、抗病毒、抗菌的作用。趙益等研究表明，葛根與黃芩、黃連等配伍能顯著提升腸炎模型大鼠結(jié)腸組織損傷指數(shù)。

4 典型病例

案 李某，男，1 歲半，2020 年10 月14 日初診。患兒吐瀉伴高熱兩日余?；純簝扇涨耙蚴軟龊蟪霈F(xiàn)吐瀉，大便日十行，水樣便，如蛋花狀，瀉下急迫量多，呈噴射狀，其味臭穢，腸鳴音亢進(jìn)。每日嘔吐5 次左右，嘔吐物為胃內(nèi)容物。發(fā)熱無汗，最高體溫39.2 ℃，物理降溫，熱勢(shì)未退?，F(xiàn)癥見：便次增多，蛋花樣便，嘔吐，發(fā)熱，鼻流清涕，咽部微紅，口唇干。納呆，寐差，煩躁，口渴多飲，小便黃，量少。舌紅，苔黃膩，指紋色紫。患兒足月順產(chǎn)，母乳加飯喂養(yǎng)，無家族遺傳病史及其他傳染病史。輔助檢查：大便輪狀病毒分離陽(yáng)性。西醫(yī)診斷：輪狀病毒性腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉病，濕熱蘊(yùn)腸，表里同病。治則：清熱燥濕，解表固腸。藥物組成：葛根9 g，黃連3 g，黃芩3 g，炒山藥6 g，焦三仙各6 g，陳皮3 g，砂仁1 g，木香1 g，炒白扁豆9 g，甘草3 g。3劑，水煎服，每日1劑，每日4次溫服。

2020 年10 月17 日復(fù)診：患兒發(fā)熱已退，大便日1 行，成型，質(zhì)可，納好轉(zhuǎn)，寐可，精神狀態(tài)良好，上方繼服3劑鞏固療效，囑3日后復(fù)查大便輪狀病毒分離試驗(yàn)。3 日后電話回訪患兒痊愈，大便輪狀病毒分離陰性。

按小兒脾常不足，此案小兒食用了不潔食物，且時(shí)屬夏秋之交，夏傷于暑，濕遏伏于體內(nèi)，小兒不耐寒熱，因外感寒邪而誘發(fā)，外邪蘊(yùn)郁脾胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，清濁不分，合污而下而成泄瀉；腸道傳化失司，氣機(jī)運(yùn)行不暢，郁而化火，濕熱交蒸，故瀉下急迫，如蛋花狀，其味臭穢；水走腸間，故腸鳴音亢進(jìn)；邪熱夾濕上攻于胃，胃氣上逆則出現(xiàn)嘔吐；外邪與人體正氣交爭(zhēng)，衛(wèi)表失和則發(fā)熱，口渴喜飲，納呆，小便黃，量少，舌紅，苔黃膩，指紋色紫均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。本案屬于濕熱蘊(yùn)腸，表里同病，本方中葛根芩連湯清熱止利，解表散寒；加健脾利濕藥和消食導(dǎo)滯藥，諸藥合用可使氣機(jī)暢達(dá)，表解熱消。

5 小結(jié)

RVE 以腹瀉、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)多參照泄瀉、溫病論治。該病中醫(yī)辨證以濕熱證為主，因外感溫邪，傳變?nèi)肜铮c里濕相合，濕性黏膩，阻滯中焦氣機(jī)運(yùn)行，郁而化火，火邪內(nèi)陷于腸腑無所出，故而暴注下迫。其癥狀、病機(jī)傳變，與《傷寒論》中的葛根芩連湯證頗為相似，臨床治療應(yīng)根據(jù)具體情況因勢(shì)利導(dǎo)，審因辨證，以“發(fā)之”為基本治療原則，解郁散火，暢達(dá)氣機(jī)，消除“火郁”之因，從而使機(jī)體處于陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。