連霄 陳慶鋮 潘旭偉 毛新江 邱健 曾云記

橈骨頭骨折是成人常見(jiàn)肘關(guān)節(jié)骨折，約占肘關(guān)節(jié)骨折的1/3，全身骨折的3%［1］。雖然對(duì)于橈骨頭骨折的治療方案一直以來(lái)有爭(zhēng)議，但在過(guò)去的幾十年中，橈骨頭被認(rèn)為是肘關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)［2］，目前臨床對(duì)于Mason Ⅱ型和Ⅲ型骨折的治療趨勢(shì)是手術(shù)治療［3］，以利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。作者采用經(jīng)肘前方入路治療Mason Ⅱ型及Ⅲ型橈骨頭骨折16 例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016 年7 月至2021 年10 月本院采用肘前方入路治療橈骨頭骨折16 例患者的臨床資料，男12 例，女4 例；年齡23~58 歲；左側(cè)5 例，右側(cè)10 例，雙側(cè)1 例。致傷原因：跌倒傷14 例，高處墜落傷1 例，車禍傷1 例；合并尺骨冠狀突骨折及肘關(guān)節(jié)脫位2 例；合并尺骨鷹嘴骨折1 例；合并其他部位骨折3 例。未合并有肘關(guān)節(jié)周圍血管神經(jīng)損傷。術(shù)前常規(guī)行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片、肘關(guān)節(jié)CT+三維重建檢查，根據(jù)Mason 分型，Mason Ⅱ型13 例，Mason Ⅲ型3 例。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢置放于小方桌上，上臂上止血帶。取肘前側(cè)入路“S”形切開(kāi)皮膚，皮膚切口始于肘部褶皺橈側(cè)上二橫指，曲線經(jīng)過(guò)肘部皺褶，止于遠(yuǎn)端尺側(cè)緣，顯露下方的皮下組織及肱二頭肌腱膜，垂直切開(kāi)腱膜纖維。在切口內(nèi)側(cè)，可以看到肱橈肌和肱肌肌間隙。將肱橈肌牽向外側(cè)，肱肌及橈神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè)，顯露肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊顯露橈骨頭，橈骨頭大都有塌陷移位，用克氏針及微型骨膜剝離器行骨折復(fù)位。橈骨頭骨折大都適合加壓螺絲固定；若骨折塊粉碎，甚至部分缺損，但有較大骨塊，可以選擇鋼板支撐；若骨折粉碎且無(wú)大骨塊，可考慮行橈骨頭置換術(shù)。本組患者中有14 例使用加壓螺釘內(nèi)固定，1 例使用微型鋼板固定，1 例行橈骨頭置換。術(shù)中常規(guī)檢查肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻，外翻及向后方的穩(wěn)定性，且通過(guò)屈伸肘關(guān)節(jié)及旋轉(zhuǎn)橈骨頭檢查關(guān)節(jié)間隙是否殘留碎骨塊。術(shù)中透視骨折對(duì)位情況及內(nèi)固定或假體位置滿意后，沖洗，縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用關(guān)節(jié)角度可調(diào)支具固定制動(dòng)3 周，第1 周肘關(guān)節(jié)支具固定在屈肘90°，行前臂握力肌肉鍛煉，第2 周始肘關(guān)節(jié)角度鎖扣開(kāi)放，行肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，3 周后拆除支具，積極主動(dòng)與被動(dòng)功能鍛煉（屈伸肘，前臂旋前，旋后等），3 個(gè)月內(nèi)避免行肘關(guān)節(jié)支撐負(fù)重等活動(dòng)。術(shù)后1、2、3、6、12 個(gè)月時(shí)交替攝肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位X 線片及CT 三維，觀察骨折的愈合情況。

2 結(jié)果

本組患者均獲得11~28 個(gè)月隨訪，均未發(fā)生異位骨化、神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)瘢痕攣縮、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂等并發(fā)癥，影像學(xué)愈合時(shí)間為12~16 周。在最后一次隨訪中，肘關(guān)節(jié)平均屈曲123.0°（110°~135°），平均伸直5°（0°~10°），前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度平均旋前84.5°（80°~90°），平均旋后85.0°（80°~90°）。Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分［6］為86~96 分，其中優(yōu)13 例，良3 例，優(yōu)良率100%。

3 討論

橈骨頭是構(gòu)成肘關(guān)節(jié)的一個(gè)重要骨性結(jié)構(gòu)，也是維持肘關(guān)節(jié)外旋、外翻和軸向穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)［4］。解剖學(xué)研究表明，橈骨頭并不是完全的圓形，而是具有細(xì)微的偏移變量［5］，其頭部凹陷，接近圓形的關(guān)節(jié)面中有280°與尺骨橈切跡相連，并被厚透明軟骨覆蓋，而其余部分覆蓋的軟骨則較?。?-7］。橈骨頭在肘關(guān)節(jié)的力學(xué)傳遞中起著重要作用，在前臂處于旋轉(zhuǎn)中立位時(shí)，長(zhǎng)軸與尺骨上端的橈骨切跡垂直［8］，是前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)，當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于伸直位時(shí)，橈骨頭可以傳遞達(dá)90%的體質(zhì)量［9］。橈骨頭形態(tài)學(xué)的這些特點(diǎn)可能對(duì)生物力學(xué)產(chǎn)生影響，O'DRISCOLL 等［10］認(rèn)為在摔倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)常同時(shí)承受外翻力和外旋力，且在摔倒過(guò)程中，上肢成為重心支撐點(diǎn)，在倒地過(guò)程中身體將會(huì)對(duì)橈骨小頭施加軸向應(yīng)力。因此，外翻、外旋和軸向三重應(yīng)力的組合引起橈骨小頭前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)象限的骨折。van LEEUWEN 等［10］研究證實(shí)橈骨頭骨折大多發(fā)生在前內(nèi)象限和前外象限，表明橈骨頭的前方更易發(fā)生骨折。

由于橈骨頭骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療必須符合解剖復(fù)位的要求，良好的手術(shù)顯露和確切的內(nèi)固定是必要的。理想的手術(shù)方式應(yīng)該盡量減少軟組織的剝離，同時(shí)能得到骨折端的良好顯露，為骨折的復(fù)位操作以及內(nèi)固定的放置提供有利條件［11］。橈骨頭骨折目前臨床上使用最廣泛的切口通常有兩個(gè)，一個(gè)是經(jīng)肘肌和尺側(cè)腕伸肌之間的Kocher 入路［12］，另一個(gè)是經(jīng)橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌和指總伸肌間的Kaplan 入路［13］。這兩個(gè)切口本質(zhì)上都是肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，而橈骨頭常見(jiàn)骨折為前內(nèi)象限和前外象限，如骨折發(fā)生在前內(nèi)象限，外側(cè)切口則很難實(shí)現(xiàn)直視下復(fù)位和垂直骨折線的前后位內(nèi)固定，Kocher 入路并不適用于所有的橈骨頭骨折［14］。肘前方入路經(jīng)肱二頭肌與肱橈肌之間進(jìn)入，切開(kāi)肘關(guān)節(jié)囊前壁就能完整顯露橈骨頭前方，可直視下復(fù)位，實(shí)現(xiàn)前后位垂直的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度為旋前或旋后80°~90°，肘前方入路除了能清晰顯露橈骨頭前方180°范圍，還能通過(guò)旋前或旋后肘關(guān)節(jié)實(shí)現(xiàn)橈骨頭360°顯露。肘前方入路具有創(chuàng)傷小，顯露范圍大，內(nèi)固定確切等優(yōu)勢(shì)，且該切口并未顯著增加切口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［15］。本組患者中有1 例施行橈骨頭置換術(shù)，橈骨頭與橈骨頸在同一軸線上，橈骨粗隆處與橈骨干呈15°［16］，行橈骨頭置換時(shí)假體也需與橈骨干成角插入橈骨髓腔，而肘前方入路因有肱骨小頭阻擋，插入橈骨頭假體時(shí)較為不便，易造成橈骨皮質(zhì)劈裂骨折，作者不推薦經(jīng)肘前方入路行橈骨頭置換術(shù)。

目前臨床上常見(jiàn)的內(nèi)固定方法有微型鋼板、克氏針以及空心加壓螺釘?shù)?。?duì)于骨折塊較多，特別是塌陷、骨缺損比較明顯的骨折，使用鋼板固定顯然是較好的選擇，其具有類似排釘技術(shù)重建橈骨頭的關(guān)節(jié)面高度，還能對(duì)側(cè)方的骨塊起到阻擋鋼板的作用。但鋼板也有較多缺點(diǎn)：①鋼板必須放在安全區(qū)，而大部分橈骨頭骨折發(fā)生在前內(nèi)及前外側(cè)；②鋼板上螺釘角度相對(duì)單一，在一些粉碎的骨折螺釘把持力不夠容易形成切割［17］；③周圍軟組織刺激［18］?？耸厢樤诠潭ü菈K時(shí)具有角度靈活，不受安全區(qū)限制的優(yōu)勢(shì)，但也常發(fā)生克氏針退針和變形、切割等。作者使用最多的方式是空心加壓螺釘，加壓螺釘幾乎可以從任何角度固定骨塊，適合各種骨折線，同時(shí)可以做埋頭處理，不受安全區(qū)的限制，同時(shí)使用2~3 枚加壓螺釘多方向交叉固定，能達(dá)到較強(qiáng)的支撐作用。有學(xué)者認(rèn)為加壓螺釘固定異位骨化的發(fā)生率明顯低于鋼板固定，前臂旋轉(zhuǎn)功能也優(yōu)于鋼板固定［19］。蔣廣達(dá)等［20］研究認(rèn)為，應(yīng)盡量使用螺釘固定而避免使用鋼板。

作者應(yīng)用肘前方入路，通過(guò)肱橈肌和肱肌肌間隙進(jìn)入，將肱橈肌牽向外側(cè)，將肱肌牽向內(nèi)側(cè)，橈神經(jīng)也一起輕柔牽向內(nèi)側(cè)，此時(shí)可以清晰顯露肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后可直接顯露橈骨頭，直視下復(fù)位骨折塊并固定。該切口除了需切斷肘正中靜脈之外，無(wú)需游離顯露血管，橈神經(jīng)深淺支均處在直視下，不易損傷，顯露時(shí)，可將肘關(guān)節(jié)微屈曲20°~30°，減小肘前方血管神經(jīng)束的張力及拉鉤牽拉張力。前方切口不僅可以廣泛顯露橈骨頭的前方骨塊［21］，還能通過(guò)旋前及旋后肘關(guān)節(jié)，完整顯露整個(gè)橈骨頭全貌，為骨折的復(fù)位及固定提供良好的基礎(chǔ)。作者認(rèn)為肘前方切口能清晰找準(zhǔn)肌間隙，做到仔細(xì)分離顯露，輕柔牽拉，神經(jīng)血管均做到直視下操作，可最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生，本組患者均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、異位骨化以及瘢痕攣縮等。

采用肘前方入路治療橈骨頭骨折，軟組織剝離少，橈骨頭顯露范圍大，直視下復(fù)位及固定重建，內(nèi)固定方向選擇更優(yōu)化，可在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的前提下更早恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定性，因此采用肘前方入路可以較好完成大部分Mason Ⅱ型及Ⅲ型橈骨頭的內(nèi)固定手術(shù)，為臨床醫(yī)師在治療橈骨頭骨折時(shí)提供了更多的選擇。