王 千,賈永森

(華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,河北 唐山 063210)

食管癌(esophageal carcinoma,EC)是指發(fā)生于食管黏膜上皮的惡性腫瘤,是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一。根據(jù)《2020全球癌癥統(tǒng)計報告》顯示,食管癌的發(fā)病率及病死率均位居癌癥疾病譜的前十[1]。我國作為食管癌高發(fā)國家,每年新發(fā)病例數(shù)占全球新發(fā)病例數(shù)的半數(shù)以上,病發(fā)率與病死率居世界首位[2-4]。多數(shù)患者確診時已處于中晚期,病情發(fā)展極為迅速,并伴有多處轉(zhuǎn)移,預(yù)后不良[5]。中醫(yī)學(xué)典籍中雖無直接以“癌”命名的疾病,但從其形態(tài)與主要癥狀進(jìn)行歸類[6],可歸為“噎膈”范疇,屬風(fēng)、癆、臌、膈四大頑癥之一。腫瘤轉(zhuǎn)移是影響疾病轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo),臨床診療過程中有80%的惡性腫瘤患者死于腫瘤轉(zhuǎn)移[7]。因此,對于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的治療成為中西醫(yī)亟待解決的問題,對于腫瘤轉(zhuǎn)移的控制也是提高腫瘤患者生活質(zhì)量與改善預(yù)后的關(guān)鍵?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對腫瘤轉(zhuǎn)移的研究將《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“傳舍”理論與周仲瑛教授首倡的“癌毒”理論相結(jié)合,形成“癌毒傳舍”理論[8]。此理論從發(fā)病機(jī)制、途徑等方面揭示了癌毒是瘤體生成的直接原因,正虛是癌毒傳變的前提,經(jīng)絡(luò)為癌毒感傳通道。基于此,筆者立足于現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對腫瘤轉(zhuǎn)移研究的角度,對食管癌轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)制及傳變規(guī)律進(jìn)行理論探討,為中醫(yī)藥防治該病提供依據(jù)和借鑒。

1 正虛——腫瘤生發(fā)之基

《靈樞·百病始生》曰:“蓋無虛,故邪不能獨傷人?！薄端貑枴ぴu熱病論篇》曰:“邪之所湊,其氣必虛?！敝赋雠K腑正氣虧虛為疾病發(fā)生之內(nèi)因,外邪侵襲為疾病發(fā)生之外因?！毒霸廊珪しe聚》云:“壯人無積,虛人則有之?！薄夺t(yī)宗必讀》云:“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之?！苯沂玖苏龤馓澨摓槟[瘤發(fā)生的先決條件,并貫穿于腫瘤發(fā)生發(fā)展的全過程。《素問·刺法論篇》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干?！碧崾救魴C(jī)體氣血充盛,氣機(jī)條達(dá),達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài),則邪氣無可乘之機(jī)。因此,腫瘤的發(fā)生和發(fā)展皆基于正虛。

正虛的發(fā)生和發(fā)展可歸結(jié)為年老體衰、房勞過度、飲食作息失衡、久病耗氣等導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)逆亂,臟腑氣血失調(diào),氣滯血瘀,津虧痰凝,痰結(jié)與瘀血膠結(jié)導(dǎo)致癌腫。隨著病情加重,腫瘤加速耗散正氣,進(jìn)而加重正虛,導(dǎo)致正氣衛(wèi)外固內(nèi)的能力下降,使原發(fā)病灶感染加重,發(fā)生轉(zhuǎn)移擴(kuò)散,最終導(dǎo)致正氣衰竭,陰陽離決[9]。西醫(yī)治療惡性腫瘤往往采取手術(shù)切除、放療、化療、免疫治療、靶向治療等,雖在一定程度上起到清除、抑制腫瘤的作用,但也加速損傷人體的免疫系統(tǒng)[10],從而再次加重正虛,導(dǎo)致正氣抗邪能力驟然下降,正不勝邪,則腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。因此,正氣虧虛、虛不勝邪、癌毒漸聚是導(dǎo)致腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的關(guān)鍵,其亦可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降、微環(huán)境失調(diào)、抗病防御力減弱,進(jìn)而加速惡性腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移,形成惡病質(zhì)[11]。

食管上連咽喉,下連賁門,是人體輸送飲食水谷之通道,屬胃氣所主?！夺t(yī)學(xué)心悟》云:“凡噎膈癥,不出胃脘干槁四字?！敝赋鑫戈幪澨撌且醢l(fā)病的根本。宋代嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·噎膈》中言:“倘或寒溫失宜,食飲乖度,七情傷感,氣神俱擾……結(jié)于胸膈,則成膈。氣流于咽嗌,則成五噎。”《醫(yī)貫·噎膈》曰:“惟男子年高者有之,少無噎膈。”可見飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、久病年老為噎膈發(fā)病之因。《明醫(yī)指掌》曰:“膈病多起于憂郁,憂郁則氣結(jié)于胸臆而生痰,久則痰結(jié)成塊?！薄杜R證指南醫(yī)案》曰:“噎膈之證,必有瘀血、頑痰、逆氣,阻隔胃氣?！薄夺t(yī)宗必讀·反胃噎塞》云:“大抵氣血虧損,復(fù)因悲思憂恚,則脾胃受傷,血液漸耗,郁氣生痰,痰則塞而不通,氣則上而不下,妨礙道路,飲食難進(jìn),噎塞所由成也?！币陨辖灾赋鲆醯牟C(jī)為機(jī)體受飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、久病年老等多種因素影響引起食管通降失司,氣機(jī)逆亂,郁結(jié)不通,血液運(yùn)行不暢,導(dǎo)致津停、痰凝、瘀血內(nèi)生,瘀血、痰凝搏結(jié)于食管形成癌腫,飲食梗阻難下而成噎膈。

陽明土燥,得陰自安。食管為陽明胃腑之外候,體陽而用陰,陽氣充盛,易化燥傷陰,正如《金匱翼·膈噎反胃統(tǒng)論》曰:“噎膈之病……是津液枯槁者居多?！憋嬍畴y下導(dǎo)致氣血生化不足,氣陰兩傷,同時既成癌腫與痰、瘀等病理產(chǎn)物兼夾復(fù)合日益增大,使機(jī)體水谷精微消耗加重,氣陰不足更甚,癌毒鴟張,進(jìn)而形成惡性循環(huán)。因此,氣陰虧虛為食管癌最常見的正虛類型[12]。

2 癌毒——腫瘤生發(fā)之根

癌邪為患,必夾毒傷人。國醫(yī)大師周仲瑛教授首倡的癌毒病機(jī)理論源于中醫(yī)學(xué)毒邪理論,但與傳統(tǒng)的毒邪同中有異[13-14]。周仲瑛教授所述癌毒具有“邪毒復(fù)合”的特性,與痰、瘀、熱、濕等病邪搏結(jié),積漸生變,釀生而成;癌毒是在臟腑功能失調(diào)、氣血瘀滯的基礎(chǔ)上受內(nèi)、外各種因素影響的特異性致病因子,也是機(jī)體正虛日久、內(nèi)生病邪結(jié)聚到一定程度而產(chǎn)生的病理性產(chǎn)物[14]。

癌毒作為毒邪的一種,具有猛烈性、難治性、頑固性的特點;作為惡性腫瘤的特異性致病因素而言,癌毒還具有自身特有的隱匿性、多發(fā)性、內(nèi)損性、侵襲性等特點。癌毒的侵襲性、多發(fā)性等可導(dǎo)致機(jī)體形成原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶,即癌毒在“至虛之處”留著增殖而形成“結(jié)毒”(原發(fā)灶),既成結(jié)毒隨氣血經(jīng)絡(luò)走竄流注而形成“流毒”(轉(zhuǎn)移灶)[15]。因此,癌毒不僅是癌瘤發(fā)生的主要原因,還是癌瘤形成轉(zhuǎn)移的重要原因。癌毒易與痰結(jié)、瘀血膠結(jié)于機(jī)體至虛之處,結(jié)聚成塊,迅速生長,奪精耗氣;同時,留結(jié)之癌栓可隨氣血經(jīng)絡(luò)之運(yùn)行走竄他臟,流注周身[16]。

基于周教授的癌毒理論,食管癌的發(fā)病是由于機(jī)體正氣虧虛,內(nèi)外多種因素影響導(dǎo)致食管成為機(jī)體至虛之處,癌毒留結(jié)于食管,導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢,氣機(jī)升降失常,津液不能正常輸布則留結(jié)為痰,氣血不能正常運(yùn)行則停留為瘀,癌毒與痰瘀膠結(jié)導(dǎo)致癌腫。癌腫一旦形成則阻塞食管,導(dǎo)致進(jìn)食不順、食入即吐,進(jìn)而導(dǎo)致水谷失充、氣血失養(yǎng)。留結(jié)的瘤體奪精以自養(yǎng),精氣奪則虛,導(dǎo)致機(jī)體血竭津虧、陰陽離決;搏結(jié)于食管的癌毒又可隨氣血經(jīng)絡(luò)流注于周身,上至腦髓,內(nèi)至骨骼,外至皮膚,形成流毒,最終導(dǎo)致食管癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散,癌毒淫溢,諸癥迭起,形成惡性循環(huán)[17]。

3 經(jīng)絡(luò)——腫瘤運(yùn)行之通道

基于中醫(yī)學(xué)整體觀念和氣血流注理論,人體氣血向各處滲灌,而十二經(jīng)脈為氣血運(yùn)行的主要通道,廣泛分布于臟腑組織之間,正如《靈樞·衛(wèi)氣》曰:“陰陽相隨,外內(nèi)相貫,如環(huán)之無端。”十二經(jīng)脈將氣血周流全身,以達(dá)到“行氣血,營陰陽”的目的,使人體不斷地得到精微物質(zhì)而維持各臟腑組織器官的功能活動[18]。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云:“經(jīng)絡(luò)受邪,入臟腑,為內(nèi)所因也?！苯?jīng)絡(luò)系統(tǒng)為疾病生發(fā)、循經(jīng)入里提供了重要通道,因此,對于惡性腫瘤患者而言,經(jīng)絡(luò)為相似但獨立于血行、淋巴、周圍組織浸潤的轉(zhuǎn)移途徑。

食管干澀失于濡潤時,飲食傳導(dǎo)不暢,久則津聚痰凝、瘀血內(nèi)阻、氣機(jī)郁結(jié),蓄積形成癌毒,癌毒留于食道導(dǎo)致噎膈。作為“陰成形而有余”的病理產(chǎn)物,癌毒屬陰毒,體陰而用陽[19]。癌毒耗散陽氣導(dǎo)致正氣虧虛,正氣不得固守于內(nèi)而散于外,防御、固攝失司,導(dǎo)致癌毒耗散;癌毒由原發(fā)部位擴(kuò)散,形成流毒,流毒可隨經(jīng)脈、絡(luò)脈循行于周身,日久陰氣漸盛、陽氣漸衰,因此,中晚期腫瘤患者易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等,中晚期食管癌患者常合并淋巴結(jié)及其他臟器的轉(zhuǎn)移[20]。

十二正經(jīng)及奇經(jīng)八脈雖無一歸屬食管,但食管屬陽明胃腑之外系,為胃腑受納飲食之關(guān),與其共同構(gòu)成了上消化道系統(tǒng),相互關(guān)聯(lián)不可分割[21]。《靈樞·經(jīng)脈》云:“胃足陽明之脈……其支者,從大迎前下人迎,循喉嚨,入缺盆,下膈屬胃絡(luò)脾?！弊汴柮魑附?jīng)的一條支脈沿喉嚨進(jìn)入缺盆,其循行與食管聯(lián)系密切。孟憲宇[22]回顧分析72 例中晚期食管癌患者的預(yù)后,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合放化療組腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例(2例胃轉(zhuǎn)移、1例腦轉(zhuǎn)移),單純放療組腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7例 (5例胃轉(zhuǎn)移、2例腦轉(zhuǎn)移)。基于經(jīng)絡(luò)傳變理論,胃腑成為食管癌轉(zhuǎn)移的常見臟腑?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之脈……上貫膈,布脅肋,循喉嚨之后,上入頏顙……連目系,上出額,與督脈會于巔……其支者,復(fù)從肝別貫膈,上注肺?！弊阖赎幐谓?jīng)途徑喉嚨的后方(食管處),在位置上與食管形成臨近關(guān)系,因此,肝臟成為食管癌轉(zhuǎn)移的靶器官,容易形成肝轉(zhuǎn)移;又因其與督脈會于巔頂,所以流毒可經(jīng)肝經(jīng)上行形成腦轉(zhuǎn)移;同時其支脈可向上走行并注于肺臟,與手太陰肺經(jīng)相銜接,故肺臟亦成為食管癌轉(zhuǎn)移的靶器官?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云:“脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈?！苯?jīng)脈氣血匯總于肺,交于脈會穴,通過肺的宣發(fā)與肅降功能將氣血周流全身,而搏結(jié)于食管的癌毒隨著氣血運(yùn)行交會于肺,蓄積而成肺轉(zhuǎn)移。陳樹斌[23]回顧研究28 243例轉(zhuǎn)移性食管癌患者的臨床數(shù)據(jù),最常見的內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移是肝轉(zhuǎn)移,占48.1%,其次是肺轉(zhuǎn)移(28.7%)、骨轉(zhuǎn)移(24.3%)、腦轉(zhuǎn)移(5.8%)。

對于食管癌轉(zhuǎn)移的防治,從中醫(yī)學(xué)角度來看,應(yīng)遵循“治未病”的理論[24]?！端貑枴び駲C(jī)真臟論篇》言: “五臟受氣于其所生,傳之于其所勝,氣舍于其所生,死于其所不勝。病之且死,必先傳行,至其所不勝,病乃死。此言氣之逆行也,故死?！备鶕?jù)臟腑之間存在的生克乘侮關(guān)系、經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬關(guān)系及傳舍理論,先治“太過”或“不及”之臟固然重要,而安“所不勝”之臟,從整體出發(fā),辨證論治,是預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵[25]。

4 小 結(jié)

食管癌早期癥狀不明顯,居民早期癌癥篩查普及率低,多數(shù)患者就診時已處于中晚期,錯失手術(shù)根治的機(jī)會。靶向治療及免疫療法費(fèi)用高,且缺乏大數(shù)據(jù)支撐;放化療手段存在局限性大、不耐受率高的問題,且其僅能殺死、抑制局部腫瘤,無法針對轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行治療。根據(jù)食管癌患者尸檢結(jié)果,其中70%的患者早已發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[26]。因此,阻止食管癌轉(zhuǎn)移是有效治療食管癌和提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

食管癌的發(fā)生及傳舍皆基于正虛,正氣虧虛則機(jī)體抗癌能力下降,癌毒作為特異性致病因子漸聚于至虛之處形成結(jié)毒,其自內(nèi)而生,毒性猛烈,加速耗散正氣,正氣失于固攝,結(jié)毒傳播擴(kuò)散,形成流毒。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)作為氣血運(yùn)行通道,可使流毒隨氣血運(yùn)行至,最終形成轉(zhuǎn)移灶[27]。因此,中醫(yī)藥防治食管癌轉(zhuǎn)移應(yīng)秉承“癌毒傳舍”理論,對于食管癌各階段的治療都應(yīng)將扶正固本、抗癌解毒作為基本原則,以遏制傳變?yōu)榛痉较?同時強(qiáng)調(diào)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)作為轉(zhuǎn)移通道的重要性,根據(jù)經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬關(guān)系及五行學(xué)說來指導(dǎo)疾病傳變的治療方向,即“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”。力爭未病先防、愈后防復(fù),從“治未病”角度阻斷食管癌轉(zhuǎn)移。