付明霞 紀(jì) 冰

1 濱州市人民醫(yī)院病理科 山東 濱州 256610;2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科 山東 濱州 256603

銅綠假單胞菌(pseudomonasaeruginosa,PAE)是醫(yī)院感染常見的條件致病菌,屬于不發(fā)酵革蘭陰性桿菌,廣泛存在于人體呼吸道、腸道、皮膚及空氣、水、土壤和自然界中,是一種常見的條件致病菌[1]。該菌存在多種天然和獲得性多重耐藥機(jī)制,隨著臨床上廣譜抗生素的大量使用,多重耐藥銅綠假單胞菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染日益增多,嚴(yán)重威脅患者的生命健康。本研究對2011—2021年某醫(yī)院分離的銅綠假單胞菌的標(biāo)本類型、送檢科室和耐藥性進(jìn)行回顧性分析,以期為有效預(yù)防和治療銅綠假單胞菌感染提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2011年1月—2021年12月某醫(yī)院分離銅綠假單胞菌,剔除同一患者同一重復(fù)分離菌株。

1.2 儀器和試劑 基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜儀(MALDI-TOF-MS,梅里埃);全自動微生物分析儀(Vitek2 Compact,梅里埃);全自動微生物鑒定及藥敏儀(Walkaway96Plus,西門子); 全自動血液培養(yǎng)儀(BACT/ALERT 3D,梅里埃);血液培養(yǎng)瓶(梅里埃);NC50藥敏板(西門子);N335藥敏板(梅里埃);藥敏紙片(Oxoid);培養(yǎng)基(百博生物技術(shù)有限公司)。

1.3 分離和鑒定 參照《全國檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)[2]的要求進(jìn)行培養(yǎng)、分離和鑒定,采用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜儀(MALDI-TOF-MS,梅里埃)和全自動微生物鑒定及藥敏儀(Walkaway96Plus,西門子)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。標(biāo)準(zhǔn)菌株質(zhì)控大腸埃希氏菌(ATCC 25922)和銅綠假單胞菌(ATCC 27853)均來自于國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 藥物敏感性試驗(yàn) 采用K-B紙片擴(kuò)散法、全自動微生物鑒定及藥敏儀(Walkaway96Plus,西門子)和全自動微生物分析儀(Vitek2 Compact,梅里埃)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)當(dāng)年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)(2021年依據(jù)CLSI M100-S31,2020年依據(jù)CLSI M100-S30,2011依據(jù)CLSI M100-S21)進(jìn)行判讀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Whonet 5.6和SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,分類變量采用頻數(shù)及例(%)表示,組間比較采用R×C表χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 銅綠假單胞菌構(gòu)成比 2011—2021年共分離非重復(fù)致病菌45 710株,銅綠假單胞菌3 657株,占分離致病菌的8%。2011—2021年銅綠假單胞菌分離菌株絕對值基本呈上升趨勢,但占分離致病菌分離率基本持平。見表1。

表1 2 699株銅綠假單胞菌在2011—2021年的分離率

2.2 銅綠假單胞菌的性別與年齡分布特征 3 657例患者中男2 272例(63.7%),女1 276例(35.8%),不詳19例(0.5%)。年齡分布:不詳108例(3.0%),≤14歲241例(6.6%),15～35歲248例(6.8%),36～60歲1 175例(32.1%),>60歲1 885例(51.5%)。

2.3 銅綠假單胞菌的標(biāo)本來源與分布 3 657株銅綠假單胞菌標(biāo)本主要來源的分別為痰液、膿液和分泌物。見表2。

表2 銅綠假單胞菌的標(biāo)本來源

2.4 銅綠假單胞菌的科室分布 標(biāo)本主要科室分布以重癥醫(yī)學(xué)科最多,其次為呼吸內(nèi)科和神經(jīng)外科。見表3。

表3 2011—2021年銅綠假單胞菌的科室分布

2.5 銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥性

2.5.1 不同年度銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率 2011—2021年檢出銅綠假單胞菌對頭孢哌酮舒巴坦和多粘菌素的耐藥率較低(<5%),對氨曲南和替卡西林/克拉維酸耐藥率高于20%,對其它抗生素耐藥率均在5%～20%之間。此外,2011—2021年銅綠假單胞菌對多粘菌素耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、美洛培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、替卡西林/克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢他啶、妥布霉素、亞胺培南、左旋氧氟沙星和頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率比較,P均<0.05,其中阿米卡星、氨曲南、多粘菌素B、美洛培南、慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、妥布霉素和亞胺培南總體呈逐年下降趨勢,對環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星耐藥率2011—2018年逐年呈下降趨勢,到2018年后又逐年上升,對哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦在2013年上升至高峰后然后逐年下降,在2019年后又再次上升,對替卡西林/克拉維酸2011—2015年逐年下降后再次逐年上升,見表4。

表4 銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率

2.5.2 ICU與住院非ICU患者銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率 按科室分為ICU和住院非ICU兩組,ICU分離銅綠假單胞菌對檢測抗菌藥物耐藥率均高于住院非ICU科室。除多粘菌素B和哌拉西林外兩類科室耐藥率差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 ICU與非ICU分離銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率/%

2.5.3 耐碳青霉烯銅綠假單胞菌檢出變遷 耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(carbapenem-resistant paeudomonas aeruginoa,CRPA)判斷參照CLSI標(biāo)準(zhǔn):對亞胺培南或美羅培南耐藥的銅綠假單胞菌,暨藥敏譜中亞胺培南或美羅培南任意一種耐藥,即判定為CRPA[3]。2011—2021年共檢出CRPAE 527株,CRPA(527株)/PAE(3 657株)為14.41%。CRPA/PAE占比呈逐年下降趨勢。見圖1。

圖1 耐碳青霉烯銅綠假單胞菌檢出變遷

3 討論

從標(biāo)本來源來看,痰液、傷口膿液較多,特別是痰液標(biāo)本達(dá)70%以上,說明銅綠假單胞菌感染主要來自呼吸道。專家共識[4]指出,支氣管擴(kuò)張癥、慢阻和氣管黏膜屏障損傷等患者是PA下呼吸道感染的易感人群。年齡分布結(jié)果顯示,2011—2021年分離出的銅綠假單胞菌60歲以上的患者人數(shù)明顯多于其他年齡段,說明銅綠假單胞菌感染大多以老年患者居多,可能與老年患者隨著年齡的增長抵抗力逐漸下降,容易呼吸道感染及合并癥多有關(guān)。從科室分布結(jié)果來看,以呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科檢出率較高,這與國內(nèi)其他報(bào)道一致[5],呼吸內(nèi)科可能與該菌比較容易通過呼吸道侵襲人體且病區(qū)的患者多有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病有關(guān),重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科可能與患者因病情重以及抵抗力弱且長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、常施行氣管插管或氣管切開、耐藥菌定植引起的感染有關(guān)。

不同年度抗菌藥物的耐藥率顯示銅綠假單胞菌對頭孢哌酮舒巴坦和多粘菌素的耐藥率較低(<5%),可作為臨床一線的抗菌藥物,對氨曲南和替卡西林/克拉維酸耐藥率高于20%,對其它抗生素耐藥率均在5%～20%之間,整體低于國內(nèi)耐藥水平[6]。2011—2021年銅綠假單胞菌對阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、美洛培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、替卡西林/克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢他啶、妥布霉素、亞胺培南、左旋氧氟沙星和頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中阿米卡星和亞胺培南等十種抗菌藥物總體呈逐年下降趨勢,耐藥性存在趨勢性改變,對環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星耐藥率2011—2018年呈逐年下降趨勢,到2018年后又逐年上升,對哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦在2013年上升至高峰后然后逐年下降,在2019年后又再次上升,對替卡西林/克拉維酸2011—2015年逐年下降后再次逐年上升,顯示在不同時間段分離的PAE耐藥性差別較大,這與周銀娣報(bào)告明顯不同[7],與銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制復(fù)雜,在抗菌藥物壓力選擇下3～5 d即可發(fā)生耐藥變遷關(guān)系密切,因此臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)尤其重要,可以為臨床調(diào)整用藥提供參考依據(jù)。

ICU分離銅綠假單胞菌對檢測抗菌藥物耐藥率均高于住院非ICU科室,除多粘菌素B和哌拉西林外,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明,ICU作為醫(yī)院中耐藥菌分布最多的科室,耐藥菌的預(yù)防與控制早已成為ICU 面臨的巨大挑戰(zhàn)和壓力。臨床上對 ICU銅綠假單胞菌感染患者進(jìn)行用藥時,可以首選頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦兩種藥物,盡量避免對 ICU 患者使用氨曲南、替卡西林/克拉維酸等藥物,在治療過程當(dāng)中,對 ICU 患者的銅綠假單胞菌感染的臨床特點(diǎn)和耐藥性進(jìn)行分析,及時控制感染,將極大地提高患者的安全和治療效果。

CRPA/PAE占比9年中呈明顯的逐年下降趨勢,從2011年的15.98%降至2019年的12.15%。由于銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率與藥物的使用量成正相關(guān)[8-9],故臨床應(yīng)合理使用碳青霉烯類抗菌藥物,加強(qiáng)細(xì)菌耐藥率監(jiān)測,降低細(xì)菌耐藥率發(fā)生。