王金環(huán)，王 瑞，孫偉正△

1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040； 2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040

急性淋巴細(xì)胞白血病（acute lymphocytic leukemia，ALL）為淋巴細(xì)胞前體細(xì)胞克隆增生所致的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，淋巴細(xì)胞異常生長(zhǎng)或異常分化破壞了血液系統(tǒng)正常造血［1］，致使全血細(xì)胞減少，表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、出血及肝脾淋巴結(jié)腫大。急性淋巴細(xì)胞白血病在所有白血病中發(fā)病率約為15%，在急性白血病中發(fā)病率約為30%～40%，該病多見(jiàn)于兒童期和青春期，目前兒童ALL 的五年生存率在90%以上［2］，但成人ALL 若不及時(shí)有效治療，平均生存期在3 個(gè)月左右，預(yù)后極差［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案主要以誘導(dǎo)緩解治療、化療、造血干細(xì)胞移植以及支持治療為主。但毒副反應(yīng)較重，很多患者無(wú)法耐受［4］。

中醫(yī)學(xué)將ALL 歸屬于“急髓毒”范疇［5］。其主要證候特點(diǎn)為發(fā)熱、乏力、出血及瘰疬、癥積等。ALL與古籍中描述的“熱勞、急勞”相似［6］?！妒?jì)總錄》曰：“急勞之病，其證與熱勞相似?！庇衷唬骸盁釀谥C，心神煩躁，面赤，眼澀，唇焦，身體壯熱，煩渴不止……日漸羸瘦者是也?！边@與ALL 出現(xiàn)的發(fā)熱、貧血、身痛、高熱以及衰竭癥狀極為相似［7］。西醫(yī)療法中大量化學(xué)藥物耗傷正氣、破壞人體平衡。而中醫(yī)藥療法可以充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，對(duì)抗化療副作用，防治化療過(guò)程中藥物引起的嚴(yán)重骨髓抑制［8］，改善癥狀、減輕痛苦、提高患者生存質(zhì)量，并具有減毒增效，安全性較高等優(yōu)點(diǎn)。

孫偉正，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)務(wù)院特殊津貼獲得者，國(guó)家中醫(yī)藥管理局血液病重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人。孫偉正教授臨證治療血液系統(tǒng)疾病五十余年，造詣極深，精專(zhuān)補(bǔ)益肝腎之說(shuō)，辨證審慎，療效甚彰，經(jīng)驗(yàn)豐富。孫偉正教授在多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上總結(jié)其發(fā)病過(guò)程為先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，感染熱毒、瘟毒，或藥毒傷正，耗氣耗血，煎灼津液，以致正氣虧虛，毒邪侵髓，氣陰兩虛。治療當(dāng)以養(yǎng)陰益氣扶正為主，佐以清熱解毒以攻邪。自創(chuàng)驗(yàn)方濟(jì)世飲作為治療急性淋巴細(xì)胞白血病的基礎(chǔ)方，臨床收效甚佳，筆者隨師臨證，頗有感悟，故總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以探討。

1 All正氣虧虛，毒邪侵髓的發(fā)病機(jī)理

1.1 本于正虛，發(fā)于邪入，耗氣傷津，氣陰兩傷孫偉正教授認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵在正虛，雖由外感邪毒誘發(fā)所致者，但不能將其歸于實(shí)證與外感證之屬。《類(lèi)經(jīng)·疾病類(lèi)》載：“必內(nèi)有所傷，然后外邪得以入之。”《金匱要略》載：“若五臟元真通暢，人即安和。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“風(fēng)雨寒暑不得虛，邪不能獨(dú)傷人。”這些論述均強(qiáng)調(diào)了疾病的發(fā)生發(fā)展與正氣虛弱關(guān)系最為密切。而“邪毒侵髓”是指白血病的發(fā)生與外界病毒感染、物理射線、化學(xué)藥品毒性相關(guān)［9］。然而，正氣虧虛為白血病發(fā)生的先決條件，若正氣充足，虛邪賊風(fēng)自當(dāng)無(wú)由入臟腑。ALL 的發(fā)生可總結(jié)為表里正氣皆虛，毒邪或從表入，損傷臟腑，伏于骨髓而發(fā)病，或從內(nèi)發(fā)，耗傷臟腑經(jīng)絡(luò)，侵及骨髓而發(fā)病。ALL 患者初期往往毒熱內(nèi)盛，耗傷津液；中期邪正交爭(zhēng)，耗傷正氣；晚期正氣已虧，營(yíng)陰亦竭［10］，在各個(gè)階段均耗傷人體氣陰，故氣陰兩傷貫穿病程始終。

1.2 病機(jī)發(fā)展過(guò)程孫偉正教授將其發(fā)病總結(jié)為以下幾種情況：1）先天稟賦虛弱，感受熱毒、瘟毒，伏于機(jī)體深部，蘊(yùn)于骨髓之中，骨髓受襲，邪毒外發(fā)，熱灼陰血，灼傷營(yíng)血?jiǎng)t見(jiàn)煩躁、高熱，迫血旺行，血不歸經(jīng)，則見(jiàn)出血、鼻衄、齒衄。2）或情志過(guò)極，郁怒傷肝，憂思傷脾，肝脾虧虛，均可導(dǎo)致氣滯血阻，氣血瘀滯；酒食不節(jié)，脾胃失調(diào)，健運(yùn)失常，濕濁內(nèi)生，凝結(jié)成痰；氣滯痰阻，瘀血內(nèi)結(jié)，氣、血、痰互相搏，日久成積則見(jiàn)瘰疬、癭瘤，邪氣進(jìn)一步耗氣傷陰，攻陷骨髓。3）藥毒傷正，白血病化療期間峻藥攻伐，化療藥物常造成骨髓抑制，陰血傷，骨髓損，新血難生而貧血［11］。邪毒浸淫骨髓，水枯則不勝火，故發(fā)熱，熱傷于絡(luò)而出血。毒性火熱穢濁，易耗氣傷陰，損傷正氣，衛(wèi)表不固，邪毒再趁虛而入，所以病情反復(fù)，沉痼難解［12］。

2 All邪正交爭(zhēng)，此消彼長(zhǎng)的發(fā)病特點(diǎn)

白血病的發(fā)展過(guò)程中，虛實(shí)常相互轉(zhuǎn)化，正邪交爭(zhēng)貫穿始終［13］。正如《醫(yī)述》所云：“若正氣轉(zhuǎn)盛，邪氣漸去，則病情緩解；若正氣轉(zhuǎn)敗，邪毒勢(shì)強(qiáng)，則病情惡化?！惫时婷鞲麟A段邪正之盛衰，標(biāo)本之虛實(shí)，依勢(shì)扶正祛邪尤為重要，還應(yīng)注意參合患者體質(zhì)，不能拘泥于病變過(guò)程［14］。

孫偉正教授認(rèn)為，ALL 的發(fā)病主要分為三個(gè)階段。1）邪盛期：邪毒內(nèi)侵，營(yíng)陰受劫，煎灼津血，則見(jiàn)發(fā)熱甚則如狂、面赤頭痛，或見(jiàn)出血；邪毒化熱，耗氣傷陰則出現(xiàn)氣陰兩虛的表現(xiàn)，本時(shí)期雖邪氣亢盛，但人體正氣仍有抗邪之力，故以清熱解毒，活血化瘀法治療很難取得較好的效果，應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為主酌加黃芪、白術(shù)等藥物益氣扶正，鼓動(dòng)正氣以抗邪。2）邪盛正虛期：久病遷延難愈，累及肝腎真陰。腎陰虧虛，腰腑失養(yǎng)，則腰酸膝軟；肝陰不足，目失所養(yǎng)，則見(jiàn)視物昏花；陰不制陽(yáng)，虛熱內(nèi)生，則發(fā)低熱，甚者傷及血絡(luò)則鼻衄、皮膚紫斑。本時(shí)期其病理性質(zhì)以虛為主，但也并非純虛證，若以大補(bǔ)氣血為法，常收效甚微，甚則多數(shù)患者病情急轉(zhuǎn)直下。ALL 并非純虛或純實(shí)之證，治療時(shí)也不能單純采用扶正或祛邪的方法［15］，應(yīng)在益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益肝腎的同時(shí)，兼以解毒化瘀。3）正虛期：毒蘊(yùn)骨髓，久之耗傷氣陰，氣不攝血而出血，伏邪未清，耗傷心氣，鼓動(dòng)無(wú)力，血不上榮則乏力、頭暈、心悸、面白、陰虛生熱則潮熱、盜汗、手足心熱。氣血不運(yùn)，日久成積，則肝、脾、淋巴結(jié)腫大。本時(shí)期多見(jiàn)于ALL 誘導(dǎo)緩解治療后峻藥克伐，耗酌陰精，正氣損傷，體質(zhì)虛弱的患者［16］。治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)養(yǎng)氣陰為主，扶正與祛邪相結(jié)合，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，調(diào)整機(jī)體氣血陰陽(yáng)的盛衰，恢復(fù)人體正氣以抗邪［17］。

3 All辨治體會(huì)與經(jīng)典方藥

3.1 治療難點(diǎn)本病雖以正虛為本，治療時(shí)卻不能一味呆補(bǔ)，過(guò)用補(bǔ)藥，否則犯虛虛實(shí)實(shí)之弊，產(chǎn)生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，阻礙氣血運(yùn)行，瘀滯臟腑［18］。本病局部表現(xiàn)為實(shí)，整體為虛。扶正則慮礙邪，攻邪又恐傷正，頗難施藥，須辨別邪正關(guān)系，攻補(bǔ)適當(dāng)。謹(jǐn)遵邪衰宜補(bǔ)，邪實(shí)當(dāng)清法則，養(yǎng)精益氣，折其邪火［19］。

3.2 經(jīng)典方藥孫偉正教授在幾十年的臨證治療中，發(fā)現(xiàn)ALL 的各階段均有氣陰兩虛的表現(xiàn)，結(jié)合其基本病機(jī)，以養(yǎng)陰益氣扶正為主，以清熱解毒攻邪為原則，創(chuàng)立了治療ALL 的經(jīng)典驗(yàn)方濟(jì)世飲，臨床效果突出。濟(jì)世飲由西洋參、天門(mén)冬、五味子、生甘草、豬苓、龍葵、半枝蓮、白花蛇舌草、白蘞、浙貝母、土茯苓、夏枯草、生薏米、陳皮、茯苓、黃芪、當(dāng)歸、炙鱉甲等藥物組成。方中西洋參、天門(mén)冬、五味子，共奏生津斂汗、益氣養(yǎng)陰之效。生甘草、豬苓、白花蛇舌草、龍葵其藥理學(xué)作用均有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫之效，ALL 細(xì)胞本身來(lái)源于免疫細(xì)胞，ALL 患者長(zhǎng)期處于免疫失調(diào)狀態(tài)［20］。臟腑失調(diào)，正虛邪伏，骨髓損傷，治療應(yīng)調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫功能，使臟腑氣血調(diào)和，以求正盛邪退。ALL 屬血液系統(tǒng)惡性腫瘤，故加半枝蓮、白蘞、土茯苓、浙貝母等抗腫瘤藥物祛邪解毒。研究表明，浙貝母可誘導(dǎo)白血病細(xì)胞凋亡，逆轉(zhuǎn)白血病多重耐藥［20］。重用黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)氣血以資化源。夏枯草、炙鱉甲針軟堅(jiān)散結(jié)。全方攻補(bǔ)兼施，共奏益氣養(yǎng)陰，解毒散結(jié)之功。若自汗加浮小麥、糯稻根益氣斂汗；若陰虛、手足心熱加地骨皮、銀柴胡；熱盛神昏者可另服安宮牛黃丸或紫雪丹。3.3 支持治療 另外孫偉正教授在臨床上非常重視對(duì)患者進(jìn)行支持治療。對(duì)合并貧血嚴(yán)重者，急以輸血治療；合并感染者，合理使用抗生素治療；血小板減少有出血傾向者，急以輸血小板治療；粒細(xì)胞缺乏者，可選用粒細(xì)胞集落刺激因子保證患者生存狀態(tài)較好，使其有機(jī)會(huì)得到中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療，免于化療相關(guān)性死亡，提高治療有效率。

4 典型病例

案 呂某，女，59歲。2019年9月1日就診。1月前出現(xiàn)無(wú)誘因之乏力，心慌，氣短，發(fā)熱，腹脹，為求中西醫(yī)結(jié)合治療來(lái)診?？滔路αΓ^暈，心慌，氣短，胸悶，口渴喜飲，發(fā)熱，自汗，痰核瘰疬，面色少華，納差，大便秘，舌紅少苔，脈弦數(shù)。查體示：頷下、頸前、腋下、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大，表面光滑，胸骨壓痛陽(yáng)性。白細(xì)胞（white blood cell，WBC）：228.81×109/L，紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）：1.46×1012/L，血 小 板（blood platelet，PLT）：73×109/L，血紅蛋白（hemoglobin，HGB）：49 g/L。骨穿示：骨髓增生明顯活躍，淋巴細(xì)胞系明顯增多，原幼樣淋巴細(xì)胞占73.5%。西醫(yī)診斷：急性淋巴細(xì)胞白血?。恢嗅t(yī)診斷：急髓毒——?dú)怅巸商?。治以養(yǎng)陰益氣，散結(jié)消癥。予濟(jì)世飲加七葉一枝花10 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。同時(shí)予西藥羥基脲、別嘌醇片、碳酸氫鈉片治療。

2019年9月7日二診：患者乏力、發(fā)熱明顯緩解，WBC：112.01×109/L，RBC：2.82×1012/L，PLT：86×109/L，HGB： 91g/L，上方加黨參15 g 以益氣扶正，加當(dāng)歸20 g 以養(yǎng)血生血。7 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2019年9月14日三診：患者一般狀態(tài)較前明顯改善，食欲增強(qiáng)，飲食量增多，WBC：5.62×109/L，RBC：3.02×1012/L，PLT：93×109/L，HGB：98 g/L，中藥予上方加赤芍12 g 以活血化瘀，加山豆根15 g 以解毒祛邪，加砂仁10 g、薏苡仁10 g 以調(diào)和脾胃。14 劑，水煎分服。配合口服碳酸氫鈉、別嘌醇、堿化水化，囑患者多飲水，清淡飲食，忌食熟食及生冷寒涼飲食。

2019年9月28日四診：患者自訴精神狀態(tài)自覺(jué)如常人，無(wú)發(fā)熱，腹脹癥狀明顯減輕，痰核、瘰疬消退，肋下癥積減小，咽痛，飲食，睡眠，二便正常，WBC：3.4×109/L，RBC：3.74×1012/L，PLT：74×109/L，HGB：106 g/L，中藥予以上方加大青葉15 g、板藍(lán)根15 g、牛蒡子10 g 以清咽利喉。7 劑，水煎服。囑患者院外監(jiān)測(cè)血常規(guī)、體溫等，避免過(guò)度勞累，適度運(yùn)動(dòng)，待1個(gè)月后返院進(jìn)行下一階段治療。

后隨訪，患者治療后臨床癥狀緩解，血常規(guī)指標(biāo)基本正常，復(fù)查骨髓象幼稚淋巴細(xì)胞18.5%，以后門(mén)診復(fù)查，每月返院治療，病情穩(wěn)定。

按該患者起病急，病程短，屬于老年急性淋巴細(xì)胞白血病。初診時(shí)癥狀嚴(yán)重，各項(xiàng)指標(biāo)明顯異常，此時(shí)肝脾淋巴結(jié)均有腫大，孫偉正教授在治療ALL 的過(guò)程中注重邪正關(guān)系的辨別，此階段患者乏力，頭暈，胸悶，口渴喜飲，發(fā)熱，自汗，舌紅少苔，脈弦數(shù)。氣虛血運(yùn)不暢，痰濁與瘀血等病理產(chǎn)物在體內(nèi)搏結(jié)而成瘰疬、痰核，治以益氣養(yǎng)陰，散結(jié)消癥。二診時(shí)，患者用藥后癥狀緩解，腹脹癥狀減輕，邪氣漸弱，正虛凸顯，故加黨參、當(dāng)歸益氣扶正、養(yǎng)血補(bǔ)血，顧護(hù)正氣以抗邪。三診，患者一般狀態(tài)較前明顯改善，食欲增強(qiáng)，飲食量增多，說(shuō)明胃氣得復(fù)，正氣化生有源，加用砂仁、薏苡仁調(diào)護(hù)脾胃，以資化源，加山豆根解毒祛邪。本階段扶正祛邪當(dāng)兼顧。四診，患者血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，癥狀明顯減輕，病情向愈。咽痛者與大青葉、板藍(lán)根、牛蒡子清咽利喉止痛。診治思路體現(xiàn)了孫偉正教授注重辨別疾病各階段邪正關(guān)系，以益氣養(yǎng)陰為主線扶正與祛邪相結(jié)合，急則治標(biāo)，緩則之本的治療原則。

5 小結(jié)

孫偉正教授認(rèn)為，ALL 的基本病機(jī)為“正氣虧虛，毒邪侵髓”，或因稟賦虛弱，熱毒溫毒伏于骨髓，或因情志不遂，七情傷臟，氣滯、痰凝、血瘀搏結(jié)于骨髓，或因久病長(zhǎng)期用藥，藥毒傷髓，而多種病理過(guò)程均是在正氣虧虛的基礎(chǔ)上發(fā)生的，故正氣虧虛是發(fā)病的根本原因。在ALL 的各個(gè)病理階段中，均存在氣津的耗傷，故氣陰兩虛貫穿始終。并且ALL 發(fā)病過(guò)程中始終存在著正氣和邪氣的不斷斗爭(zhēng)，故治療時(shí)要辨明各階段邪正關(guān)系，根據(jù)邪正關(guān)系把握扶正祛邪的力度。孫偉正教授根據(jù)ALL 的基本病機(jī)和發(fā)病特點(diǎn)創(chuàng)立了經(jīng)典驗(yàn)方濟(jì)世飲，用于ALL的臨床治療，常取得良好的療效。