馬 鶴 勞凱雪 李鳳青 張 帆 丁培輝 刁興華

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科 山東 濱州 256603;2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 山東 濱州 256603;3 濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院護(hù)理部 山東 煙臺(tái) 264100

隨著輔助生育技術(shù)(assisted reproductive techniques,ART)的發(fā)展,凍融胚胎移植已成為輔助生殖技術(shù)的一個(gè)重要組成部分,它在提高累積妊娠率、預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征等方面起著重要的作用[1]。近年來(lái),隨著超促排卵方案和胚胎培養(yǎng)技術(shù)的日益完善,胚胎的數(shù)量、質(zhì)量已得到優(yōu)化,但胚胎種植率和臨床妊娠率并無(wú)顯著上升,主要原因是子宮內(nèi)膜容受性并未得到同步提高[2-3]。子宮內(nèi)膜容受性即子宮內(nèi)膜處于接受胚胎植入時(shí)期所具有的特殊狀態(tài),受?chē)?yán)格的時(shí)間和空間限制[3]。評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)主要包括形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等方面[4],多數(shù)方法需通過(guò)內(nèi)膜組織的病理學(xué)檢查等有創(chuàng)操作,且存在檢查當(dāng)周期需放棄妊娠、對(duì)擬妊娠周期子宮內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)無(wú)指導(dǎo)意義等問(wèn)題。因此,目前迫切需要探討一種無(wú)創(chuàng)的評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的臨床指標(biāo)[3]。隨著超聲分辨率的提高,測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度具有經(jīng)陰道檢查無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性、實(shí)時(shí)性及可預(yù)測(cè)性的優(yōu)點(diǎn),已成為評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的常用指標(biāo)之一[3,5]。本研究通過(guò)回顧性分析2 032周期凍融周期患者的年齡、轉(zhuǎn)化日的內(nèi)膜厚度以及臨床妊娠情況,以探討凍融周期胚胎移植中不同年齡患者子宮內(nèi)膜厚度與妊娠結(jié)局的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2019年12月在我院行凍融胚胎移植周期的不孕癥患者。不孕原因包括:排卵障礙、輸卵管因素、男方因素及混合因素等。入選患者至少有一個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎或囊胚,超聲檢查子宮形態(tài)基本正常,并且排除內(nèi)分泌疾病,如糖尿病、高血壓及甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等。

1.2 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備 對(duì)于月經(jīng)規(guī)律、排卵正常的患者,采用自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜。對(duì)于月經(jīng)不規(guī)律、無(wú)自然排卵、子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)不良或有未破裂黃素化卵泡綜合征等排卵異常的患者,采用促排卵治療或人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜。

1.3 分組方法 根據(jù)患者年齡情況分為<30歲組,30～34歲組,35～37歲組,38～41歲組,≥42歲組共5組。移植后14 d查血hCG>35 U/L者提示妊娠狀態(tài),于移植后30 d行陰道超聲檢查,見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊及原始心管搏動(dòng)確定為宮內(nèi)孕活胎,定義為臨床妊娠,記錄妊娠囊的數(shù)目。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 年齡<42歲各年齡組妊娠與未妊娠患者平均年齡、平均移植胚胎數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;年齡≥42歲組平均年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,平均移植胚胎數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 患者基本資料

2.2 不同年齡段患者妊娠組與未妊娠組子宮內(nèi)膜厚度的比較 妊娠組子宮內(nèi)膜厚度(9.69±1.56)mm明顯高于未妊娠組(9.48±1.76)mm,P<0.05,年齡<42歲的各年齡組,妊娠組子宮內(nèi)膜厚度均高于未妊娠組,而年齡≥42歲組,妊娠組子宮內(nèi)膜厚度低于未妊娠組,但各組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 不同年齡段患者妊娠組與未妊娠組子宮內(nèi)膜厚度的比較

2.3 卵裂期胚胎及囊胚移植時(shí)子宮內(nèi)膜厚度的比較

2.3.1 卵裂期胚胎移植后子宮內(nèi)膜厚度的比較 移植卵裂期胚胎后妊娠組子宮內(nèi)膜厚度(9.64±1.56)mm高于未妊娠組(9.47±1.85)mm,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者在30～34歲以及38～41歲時(shí)妊娠組子宮內(nèi)膜厚度高于未妊娠組,而其他年齡組患者妊娠組內(nèi)膜厚度低于未妊娠組,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 卵裂期胚胎移植后妊娠組與未妊娠組子宮內(nèi)膜厚度的比較

2.3.2 囊胚移植后子宮內(nèi)膜厚度的比較 囊胚移植后妊娠組子宮內(nèi)膜厚度(9.69±1.57)mm高于未妊娠組(9.47±1.69)mm,P<0.05,且在各年齡組均呈現(xiàn)相同趨勢(shì),在35～37歲組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),余年齡段組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 囊胚移植后妊娠組與未妊娠組子宮內(nèi)膜厚度的比較

2.4 卵裂期胚胎及囊胚分別在不同內(nèi)膜厚度下的妊娠率 妊娠率隨子宮內(nèi)膜厚度的變化而改變,對(duì)于卵裂期胚胎來(lái)說(shuō),內(nèi)膜厚度在7～14 mm時(shí)妊娠率相對(duì)較高,<7 mm及>14 mm時(shí)妊娠率有所下降,而對(duì)于囊胚來(lái)說(shuō),子宮內(nèi)膜厚度在6～15 mm時(shí)妊娠率均處于較高水平。見(jiàn)圖1。

圖1 不同內(nèi)膜厚度卵裂期胚胎一囊胚妊娠率

3 討論

自1983年凍融胚胎移植后成功妊娠以來(lái),此項(xiàng)技術(shù)已成為輔助生殖技術(shù)的一個(gè)重要組成部分[1]。凍融胚胎移植對(duì)預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征、提高周期累計(jì)妊娠率等方面具有重要的臨床意義[6-7]。與新鮮周期胚胎移植相比,凍融胚胎移植時(shí)的外源性激素水平低,對(duì)子宮內(nèi)膜的影響相對(duì)較小,為臨床提供了較好的研究子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)會(huì)[4]。輔助生殖技術(shù)中,成功的妊娠依賴于優(yōu)質(zhì)的胚胎、良好的子宮內(nèi)膜容受性以及兩者的同步性[8-9]。近年來(lái),超促排卵方案和胚胎體外培養(yǎng)技術(shù)日臻完善,使胚胎質(zhì)量等問(wèn)題已得到優(yōu)化,但目前單個(gè)胚胎的種植率仍徘徊于20%～30%[1],且影響體外受精成功率的子宮內(nèi)膜容受性因素占31%～64%[10],故對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估非常重要。因此,正確評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性,從而選取合適的移植時(shí)機(jī),是提高胚胎著床率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。

目前,評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)尚存在爭(zhēng)議,現(xiàn)階段子宮內(nèi)膜活檢是臨床上較公認(rèn)的評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其為侵入性有創(chuàng)檢查,且具有當(dāng)周期不能移植及不同周期間具有異質(zhì)性等特點(diǎn),未被廣泛應(yīng)用[5]。目前,經(jīng)超聲進(jìn)行相關(guān)子宮內(nèi)膜的測(cè)量作為一種非侵入性的檢查方式,憑借其無(wú)創(chuàng)性、可預(yù)測(cè)、可重復(fù)等特點(diǎn),被廣大臨床醫(yī)師認(rèn)可[5]。子宮內(nèi)膜厚度的測(cè)量是指子宮體中央縱軸平面上內(nèi)膜和肌層間反射界面的距離。Noyes等研究表明[11],內(nèi)膜厚度隨雌激素水平增高而上升。Bakos等認(rèn)為[3,12],內(nèi)膜增厚時(shí)間和雌激素水平上升時(shí)間一致,故排卵前時(shí)間或有可能影響子宮內(nèi)膜厚度。目前,有關(guān)子宮內(nèi)膜厚度對(duì)胚胎移植妊娠的影響結(jié)果尚存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為,在特定的區(qū)間內(nèi),子宮內(nèi)膜厚度與妊娠呈正相關(guān)[5,13]。也有研究發(fā)現(xiàn),過(guò)薄或者過(guò)厚的子宮內(nèi)膜都不利于胚胎著床[14],子宮內(nèi)膜厚度與臨床結(jié)果呈曲線關(guān)系[15]。但是,也有部分學(xué)者指出子宮內(nèi)膜厚度與妊娠之間無(wú)明顯相關(guān)性[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)妊娠組子宮內(nèi)膜厚度(9.69±1.56)mm明顯高于未妊娠組(9.48±1.76)mm,P<0.05,提示子宮內(nèi)膜厚度對(duì)于妊娠結(jié)局具有重要的影響。通過(guò)將患者進(jìn)行不同年齡的分組,發(fā)現(xiàn)妊娠組子宮內(nèi)膜厚度與未妊娠組子宮內(nèi)膜厚度在各年齡段中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與各組樣本量不大有關(guān),尚需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。通過(guò)分別對(duì)卵裂期移植和囊胚移植患者的子宮內(nèi)膜厚度及妊娠結(jié)局進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)移植卵裂期胚胎后妊娠組子宮內(nèi)膜厚度(9.64±1.56)mm高于未妊娠組(9.47±1.85)mm,P>0.05,與各年齡段分組結(jié)果也一致;而囊胚移植后妊娠組子宮內(nèi)膜厚度(9.69±1.57)mm高于未妊娠組(9.47±1.69)mm,P<0.05,且在各年齡組均呈現(xiàn)相同趨勢(shì),在35～37歲組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,余年齡段組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)果提示子宮內(nèi)膜厚度為囊胚移植的妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)的一個(gè)重要因素。張少娣等研究發(fā)現(xiàn),在囊胚HRT-FET周期中,子宮內(nèi)膜厚度與臨床妊娠率和活產(chǎn)率呈曲線關(guān)系,最佳子宮內(nèi)膜厚度區(qū)間為9.0～11.0 mm[17],而本研究通過(guò)分析移植不同胚胎類(lèi)型后不同子宮內(nèi)膜厚度下妊娠率的情況,發(fā)現(xiàn)各組妊娠率均隨子宮內(nèi)膜厚度的變化而改變,對(duì)于卵裂期胚胎來(lái)說(shuō),內(nèi)膜厚度在7～14 mm時(shí)妊娠率相對(duì)較高,而內(nèi)膜厚度<7 mm及>14 mm時(shí)妊娠率有所下降。

綜上所述,子宮內(nèi)膜容受性對(duì)于凍融周期胚胎移植妊娠結(jié)局至關(guān)重要,改善子宮內(nèi)膜容受性將有助于提高臨床妊娠率。子宮內(nèi)膜厚度與凍融周期胚胎移植妊娠結(jié)局關(guān)系密切,因此適當(dāng)增加轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度將有利于妊娠。