房明東 周黎旸 曾傳 劉楊春 張旭

(電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院,四川 成都 610073)

肺炎是當前我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一,其中絕大部分兒童肺炎為社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)[1]。CAP的治療,主要是抗感染和對癥治療,總療程多為1～2周,康復時間短則2周,長則可能1～2個月。近年來,我國CAP診療水平有了明顯進步。但是我們也發(fā)現(xiàn),CAP患兒雖已達到出院標準,但出院后部分患兒相關臨床癥狀仍持續(xù)存在,甚至遷延反復,嚴重影響患兒身體健康和治療效果。而目前,國家正大力推進新冠肺炎患者的康復治療[2-3],因此,我們也認為應當重視肺炎恢復期患兒的中醫(yī)康復治療。也曾有研究表明,在肺炎恢復期及時停用抗感染藥物,辨證應用中醫(yī)藥相關治療或可避免抗生素過多使用增加的不良反應及耐藥風險[4-5]。

然而,關于肺炎恢復期的時間節(jié)點,學術界尚無統(tǒng)一標準,葛敏等[6]以“小兒肺炎治療后體溫降至正常超過24 h、臨床癥狀及體征不再發(fā)展并已出現(xiàn)好轉趨勢,但仍有啰音消散慢、胸片表現(xiàn)吸收慢、咳嗽不止、咳痰不暢者”為標準。王力寧等[7]以“肺炎經(jīng)治療后病情好轉,發(fā)熱、咳嗽、喘鳴等肺炎極期癥狀消失,仍或有體溫異常、汗出異常、胃腸功能紊亂、體質虛弱或肺部聽診異常的表現(xiàn)”為標準。而筆者認為肺炎恢復期應當是指患兒達到出院標準[8](咳嗽明顯減輕;連續(xù)3天腋溫<37.5 ℃;肺部體征改善;X線胸片示炎癥明顯吸收)后到各方面臟腑功能恢復到生病前狀態(tài)的一段時間。CAP恢復期的治療,一方面是繼續(xù)抗感染,一方面是止咳化痰緩解癥狀,或者配合益生菌等微生態(tài)制劑恢復胃腸道功能。其中大部分患兒癥狀都能明顯改善,肺部啰音消失,病情趨愈。但仍有不少患兒在恢復期出現(xiàn)啰音不消、咳嗽不止、出汗多、胃納差、大便溏薄等癥狀[9],加之氣候變化,護理不當?shù)纫蛩?容易出現(xiàn)免疫力下降,反復呼吸道感染,甚至反復入院等情況。

1 中醫(yī)藥對肺炎恢復期的認識

肺炎與傳統(tǒng)中醫(yī)之“肺炎喘嗽”一證較為相似。清代謝玉瓊在《麻科活人全書》中解釋肺炎喘嗽之證候為“氣促、發(fā)喘、鼻扇、胸高”,病機為“痰火之候,熱邪壅遏肺竅,氣道阻塞而然也”。關于肺炎恢復期的認識,現(xiàn)行多版《中醫(yī)兒科學》以及相關權威著作均以“陰虛肺熱證”“肺脾氣虛證”作為恢復期最常見證型[10-12]。但一些中醫(yī)兒科大家也有不同的認識,如何世英認為小兒肺炎恢復期以正虛邪戀為特點,主要分為脾肺氣虛、陰虛邪戀、肺胃郁熱三個類型,主方分別為夏陳六君子湯、沙參麥冬湯合養(yǎng)陰清肺湯、加減小陷胸湯[13]。趙心波也認為肺炎后期以正虛邪戀為證候特點,常見余熱未盡、肺燥津傷兩證型,主方分別為加味千金葦莖湯、沙參麥冬湯[14]。也有其他學者從氣陰兩虛、肝脾不和、陽虛痰壅、瘀血阻絡等方向辨證施治[15-18]。而《實用中醫(yī)兒科學》關于肺炎恢復期,共列有肺熱漸清,熱痰留戀;肺熱津傷,燥痰戀肺;肺氣受傷,肺脾氣虛;氣陰不足,邪氣留戀;肺脾氣虛,痰邪留戀;肺熱傷津,肺失宣降等10個證型[19]。

在長期的診治過程中,我們發(fā)現(xiàn)CAP恢復期患兒在整個康復期間的邪正關系是動態(tài)變化的,僅從陰虛肺熱、脾肺氣虛施治,已不能滿足實際需要。故我們在借鑒先輩基礎上,不斷探索總結,也積累了一些不成熟的經(jīng)驗,今介紹于下,權作拋磚引玉,請各位同道專家批評指正。

2 CAP恢復期的三期分治

肺炎喘嗽的典型特征是發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣喘,甚或氣急鼻扇[19],進入恢復期,一般熱、喘、扇等癥狀已經(jīng)明顯減輕,但咳嗽、痰鳴等癥狀可能持續(xù)存在。所以,我們根據(jù)這種邪正之間的盛衰關系,將CAP恢復期分為了正虛邪盛、正虛邪戀、邪去正虛三個階段,分別予驅邪化痰、扶正祛邪、扶正防感三個治法。

2.1第一期 邪盛正怯,治以驅邪化痰。本期多見于肺炎患兒剛出院之時,以咳嗽、咳痰為主要癥狀,雖然炎性體征、炎性指標都明顯好轉,但中醫(yī)認識之熱、痰等邪氣尚盛,故治療以驅邪為主。且肺為嬌臟,痰本為濕邪,其性粘滯,常伴隨小兒肺炎的整個病程[20]。具體而言,痰邪有痰熱、痰濕、食痰、痰瘀之分,熱邪有余熱、痰熱、肺胃郁熱之別,臨床中以痰熱蘊肺、痰濕阻肺、肺胃郁熱最為常見。

2.1.1痰熱蘊肺證 CAP恢復期痰熱蘊肺證主要指肺炎后期見咳嗽陣發(fā),痰聲明顯,色黃質稠,咯吐爽利,甚則嘔惡,氣短胸悶,口渴,唇舌紅,便干,舌紅苔黃偏膩,紋紫滯,脈滑數(shù)等。常用處方為小陷胸加枳實湯(《溫病條辨》)、千金葦莖湯加杏仁滑石湯(《溫病條辨》)、清氣化痰湯(《醫(yī)方考》)、蘇葶丸(《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》)。

2.1.2肺胃郁熱證 CAP恢復期肺胃郁熱證主要指肺炎后期見咳嗽,痰少,色黃質稠,黃昏咳甚,心煩急躁,唇紅舌紅咽紅鼻孔紅,大便干燥,舌紅苔黃,紋紫,脈數(shù)等。常用處方為加減瀉白散(《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》)、清金化痰湯(《雜病廣要》引《醫(yī)學統(tǒng)旨》)、萬氏茅根湯(《幼科發(fā)揮》)。

2.1.3痰濕阻肺證 CAP恢復期痰濕阻肺證主要指肺炎后期見咳嗽痰多,喉間痰鳴,色白清稀,食少納呆,精神不振,大便不調(diào),舌淡苔白,紋沉,脈緩,或恢復期期間又兼外感而見上述癥狀。常用處方為參蘇飲(《太平惠民和劑局方》)、加減三奇湯(《幼科發(fā)揮》)。

2.2第二期 正虛邪戀,治以扶正祛邪。本期痰熱等邪氣不甚,而正氣之氣陰損傷明顯,故以益氣養(yǎng)陰為主,兼以驅邪。本期常見證型即為肺胃陰虛證和脾肺氣虛證。

2.2.1肺胃陰虛證 CAP恢復期肺胃陰虛證主要指肺炎后期見干咳少痰,咳聲不多,手足心熱,夜臥盜汗,口渴干,但欲飲不欲食,舌紅苔少或地圖舌,紋紫紅,脈細數(shù)等。常用處方為沙參麥冬湯(《溫病條辨》、養(yǎng)陰清肺湯(《重樓玉鑰》)。

2.2.2脾肺氣虛證 CAP恢復期脾肺氣虛證主要指肺炎后期見咳嗽不多,咳聲低微,仍有白痰,氣短汗出,精神不振,面色少華,大便稀溏,四肢欠溫,納呆便溏,舌淡苔白,紋沉淡,脈沉緩等。常用方為人參五味子湯(《幼幼集成》)、香砂六君子湯(《張氏醫(yī)通》)、參苓白術散(《太平惠民和劑局方》)。

圖1 三期六型傳變圖

2.3第三期 邪去正虛,治以扶正防感。本期邪去而正虛,常見證型為肺衛(wèi)不固、營衛(wèi)失和。臨床見無明顯咳嗽,或晨起,或運動后偶咳,常見汗多,食納漸復,二便可,舌脈、指紋可無明顯異常。部分患兒平素可能易患感冒、咳嗽等證,故此期重在益衛(wèi)固表,扶正以防感。常用處方為玉屏風散(《究原方》)、黃芪桂枝五物湯(《金匱要略》)。

3 臨床體會

3.1三期分治,靈活處理 臨床中的三期并不是固定不變、依次出現(xiàn)的,各證型之間也可能交叉出現(xiàn),需要根據(jù)臨床癥狀靈活處理。比如CAP患兒出院后可能并沒有太多臨床癥狀,只是平時容易感冒,那就直接進入第三期治療。而治療過程中可能因為過食肥甘而咳嗽痰多,則再次回到第一期的痰熱蘊肺證;如重新兼夾外感,則可以采用參蘇飲、惺惺散加減治療。再比如CAP恢復期患兒見痰多色黃,應為痰熱蘊肺證,但素體陰虛,地圖舌,便干結,故又需結合沙參麥冬湯共同治療。

3.2內(nèi)外合治,綜合調(diào)理 CAP恢復期的治療我們大多采用內(nèi)服湯藥配合食療、推拿、敷貼、熏洗、中藥香囊等“內(nèi)外合治”的綜合調(diào)理辦法,對于促進炎癥分泌物吸收,扶助正氣,防止肺炎反復發(fā)作,具有積極作用。比如穴位貼敷具有縮短肺炎療程、促進啰音吸收、增加治療順應性等多重功效[21]。我科自制敷貼青黃散(組成:青黛、大黃、姜黃、黃柏、白芷、天花粉、制南星、紫草、乳香、白芥子)有消腫散結,化瘀通絡,化痰止咳的功效,主要用于支氣管炎、肺炎見痰鳴明顯,啰音難消的患兒。而三九三伏貼主要用于反復肺炎、反復呼吸道感染的易感兒。小兒推拿則運用較廣,三期六型皆可辨證取穴,靈活使用,配合防感藥浴(方見病案)能夠顯著增加小兒免疫力,減少肺炎恢復期呼吸道感染的次數(shù)[22]。同時,在恢復期各期治療中,佩戴我科自制中藥香囊(藥物組成:石菖蒲、艾葉、白芷、蒼術、羌活、藿香、川芎、野菊花、貫眾、荊芥穗、薄荷、草果、細辛、肉桂、生黃芪、冰片),運用患兒易接受且便捷傳統(tǒng)的中醫(yī)外治方法,達到扶正祛邪,醒脾開胃,調(diào)養(yǎng)心神,益氣補肺、調(diào)攝養(yǎng)生等對疾病的防治作用[23]。

3.3藥食同源,藥食兩攻 CAP恢復期的飲食調(diào)養(yǎng)十分重要。孫思邈曾言:“夫為醫(yī)者,先洞曉病源,知其所犯,以食攻之。食療不愈,然后命藥?！庇盅浴八幨硟晒?則病無逃矣。”臨床中我們根據(jù)患兒三期六型的不同表現(xiàn),分別制定了不同的食療方,比如《溫病條辨》之五汁飲具有清熱潤燥,養(yǎng)陰生津之功,適用于肺炎恢復期肺胃郁熱證。《醫(yī)學衷中參西錄》之珠玉二寶湯[24]有補益脾肺,化痰止咳之功,適用于肺炎恢復期脾肺氣虛之證?！峨S息居飲食譜》之蘿卜鯽魚湯有清熱化痰,下氣止咳之功,適用于肺炎恢復期痰熱蘊肺證。刁本恕老中醫(yī)之健脾開胃湯(方見病案)[25]可健脾補肺,主要用于肺炎恢復期調(diào)理善后之用。對于恢復后期肺衛(wèi)不固小兒,常出現(xiàn)反復呼吸道感染表現(xiàn),也可運用藥膳食療配合推拿益衛(wèi)固表,補脾益肺[26]。并且,我們會根據(jù)患兒具體癥狀對食療方靈活增減以求增加療效。如蘿卜鯽魚湯加魚腥草則明顯增加清熱化痰之功。大量運用食療方調(diào)理善后,這是我們中醫(yī)兒科一大特色,很受群眾歡迎。

4 病案舉例

先某,女,10月24天。2019年11月20日初診。主訴:肺炎出院1天,現(xiàn)仍咳嗽,痰多。病史:患兒自患新生兒肺炎后,一直體質較差,容易感冒,汗多。至今已有三次肺炎病史。診見:咳嗽,早晚明顯,痰多,鼻塞,納差,大便偏稀,面黃體瘦,體重:8.1 kg。舌淡苔白膩,指紋沉紫紅。西醫(yī)診斷:社區(qū)獲得性肺炎(恢復期)。中醫(yī)診斷:咳嗽。辨證:痰濕阻肺。治療方案:內(nèi)服三奇湯加減,輔以小兒推拿、食療方(珠玉二寶湯)。

內(nèi)服藥:南沙參10 g,紫蘇子15 g,杏仁8 g,桔梗10 g,白前10 g,半夏曲10 g,茯苓15 g,陳皮4 g,青皮6 g,五味子4 g,細辛2 g,桑白皮10 g,旋覆花10 g,炒山楂8 g。4劑,2日1劑,水煎服。

食療方:山藥15 g,薏苡仁15 g,陳皮3 g,柿餅半個,梗米50 g,煮粥頻服。

小兒推拿:平肝、清肺、清補脾、運內(nèi)八卦、揉板門、頭面四大手法、摩腹、捏脊。隔天1次。

二診:偶有咳嗽,痰聲減少,納增。標實之痰濕漸去,而本虛之脾肺氣虛之象漸顯,故扶正以驅邪。

內(nèi)服方:南沙參10 g,茯苓15 g,炒白術10 g,半夏曲10 g,陳皮4 g,砂仁4 g,白前10 g,細辛2 g,藿香10 g,五味子4 g,桔梗10 g,炒山楂 8 g。4劑,2日1劑,水煎服。

外用藥浴方:黃芪20 g,生蒼術15 g,防風15 g,羌活15 g,白芷15 g,陳皮15 g,藿香15 g,桑白皮20 g,旋覆花20 g,雞屎藤20 g。2劑,1日1次。

食療方、小兒推拿方同前。

三診:諸癥逐漸好轉,內(nèi)服方加山藥15 g,去白前、細辛,再服4劑。其余藥浴、食療、小兒推拿方略有調(diào)整。

四診:早晚偶有咳嗽,納可,大便不成形,汗多。余邪已無大礙,故主以扶正,健脾補肺。

內(nèi)服方:太子參10 g,茯苓15 g,炒白術10 g,黃芪15 g,防風6 g,桂枝3 g,炒白芍8 g,陳皮4 g,山楂8 g,麻黃根15 g,浮小麥20 g,炒麥芽20 g,炒谷芽20 g。6劑,2日1劑,水煎服。

外用防感藥浴方:黃芪20 g,生蒼術15 g,生白術15 g,防風15 g,生艾葉15 g,石菖蒲15 g,羌活15 g,白芷15 g,生川芎15 g,桂枝10 g,干姜15 g,白英20 g,雞屎藤20 g。5劑,1日1次。并囑藥浴方可長期使用。

食療方(健脾開胃湯):山藥20 g,蓮子20 g,芡實20 g,扁豆20 g,薏苡仁20 g,明沙參15 g,北沙參15 g,山楂6 g,豆蔻2 g,百合20 g,加瘦肉100 g,鴨胗2個,燉湯服。

隨訪近1年,患兒再未患過肺炎,生病次數(shù)和程度明顯減輕,且身高體重等生長發(fā)育指標也趨于正常。

綜上,CAP恢復期三期六型的診療方法更適合臨床實際,同時“內(nèi)外合治”的綜合調(diào)理方案也增加了患兒接受度,提高了臨床治療效果和患者滿意度。我們也會在今后的工作中進一步優(yōu)化其方案,并適時推廣運用。