保晰桐，張明星，趙麗婷，冮順奎△

1 云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650000； 2 昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650000

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種免疫介導的炎癥性關節(jié)炎［1］，傳統(tǒng)診斷以骶髂關節(jié)影像檢查為主，國際強直性脊柱炎評估學會（assessment of spondyloarthritis international society，ASAS）指南提出新的標準加大了人類白細胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）-B27及MRI的權重。常用非甾體抗炎藥和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNFα）抑制劑等治療［2-3］。中醫(yī)學沒有強直性脊柱炎這一病名，焦樹德等［4-5］主張把強直性脊柱炎命名為《黃帝內經》中記載的疾病名“大僂”。

冮順奎主任醫(yī)師，國務院特殊津貼獲得者，首屆全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、云南省名中醫(yī)、云嶺名醫(yī)。冮順奎主任醫(yī)師擅長治療風濕免疫性疾病。筆者有幸跟師冮順奎主任醫(yī)師學習，現(xiàn)將其運用伏邪理論治療強直性脊柱炎的臨床經驗小結如下。

1 大僂的伏邪病機分析

冮順奎主任醫(yī)師認為，本病的病機為正虛邪伏，并且貫穿疾病始終。本病之虛在于肝腎不足，督脈空虛。其邪可由寒、濕、熱、痰、瘀相互交雜成毒。《黃帝內經》謂痹證乃風、寒、濕三氣雜合所致，但本病以寒邪為主［6］。毒邪可由外襲、可由內生，多由父母稟賦而得者，并且具有隱匿、潛藏，暗損筋骨及臟腑的特點，因此本病早期在臨床上極易漏診、誤診。脊柱屬督脈，為陽氣之海；骶髂關節(jié)屬足少陰腎經，與膀胱經相表里，所以腎督陽虛，寒邪入侵，損脊傷筋，則生大僂。正如《素問·生氣通天論篇》所言：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！保?］

《醫(yī)原》稱：“膜原為藏邪之淵藪，伏邪多發(fā)于此焉?！保?］如《素問·痿論篇》所言：“蓋膜，猶幕也，凡肉理臟腑之間，其成片聯(lián)絡薄筋，皆謂之膜，所以屏障血氣者也。凡筋膜所在之處，脈絡必分，血氣必聚，故又謂之膜原，亦謂之脂膜?！惫誓ぴ钠琳献饔梅炊Ｗo了邪氣，使正氣難以祛邪外出，同時藥石針砭亦難以抵達病灶所在［9-10］?！兜は姆ā仿氏忍岢觯骸疤祾娥鲅?，遂成窠囊。”［11］清代王旭高指出：“久必成囊而為窠臼。如賊伏于隱僻之處，一時難以攻搗?！保?2］這是大僂痰瘀毒結窠囊而致根深蒂固之因。晚清柳寶詒認為寒邪內伏，必因腎氣之虛而入，故扶正為大僂治療不可忽視的原則。冮順奎主任醫(yī)師認為，治療大僂如抽絲剝繭，扶正的目的不在于補虛，是為了助正氣以驅伏邪；故，治法應以驅邪為最終目的，諸邪伏于膜原，當因勢利導以驅之［13］。

2 伏邪理論指導大僂的辨證治療

冮順奎主任醫(yī)師將本病分為風寒濕痹、濕熱痹阻、痰瘀痹阻、氣虛血瘀、陽虛濕熱、邪伏少陽等證型。

風寒濕痹型：癥見腰背部沉痛、伴有晨僵，遇寒加重，舌淡，苔白膩，脈沉細或沉滑。治以祛風散寒，除濕蠲痹。方選烏頭湯合蠲痹湯加減，藥物組成：麻黃10 g，酒白芍10 g，黃芪15 g，甘草5 g，制川烏（先煎2 h）10 g，羌活10 g，獨活10 g，桂枝15 g，秦艽10 g，海風藤10 g，桑枝15 g，當歸10 g，川芎10 g，乳香10 g，木香10 g。腰背發(fā)涼，四末欠溫者，加肉桂10 g、細辛3 g、干姜10 g；小便不利、下肢水腫者，加澤瀉10 g、茯苓20 g（水腫重者，茯苓可用到50～90 g）。

濕熱痹阻型：癥見腰背部灼熱疼痛，遇寒減輕，伴口干不欲飲，發(fā)熱，煩躁等癥，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或沉滑。治以清熱利濕，通絡止痛。方選四妙散加減，藥物組成：黃柏10 g，牛膝20 g，薏苡仁30 g，炒蒼術15 g，海螵蛸10 g，土茯苓20 g，忍冬藤15 g，當歸10 g，車前子（包煎）10 g，甘草5 g。咽痛者，加連翹10 g、蘆根10 g；若煩躁易怒者，加香附10 g、郁金15 g、枳殼10 g。

痰瘀痹阻型：癥見腰背部疼痛，活動不利，疼痛晝輕夜重，舌紫暗，苔膩，舌底脈絡迂曲，脈沉細澀。治以祛痰化瘀，蠲痹通絡。方選四神煎加減，藥物組成：黃芪30 g，石斛15 g，制遠志10 g，金銀花15 g，懷牛膝20 g，當歸10 g，茯苓15 g，乳香5 g，沒藥5 g，獨活10 g，酒木瓜10 g，甘草5 g。瘀血重者，加三棱10 g、莪術15 g；陽虛者，加附子（先煎1 h）15 g、淫羊藿10 g；屈伸不利重者，加蜈蚣1條、全蝎5 g、僵蠶10 g。

氣虛血瘀型：癥見腰背痛疼痛，晨起僵硬，活動后氣促，精神萎靡，疲乏困頓，舌淡黯，苔薄白，脈細澀。治以益氣扶正，活血通絡。方選補中益氣湯合桃紅四物湯加減，藥物組成：黃芪15 g，滇柴胡15 g，升麻5 g，茯苓20 g，赤芍10 g，桃仁5 g，紅花5 g，地黃15 g，當歸10 g，牛膝15 g，桔梗10 g，枳殼10 g，川芎10 g，甘草5 g。脾虛者，加黨參15 g、白術10 g；氣郁者加郁金10 g、枳殼10 g。

陽虛濕熱型：癥見腰背部疼痛，僵硬不舒，晨起或久坐后加重，腰背發(fā)涼，四末欠溫，畏寒怕冷，口舌生瘡，舌淡白，苔白厚膩，脈沉遲。治以溫陽散寒，清熱除濕。方選溫陽除濕湯（自擬方），藥物組成：制川烏10 g，防己10 g，黃芪15 g，肉桂10 g，車前子15 g，車前草10 g，海金沙10 g，金錢草10 g，淫羊藿10 g，甘草5 g。濕重者，可加茯苓15 g、土茯苓15 g；營衛(wèi)不和者，可加桂枝10 g、酒白芍10 g。

邪伏少陽型：癥見腰背部疼痛，時冷時熱，口干口苦，食欲不振，舌淡白，苔薄白，脈弦。治以驅邪外出，和解少陽。方選柴芩溫膽湯加減，藥物組成：滇柴胡15 g，酒黃芩10 g，姜半夏10 g，北沙參10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，大棗15 g，蘆根10 g，枳殼10 g，黃芪15 g，甘草5 g。水腫尿赤者，可加川木通10 g、白茅根10 g；氣機不利者，可加香附15 g、郁金10 g、合歡皮15 g。

3 典型病例

案1曹某，男，68 歲。2020 年1 月8 日初診。主訴：腰骶部疼痛不適10年?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，伴僵直不舒，活動受限。8年前當?shù)蒯t(yī)院查血沉55 mm/h，HLA-B27（+），類風濕因子（-）。雙側骶髂關節(jié)片示：雙側骶髂關節(jié)間隙變窄，腰椎韌帶鈣化，雙側股骨頭均有骨質缺損，左側骨質部分強直。診斷為強直性脊柱炎，予益賽普、雙氯芬酸鈉緩釋片等治療，療效欠佳，癥狀時輕時重，遂至門診就診?，F(xiàn)癥見：腰骶部疼痛、僵硬，活動受限，晨起、受涼后加重，遇熱后好轉；眼瞼腫脹，胸悶痰多，面色黯黧，神疲，夜寐欠安，二便調，舌質暗，邊有齒痕，苔白膩，脈細滑。本案以氣虛邪伏為本，痰瘀痹阻為標。中醫(yī)診斷：大僂（正虛邪伏型），治以扶正祛邪，祛痰化瘀，蠲痹通絡。方用四神煎加減，藥物組成：黃芪20 g，石斛10 g，制遠志10 g，淮牛膝15 g，金銀花10 g，茯苓10 g，酒白芍10 g，當歸10 g，川芎10 g，威靈仙10 g，獨活15 g，防風10 g，桑寄生10 g，制川烏5 g，酒木瓜10 g，乳香5 g，甘草5 g。顆粒劑，7劑，每日1劑，分3次飯后溫服。

2020 年1 月15 日二診：患者腰骶部疼痛、僵硬減輕，脊柱關節(jié)活動度改善，仍納差，偶見干嘔，夜寐稍改善。出現(xiàn)納呆、干嘔，為乳香損傷脾胃，上方去乳香再進。顆粒劑，7 劑，每日1 劑，分3 次飯后溫服。

2020 年1 月22 日三診：患者腰骶部疼痛、僵硬明顯減輕，脊柱關節(jié)活動度明顯改善，精神可，納寐正常，二便調，舌質暗，苔薄白，脈緩。上方繼服7劑加以鞏固。后守方化裁1月余，臨床癥狀未見加重。

按鮑相璈《驗方新編》云：“病在筋則伸不能屈，在骨則移動多艱，久則日腫日粗……痛而無膿，顏色不變，成敗癥矣。立方四神煎?！保?4］本案雖非鶴膝風，然“痹證日久，正虛邪實”，痰瘀痹阻之象顯見，若一味攻邪，恐加劇正氣損耗，成敗癥矣，故以四神煎為基礎方，扶正氣以祛諸邪。全方以黃芪為君，益氣補虛、行血除痹?！渡褶r本草經》謂石斛：“主傷中，除痹，下氣、補五臟虛”［15］，故用石斛補虛除痹。遠志“補不足，除邪氣”，并有暢氣散瘀，解郁祛痰之功，《日華子本草》謂遠志：“長肌肉，助筋骨”［16］，故伍以遠志祛痰除痹。牛膝補肝腎、強筋骨、利腰膝?！侗静菥V目》載金銀花：“治一切風濕氣及諸腫痛”［17］，故以金銀花解毒通絡止痛。痰瘀成因皆在氣血津液失調，故以當歸、芍藥、川芎散調暢氣血。芍藥養(yǎng)血斂陰、緩急止痛，當歸助芍藥補血止痛，川芎行血中之滯氣，茯苓健脾除濕。再伍以獨活、威靈仙、防風、制川烏、木瓜等溫陽、散寒、祛風之品，可使邪氣從表發(fā)散。桑寄生補肝腎、祛風濕、止痹痛。甘草調和諸藥。全方共奏扶正祛邪，祛痰化瘀，蠲痹通絡之功，標本同治。

案2詹某，女，52歲。2020年4月15日初診。主訴：腰骶部灼熱疼痛半年。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部灼熱疼痛。自服依托考昔止痛治療，效果不佳，遂至門診就診?，F(xiàn)癥見：腰骶部灼熱疼痛，遇寒減輕，伴口干不欲飲，煩躁易怒，食欲不振，夜寐欠安，二便調，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)。體格檢查：Schober 試驗陽性，Patrick 試驗陽性。輔助檢查：HLA-B27（+），C 反應蛋白12.3 mg/L。雙側骶髂關節(jié)片示：雙側骶髂關節(jié)間隙變窄，右側關節(jié)骨性強直。診斷為強直性脊柱炎；中醫(yī)診斷：大僂（濕熱痹阻型）。治以清熱利濕，理氣舒郁，通絡止痛。方用四妙丸加減，藥物組成：黃柏10 g，牛膝15 g，薏苡仁20 g，炒蒼術15 g，忍冬藤10 g，當歸10 g，土茯苓15 g，車前子10 g，蘆根10 g，香附10 g，郁金15 g，枳殼10 g，合歡皮10 g，甘草5 g。顆粒劑，7劑，每日1劑，分3次飯后溫服。

2020 年4 月22 日二診：患者腰骶部灼熱疼痛、煩躁等癥減輕，仍夜寐欠安，上方加遠志10 g繼服7劑，每日1劑，分3次飯后溫服。

后隨診諸癥減輕，守方化裁3 月余，臨床癥狀未見反復。

按本案患者煩躁易怒、口干等肝火旺盛之癥均為表象，本質乃因濕熱久郁體內，阻礙氣機疏調，郁久化熱而成，故以四妙丸為基礎方，清濕熱以利氣機。全方黃柏清下焦?jié)駸?，《本草蒙荃》言黃柏可：“使足膝氣力涌出，痿蹙即差?！保?8］蒼術健中焦脾胃燥濕，《本草綱目》言蒼術：“大風痹，筋骨軟弱，散風除濕解郁。汁釀酒，治一切風濕筋骨痛”［19］。強筋壯骨，活血通絡，《神農本草經讀》曰：牛膝“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可曲伸?！保?0］薏苡仁健脾祛濕熱、利筋通絡，《本草備要》記載薏苡仁；“治水腫濕痹……風熱筋急拘攣。”［21］四藥合用，清熱除濕同時通利筋骨。《本草綱目》言當歸：“潤腸胃、筋骨、皮膚。”［22］配以香附、郁金、枳殼、合歡皮疏肝解郁，理氣通經；佐以忍冬藤、土茯苓、車前子、蘆根在加強清熱除濕之效之余，引導濕氣從小便排出，使邪有出路。甘草調和諸藥。全方共奏清熱利濕，理氣舒郁，通絡止痛之功，濕熱既除，氣郁自清。

案3馮某，女，39歲。2020年8月12日初診。主訴：腰骶部疼痛3月?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛。曾于當?shù)刂嗅t(yī)院行中藥治療，癥狀反復，遂至門診就診?，F(xiàn)癥見：腰骶部疼痛，時冷時熱，口干口苦，嘔惡呃逆，納眠差，二便調，舌淡白，苔薄白膩，脈弦滑。體格檢查：Schober試驗陰性，脊柱側彎試驗陰性。輔助檢查：HLAB27（+），C 反應蛋白5.6 mg/L。雙側骶髂關節(jié)片示：雙側骶髂關節(jié)間隙增寬，關節(jié)面模糊。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎；中醫(yī)診斷：大僂（邪伏少陽型）。治以驅邪外出，和解少陽。方用柴芩溫膽湯加減，藥物組成：滇柴胡15 g，酒黃芩10 g，姜半夏10 g，北沙參10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，陳皮10 g，蘆根10 g，枳殼10 g，黃芪15 g，白茅根10 g，甘草5 g。顆粒劑，7劑，每日1劑，分3次飯后溫服。

2020 年8 月19 日二診：患者口干口苦、納眠差等癥減輕，腰骶部疼痛稍改善，仍感時冷時熱，上方加桂枝15 g、酒白芍10 g，繼服7 劑，每日1劑，分3次飯后溫服。

后隨診腰骶部疼痛明顯減輕，守方化裁1 月余，主癥未見反復。

按本案辨證緊扣寒熱、口干口苦等要點，契合仲景所言：“少陽為之病，口苦、咽干、目眩也?！保Y合嘔惡呃逆、納眠差等癥，四診合參，屬邪郁少陽，膽郁痰擾證。用藥時不再強調通經絡、止痹痛，而是根據病機特點和解少陽，使邪祛而病愈。故以柴芩溫膽湯加減。柴胡、黃芩組合升清降濁、和解少陽，既可疏解肝膽郁熱，又可清泄表里邪氣。輔以溫膽湯理氣化痰、清膽和胃，其中半夏、陳皮理氣導滯，燥濕化痰；茯苓、甘草健脾除濕；竹茹、枳殼清利膈上痰積；佐以黃芪補氣升陽、行滯通痹。全方共奏和解少陽，理氣化痰，通絡止痛之效。

4 小結

強直性脊柱炎的治療應在扶正的基礎上辨證論治，邪結病痼，踞于募原時，當開達伏邪，驅邪外出［23］。臨床治療中應充分考慮患者感受，不宜一味用以峻猛藥品以圖速效，應當和患者共同建立長期治療疾病的認識，以改善患者癥狀為目的，徐徐圖之。同時臨床辨證中要把握好病機特點，抓住解題關鍵，做到辨證施藥，而不是辨癥施藥。在辨證之中又當分清主次，辨清標本，從治本入手解題，兼顧其標，則可標本同治；反之以治標為主，兼顧其本，標祛本在，則易反復。