左建化

（大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同 037046）

一、引言

公立醫(yī)院以醫(yī)療服務(wù)作為首要任務(wù)，把大部分精力用在醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展上，這可能會(huì)使公立醫(yī)院在內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理上有所懈怠，影響公立醫(yī)院的發(fā)展，而內(nèi)部控制建設(shè)可以有效彌補(bǔ)不足。將內(nèi)部控制融入醫(yī)院管理與醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)方面，能保障資金安全、資金使用效率、資金運(yùn)營(yíng)、資金收支真實(shí)性，同時(shí)也能確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合法性，約束醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，提升醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性，提高競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)久發(fā)展。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制相關(guān)概述

公立醫(yī)院是中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，公立醫(yī)院具有公益性，是非營(yíng)利性的事業(yè)單位，能解決基本醫(yī)療問(wèn)題，解決人民群眾看病就醫(yī)的困難。公立醫(yī)院內(nèi)部控制是對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行規(guī)范管理，并對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，通過(guò)建立科學(xué)高效的內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行制約和監(jiān)管體系，使醫(yī)院內(nèi)部各層級(jí)之間相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)，保障資金的合理配置和使用效益。公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的不斷優(yōu)化創(chuàng)新，有利于醫(yī)院健康、穩(wěn)定、高質(zhì)量發(fā)展［1］。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義。

首先，能對(duì)醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行有效的監(jiān)督管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理漏洞，并立刻采取應(yīng)對(duì)措施解決問(wèn)題，確保醫(yī)院的正常運(yùn)行，提升管理水平。

其次，在會(huì)計(jì)工作過(guò)程中能夠確保會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)完整性，規(guī)范會(huì)計(jì)流程，有利于會(huì)計(jì)效率的提升，增強(qiáng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

再次，建立健全內(nèi)控制度，可以為公立醫(yī)院創(chuàng)造健康的內(nèi)部環(huán)境，營(yíng)造良好的工作氛圍，提高員工工作積極性，進(jìn)而提升工作效率，實(shí)現(xiàn)效益的最大化。

最后，通過(guò)內(nèi)部控制建設(shè)可以防范風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，及時(shí)止損，將損失降到最低，確保醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

（一）組織架構(gòu)設(shè)置不合理

部分公立醫(yī)院存在組織架構(gòu)設(shè)置不合理、不科學(xué)的現(xiàn)象，究其原因是組織架構(gòu)模式的設(shè)計(jì)由上級(jí)主管部門負(fù)責(zé)，對(duì)院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的任命不盡相同，這造成了醫(yī)院組織架構(gòu)受限，醫(yī)院內(nèi)部組織分工、崗位設(shè)置、崗位職責(zé)不明確、不合理，產(chǎn)生管理交叉、職責(zé)交叉，造成醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)困難，層出不窮的問(wèn)題隨之而來(lái)。

首先，在財(cái)務(wù)管理方面，管理層的權(quán)限過(guò)于集中，在對(duì)下屬下達(dá)任務(wù)的過(guò)程中，下屬專業(yè)能力或綜合能力有限，無(wú)法應(yīng)對(duì)特殊情況，為逃避責(zé)任，一概呈交給上級(jí)決策，但上級(jí)組織結(jié)構(gòu)設(shè)置的低效率，造成對(duì)財(cái)務(wù)部門工作不能給出及時(shí)有效的指導(dǎo)，進(jìn)而產(chǎn)生差錯(cuò)。

其次，公立醫(yī)院職能分工設(shè)置的不合理，可能會(huì)造成分工過(guò)細(xì)、工作重復(fù)等問(wèn)題，使得醫(yī)院人員增加、人力成本提高的同時(shí)辦事效率得不到提升，秩序混亂、推諉扯皮等問(wèn)題接踵而至。

最后，公立醫(yī)院組織架構(gòu)設(shè)置不合理，各部門之間權(quán)力過(guò)于分散或集中，導(dǎo)致工作進(jìn)程受阻或者徇私舞弊現(xiàn)象發(fā)生，嚴(yán)重影響醫(yī)院管理人員的工作效率和工作積極性［2］。

（二）內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制不完善

首先，公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響，一些醫(yī)院會(huì)忽略風(fēng)險(xiǎn)管控的意義，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)薄弱，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制不完善。如果醫(yī)院沒(méi)有及時(shí)識(shí)別、全面分析、預(yù)測(cè)和評(píng)估業(yè)務(wù)活動(dòng)中潛在的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)極大地影響業(yè)務(wù)活動(dòng)的開(kāi)展甚至造成活動(dòng)失敗。

其次，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制不完善，會(huì)導(dǎo)致在財(cái)務(wù)管理方面產(chǎn)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。例如，醫(yī)生開(kāi)藥之前沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，開(kāi)具過(guò)多或過(guò)貴的處方藥，患者因?yàn)榻?jīng)費(fèi)有限而退費(fèi)；患者在用藥后產(chǎn)生不良反應(yīng)導(dǎo)致退費(fèi)，或開(kāi)具的藥品中有用藥禁忌而產(chǎn)生的退費(fèi)等退費(fèi)情況都可能存在漏洞，出現(xiàn)患者逃費(fèi)、欠費(fèi)的問(wèn)題，造成醫(yī)院賬款不清、賬目缺失，產(chǎn)生資金風(fēng)險(xiǎn)。一些醫(yī)院僅注重收費(fèi)，對(duì)退費(fèi)環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制較薄弱，一些素質(zhì)不高的人員通過(guò)退費(fèi)漏洞私吞資金，導(dǎo)致國(guó)有資金流失，增加醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)，影響醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)。

最后，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制不完善，可能會(huì)使醫(yī)院的資金使用不合理，對(duì)購(gòu)進(jìn)的儀器與設(shè)備缺乏可行性分析，無(wú)法有效利用資金，造成經(jīng)濟(jì)虧損，產(chǎn)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。這些問(wèn)題如果不能通過(guò)完善的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制一一解決，便會(huì)成為醫(yī)院的毒瘤，影響醫(yī)院的發(fā)展［3］。

（三）預(yù)算業(yè)務(wù)控制不全面

預(yù)算是醫(yī)院建設(shè)內(nèi)部控制體系的基礎(chǔ)，預(yù)算管理可以控制業(yè)務(wù)成本，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)施精細(xì)化管理，能優(yōu)化醫(yī)院的長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)，完善醫(yī)院內(nèi)部的考核機(jī)制等，是一種能夠貫穿始終的重要管控手段。公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)控制不全面體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。

第一，公立醫(yī)院的性質(zhì)特殊，因此在預(yù)算管理中不僅受到自身機(jī)制的影響，還受到外部機(jī)制的影響，例如地方財(cái)務(wù)部門的監(jiān)管以及醫(yī)保支付、藥品定價(jià)等一系列國(guó)家政策的影響，預(yù)算控制的阻力較大，可能導(dǎo)致醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)產(chǎn)生思想偏差，認(rèn)為預(yù)算會(huì)限制管理的自主性，未及時(shí)設(shè)置科學(xué)合理的預(yù)算指標(biāo)，最終使預(yù)算管理流于形式，未有效實(shí)施。

第二，公立醫(yī)院沒(méi)有建立有效的監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)控制的執(zhí)行沒(méi)有進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督管理，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況沒(méi)有做到定期考察探究，導(dǎo)致預(yù)算控制失效，產(chǎn)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失。

第三，預(yù)算流程不規(guī)范、不科學(xué)，未全面系統(tǒng)地分析醫(yī)院內(nèi)部、外部因素，根據(jù)以前的收支水平進(jìn)行預(yù)算編制，未從實(shí)際出發(fā)建立起適合自身的預(yù)算流程，加上財(cái)務(wù)部門未全面考慮其他部門的具體情況，在預(yù)算編制上必然會(huì)出現(xiàn)偏差。同時(shí)，預(yù)算編制沒(méi)有與長(zhǎng)期戰(zhàn)略規(guī)劃相結(jié)合，缺乏可行性評(píng)估，導(dǎo)致預(yù)算的準(zhǔn)確性、可行性不足。

第四，預(yù)算績(jī)效考核激勵(lì)機(jī)制不健全。建立完善的預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制，可使各科室的預(yù)算執(zhí)行透明化、公開(kāi)化，但目前部分公立醫(yī)院缺乏考核機(jī)制，無(wú)法對(duì)醫(yī)院內(nèi)部人員的預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行公平、公正、合理的判斷。

（四）信息傳遞與內(nèi)部溝通不暢

醫(yī)院必須確保信息傳遞通暢，提高醫(yī)院管理水平，提升工作效率。目前，仍有部分公立醫(yī)院存在信息傳遞與內(nèi)部溝通不暢的問(wèn)題，其主要原因首先是醫(yī)院的信息化建設(shè)意識(shí)薄弱，缺乏先進(jìn)的管理理念或管理手段，醫(yī)院在醫(yī)療信息硬件或軟件方面的投入不足，導(dǎo)致信息交流存在障礙，或者醫(yī)院雖然認(rèn)識(shí)到了信息化建設(shè)的重要性，但是經(jīng)費(fèi)不夠，對(duì)信息化建設(shè)的投入有限，導(dǎo)致溝通不暢。

其次，專業(yè)人才能夠?qū)π畔⑦M(jìn)行加工傳遞，因此在醫(yī)院信息化建設(shè)中專業(yè)人才有著不可或缺的作用，但部分醫(yī)院缺乏信息化建設(shè)的專業(yè)人才，只能應(yīng)對(duì)自身業(yè)務(wù)工作，對(duì)其他部門不了解，產(chǎn)生溝通障礙，嚴(yán)重阻礙信息的傳遞，甚至還有可能產(chǎn)生極大的危害。

再次，部分公立醫(yī)院沒(méi)有把內(nèi)部控制流程與信息化建設(shè)相聯(lián)系，信息采集、傳遞、分析技術(shù)落后，信息覆蓋不全面，公立醫(yī)院的資金預(yù)算、收支等方面的信息化建設(shè)發(fā)展不深入，造成各環(huán)節(jié)流程不清晰、信息無(wú)法互聯(lián)互通以及監(jiān)管不到位的問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。

最后，醫(yī)院沒(méi)有對(duì)信息化建設(shè)進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化管理，信息傳遞過(guò)程中容易產(chǎn)生軟件系統(tǒng)不統(tǒng)一的問(wèn)題，導(dǎo)致部門信息溝通不暢，共享信息出現(xiàn)失真、缺失、篡改等問(wèn)題。

四、提升公立醫(yī)院內(nèi)部控制有效性的建議

（一）構(gòu)建合理的組織架構(gòu)

組織架構(gòu)的合理設(shè)定，能夠明確醫(yī)院內(nèi)部的工作職責(zé)和工作目標(biāo)，提高醫(yī)院的工作效率，使醫(yī)院的職責(zé)權(quán)力清晰化、任務(wù)分配合理化。

首先，構(gòu)建合理的組織架構(gòu)需要領(lǐng)導(dǎo)充分認(rèn)識(shí)內(nèi)部控制體系，了解財(cái)務(wù)相關(guān)知識(shí)，理清財(cái)務(wù)部門相關(guān)職能，對(duì)財(cái)務(wù)部門加以重視，讓財(cái)務(wù)參與決策，保障資金安全，防范風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。并且領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)自身有更高的要求，以身作則，提高管理能力，與時(shí)俱進(jìn)，將先進(jìn)的思想融入管理。另外，領(lǐng)導(dǎo)在設(shè)計(jì)組織架構(gòu)模式時(shí)，要注意權(quán)力分配，從各部門性質(zhì)、利害關(guān)系等多方面進(jìn)行考量，合理分配，劃清各部門的職能界限，做到各司其職、各負(fù)其責(zé)。

其次，建立崗位績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。公立醫(yī)院的崗位設(shè)置要合理化，建立評(píng)價(jià)機(jī)制，可以優(yōu)化崗位設(shè)置，減少崗位交叉、重復(fù)等問(wèn)題，梳理人員分工，在提高工作效率的同時(shí)減少醫(yī)院在人員方面的開(kāi)支，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。

最后，通過(guò)“集中決策，分散經(jīng)營(yíng)”的方式，將權(quán)力下放，增強(qiáng)員工的自主性、積極性和創(chuàng)造性，增強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)適應(yīng)性，提高醫(yī)院的專業(yè)性，明確責(zé)任和權(quán)限，推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展［4］。

（二）健全內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

建立科學(xué)有效的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，是醫(yī)院健康安全發(fā)展的重要保障。通過(guò)全面、系統(tǒng)地評(píng)估預(yù)測(cè)醫(yī)療活動(dòng)，可以有效利用資源，防止資源浪費(fèi)，并且能夠大幅降低風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)徇私舞弊行為也能起到一定的抑制作用。

公立醫(yī)院要不斷健全內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，首先，要制定科學(xué)合理的評(píng)估程序和評(píng)估方法，為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估做好完善的準(zhǔn)備工作，組建單獨(dú)的評(píng)估小組，通過(guò)探討和訪談的方式對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行全面分析，識(shí)別可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)漏洞，及時(shí)進(jìn)行整改，減少風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的影響。

其次，要加強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立信譽(yù)評(píng)估體系和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告制度。就醫(yī)院退費(fèi)管理產(chǎn)生的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)而言，醫(yī)院要對(duì)患者的具體情況進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估，防止因患者自身或開(kāi)具的藥品而產(chǎn)生退費(fèi)，為退費(fèi)提供保障，有效減少患者的退費(fèi)頻次，規(guī)范相關(guān)環(huán)節(jié)和審批流程，減少資金流失，防止漏洞產(chǎn)生。

最后，要建立風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任制，建立動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)追蹤機(jī)制，將風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，并建立合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制。當(dāng)問(wèn)題發(fā)生時(shí)，可追根溯源，既可以增強(qiáng)負(fù)責(zé)人的工作積極性、警惕性和責(zé)任感，又能夠?qū)ξ磥?lái)工作起到一定的震懾作用，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

（三）完善預(yù)算管理工作

預(yù)算管理能為醫(yī)院帶來(lái)良好的經(jīng)濟(jì)效益，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展有重要意義。公立醫(yī)院要完善預(yù)算管理，需要做到以下幾點(diǎn)。

第一，在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置專門的預(yù)算管理部門，對(duì)財(cái)務(wù)進(jìn)行預(yù)算管理，并將該部門與財(cái)務(wù)部門融合，由專門的財(cái)務(wù)管理人員指導(dǎo)財(cái)務(wù)預(yù)算工作，實(shí)現(xiàn)預(yù)算的科學(xué)化、合理化、標(biāo)準(zhǔn)化，以規(guī)范醫(yī)院的發(fā)展過(guò)程，約束其發(fā)展過(guò)程中的行為。

第二，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算編制流程的管控。首先，在醫(yī)院內(nèi)部建立科學(xué)合理的多重預(yù)算組織結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)全員參與。其次，對(duì)醫(yī)院科室的住院和出院人數(shù)、床位等具體情況進(jìn)行系統(tǒng)的預(yù)算，結(jié)合以往數(shù)據(jù)，有效利用醫(yī)療資源，防止浪費(fèi)。最后，在管控過(guò)程中嚴(yán)格遵循經(jīng)濟(jì)規(guī)律，結(jié)合實(shí)際情況、管理要求，選擇合適的預(yù)算方法。

第三，加強(qiáng)預(yù)算內(nèi)部控制的信息運(yùn)用，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的預(yù)算觀念，建立預(yù)算信息化平臺(tái)，通過(guò)大數(shù)據(jù)對(duì)信息的快速處理、加工、整合，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理的精細(xì)化、科學(xué)化。

第四，在醫(yī)院內(nèi)部樹(shù)立預(yù)算內(nèi)部控制的先進(jìn)管理思想，讓全體醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理的重要作用，認(rèn)識(shí)到預(yù)算內(nèi)部控制與自身職務(wù)的聯(lián)系，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員參與預(yù)算內(nèi)部控制的積極性。

（四）加強(qiáng)信息化建設(shè)，促進(jìn)信息共享

只有實(shí)現(xiàn)良好的溝通，才能提升醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院要加強(qiáng)信息化建設(shè)，首先要引進(jìn)和開(kāi)發(fā)信息化系統(tǒng)，根據(jù)自身情況，合理引進(jìn)信息設(shè)備，只有基礎(chǔ)條件優(yōu)良，才能促進(jìn)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息全覆蓋。另外，信息化建設(shè)依賴于專業(yè)人才，因此醫(yī)院要定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)信息管理培訓(xùn)，提高其信息處理能力。

其次，對(duì)信息設(shè)置操作權(quán)限，定期更換操作密碼，采用信息責(zé)任制，防止信息失真、遺漏或者丟失。

最后，對(duì)醫(yī)院各科室的信息進(jìn)行統(tǒng)一管理，解決信息不兼容的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通和共享，確保信息的準(zhǔn)確性和有效性，保障信息數(shù)據(jù)安全，防止信息失真或篡改［5］。

五、結(jié)語(yǔ)

我國(guó)公立醫(yī)院只有建立健全內(nèi)部控制制度，才能實(shí)現(xiàn)健康發(fā)展，提高醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療服務(wù)水平。公立醫(yī)院內(nèi)部控制要結(jié)合多方面的條件。首先，要建立合理的組織架構(gòu)，使醫(yī)院內(nèi)部職責(zé)分明，還要建立科學(xué)合理的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，查找漏洞，防范風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)虧損。其次，要構(gòu)建完善的預(yù)算管理體系，提高醫(yī)院資源的使用效率。最后，要運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)院的信息化管理，提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率。只有各個(gè)方面聯(lián)合發(fā)力，才能減少醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益的最大化。