浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)精神疾病專業(yè)委員會(huì)

非典型抗精神病藥物的一個(gè)重要副作用是代謝問(wèn)題，代謝綜合征已經(jīng)成為非典型抗精神病藥物的主要副作用之一，給患者帶來(lái)各方面的不適反應(yīng)以及顯著影響治療依從性和長(zhǎng)期安全性，也是精神科醫(yī)師面臨的主要臨床問(wèn)題。代謝綜合征一旦發(fā)生，處理起來(lái)有一定困難。浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)精神疾病專業(yè)委員會(huì)專家組對(duì)此問(wèn)題尤為關(guān)注，提出中西醫(yī)結(jié)合治療非典型抗精神病藥物引發(fā)代謝綜合征的處理建議，通過(guò)循證分析，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)非典型抗精神病藥物引起代謝綜合征的中醫(yī)證型、診斷標(biāo)準(zhǔn)和中西醫(yī)結(jié)合的處理共識(shí)，建立了浙江省非典型抗精神病藥物引發(fā)代謝綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療專家共識(shí)。以利于臨床治療和有效處理該類問(wèn)題。

1 非典型抗精神病藥物相關(guān)代謝綜合征的發(fā)生率

在精神科治療中，精神分裂癥和雙相障礙是應(yīng)用非典型抗精神病藥物最多的精神疾病。但非典型抗精神病藥物會(huì)引起代謝綜合征［1］。作為一組代謝紊亂性疾病，其主要是指血糖和血壓升高、體質(zhì)量增加或肥胖以及血脂升高而形成的代謝障礙。精神疾病是高發(fā)人群［2］。雙相障礙之躁狂、混合發(fā)作、快速循環(huán)幾乎均需要聯(lián)合非典型抗精神病藥物。中國(guó)雙相障礙住院患者代謝綜合征患病率為33.0%［3］，其中49.0%符合腹型肥胖、41.0%符合高甘油三酯血癥、39.0%符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)［2］。服用非典型抗精神病藥物者達(dá)47.5%，其中服用氯氮平51.4%，服用奧氮平39.8%，服用奎硫平39.4%，服用利培酮35.0%［3］。

精神分裂癥也是代謝綜合征高發(fā)群體，其患病率是普通人群的2~3 倍［4］。其發(fā)生率為32.5%~42.7%，其中腰圍增加者為39.0%，血壓升高者為45.9%，高血糖者為58.3%，高脂血癥者為55.1%。不同非典型抗精神病藥物對(duì)代謝異常的影響與雙相障礙幾乎相似。

2 中醫(yī)對(duì)代謝綜合征的認(rèn)識(shí)

代謝綜合征是近年來(lái)西醫(yī)提出來(lái)的病名。中醫(yī)學(xué)無(wú)對(duì)應(yīng)名稱。從中醫(yī)角度，代謝綜合征主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，正虛以脾腎氣虛為主，實(shí)邪則可歸納為肝郁、痰濁、瘀血、毒邪［5］。脾腎氣虛，則脾失健運(yùn)、腎失蒸騰加之肝失疏瀉，氣血津液代謝失常，瘀血痰濁、毒邪內(nèi)生。血液鼓動(dòng)無(wú)力，膏、濁、痰、瘀內(nèi)蘊(yùn)，代謝綜合征則發(fā)生。中醫(yī)歸之為肥胖、腹?jié)M、消渴、胸痹、眩暈等范疇。

代謝綜合征中醫(yī)病機(jī)發(fā)展過(guò)程用“郁、熱、虛、損”四個(gè)階段來(lái)概括其從未病到已病，從潛證到顯證整個(gè)過(guò)程，其中證型則以肝胃郁熱、痰濕瘀滯、痰熱互結(jié)、氣陰兩虛為常見(jiàn)，其中前3 型在臨床更為常見(jiàn)［6］。將這些證型與現(xiàn)代生物學(xué)指標(biāo)相關(guān)，其中痰濕瘀滯者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）增加，肝胃郁熱者收縮壓偏高明顯，痰熱互結(jié)者與急性反應(yīng)蛋白（CRP）相關(guān)，其中普遍都有血脂、血糖的增高［5-6］。

3 代謝綜合征的中西醫(yī)評(píng)估

病患發(fā)生代謝綜合征之前，在服用非典型抗精神病藥物的過(guò)程中，應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)腰圍、BMI、血壓、空腹血糖和血脂。有時(shí)還需要更多指標(biāo)，如餐后血糖、糖化血紅蛋白、葡萄糖耐量試驗(yàn)、胰島素抵抗等指標(biāo)，以利于針對(duì)性選擇藥物治療。

患者一旦發(fā)生抗精神病藥物引起等代謝綜合征，需從中醫(yī)角度中醫(yī)證型評(píng)估和診斷，以利于中醫(yī)辨證施治。辨證施治不僅可以改善代謝綜合征，還可以改善某些精神癥狀，如焦慮抑郁［7-8］，充分體現(xiàn)中藥的增效解毒作用。（1）痰濕瘀滯［9-10］：主癥：體胖腹?jié)M、食多，舌體胖或有齒痕，苔白膩。次癥：不耐疲勞、心煩失眠、倦怠乏力，納呆便溏，脈象鉉或略滑。（2）痰熱互結(jié)［9-10］：主癥：形體肥胖、腹部脹大、口干舌燥、心煩口苦，便結(jié)，舌質(zhì)黯，有瘀斑，苔黃膩。次癥：頭身困重、四肢倦怠、胸脅刺痛、五心煩熱、盜汗，腰膝酸軟，脈鉉或沉澀、鉉滑。（3）肝胃郁熱［11］：主癥：胸脅脹滿，脘腹痞滿，面色赤紅。次癥：腹部脹大、心煩易怒，口干口苦，大便干、小便色黃，舌紅苔黃，脈鉉數(shù)。

4 非典型抗精神病藥物相關(guān)代謝綜合征中西醫(yī)結(jié)合治療原則

非典型抗精神病藥物相關(guān)代謝綜合征應(yīng)做好預(yù)防，針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素做好全病程管理，其中非典型抗精神病藥物的選擇甚為重要，奧氮平、氯氮平引起代謝綜合征的可能性較大［12］，奧氮平比齊拉西酮更易引起體質(zhì)量增加、血糖升高和糖化血紅蛋白增高［13-14］，因此應(yīng)該選擇對(duì)糖脂代謝和體質(zhì)量影響較小的藥物，如阿立哌唑、齊拉西酮、氨黃必利、魯拉西酮等藥物［4］。非典型抗精神病藥物引起代謝綜合征后，也可以應(yīng)用西藥干預(yù)，如二甲雙胍，但更為重要的是生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，同時(shí)聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合的干預(yù)方式更佳。中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)的流程、原則和方法主要是以下幾個(gè)步驟：首先確定代謝綜合征的存在與臨床表現(xiàn)，再進(jìn)行中醫(yī)病機(jī)分析和中醫(yī)辨證，確定其中醫(yī)證型。隨后才可以進(jìn)行中醫(yī)藥的干預(yù)，包括中藥、針灸及其他中醫(yī)藥治療方法的應(yīng)用。

5 中醫(yī)辨證施治

5.1 辨證施治 （1）痰濕瘀滯：治則祛痰化濕，理氣化痰［5-10］?？梢詰?yīng)用六郁湯加減，這是浙江中醫(yī)學(xué)派的典型代表方劑［15］，其組分分別是半夏、梔子、香附、枳實(shí)、蒼術(shù)、陳皮各6 g，川穹、茯苓、砂仁各15 g，甘草6 g，濃煎80 mL，1 劑/d，2 次/d。（2）痰瘀互結(jié)：治則祛痰化瘀，理氣化痰［9-10］。可以選擇二陳湯合桃紅四物湯加減，其組分是陳皮、半夏、桃仁、紅花、當(dāng)歸各12 g，茯苓、川穹、赤芍、生地黃各15 g 濃煎80 mL，1 劑/d，2 次/d。（3）肝胃郁熱［11］：治則開(kāi)郁行氣，解郁清熱，大柴胡湯加減。其組分是黃連30 g，黃芩30 g，大黃6 g，山楂30 g，桑葉30 g，荷葉30 g，白芍30 g，枳實(shí)15 g，姜半夏10 g，干姜6 g，柴胡10 g。濃煎80 mL，1 劑/d，2 次/d。（4）其他：①寧神溫膽湯是在溫膽湯的基礎(chǔ)上加酸棗仁、石菖蒲，其組方為酸棗仁、石菖蒲各12 g，半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮各10 g，茯苓30 g，甘草6 g，24 周治療可以顯著降低瘦素、脂聯(lián)素、血糖以及BMI［16］，也可以用于精神分裂癥陰性癥狀的改善［17］。②荷葉降脂湯用于代謝綜合征伴高尿酸血癥患者，其組方為荷葉30 g，水蛭6 g，制黃精30 g，制首烏30 g，地膚子30 g，蒲黃9 g，澤瀉12 g，1 劑/d，不僅可以明顯降低血脂等相關(guān)指標(biāo)，還可以明顯降低尿酸［18］。③平胃散合四逆散：其組方為柴胡6 g，白芍12 g，枳實(shí)6 g，蒼術(shù)9 g，厚樸9 g，陳橘皮9 g，甘草3 g，濃煎100 mL，2 次/d，療程4 周，也可用于氣滯濕阻型代謝綜合征［19］。

5.2 埋線療法 3 次埋線療法為1 個(gè)療程。第1 次取穴關(guān)元穴旁開(kāi)3 寸、腎俞、梁丘、三陰交、腹四針（天樞、中脘、關(guān)元）；第2 次取穴脾俞、天樞、血海、地機(jī)、氣海；第3 次取穴胃俞血海、地機(jī)、氣海。并選擇辨證配穴，每次埋線10 d。可以明顯改善代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)［20］。埋線加西藥降糖、降脂、降壓，治療效果更好［21］。

5.3 藥蒸療法 浙江畬族特有藥材食涼茶（畬藥）20 g，不梨（畬藥）20 g 與中藥白術(shù)20 g，澤瀉20 g，枳實(shí)20 g，決明子20 g，厚樸20 g，番瀉葉10 g 混合打粉沐浴熏蒸，30 min/次，1 次/3 d，10 次為1 個(gè)療程，對(duì)女性代謝綜合征有較好效果，聯(lián)合生活方式干預(yù)效果更佳［22］。

5.4 針灸療法 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)由于針灸的特殊性，難以模擬雙盲法，其證據(jù)受一定影響［23］，但是，臨床上的研究有效，特別對(duì)于肥胖效果明顯［24］，一般情況下，常選用的穴位有天樞、中脘、大橫、足三里、關(guān)元、氣海、三陰交、豐隆、水道和水分［25］。如果聯(lián)合經(jīng)絡(luò)推拿效果更為理想，特別針對(duì)奧氮平引起對(duì)肥胖效果明顯［26］。

5.5 推拿治療 經(jīng)絡(luò)推拿具有疏通經(jīng)絡(luò)、激發(fā)氣血運(yùn)行、促進(jìn)代謝產(chǎn)物排放的功能，最終促進(jìn)陰陽(yáng)平衡。推拿方法是臥位情況下，按照手陽(yáng)大腸經(jīng)-足陽(yáng)明胃經(jīng)-足太陰脾經(jīng)-足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的順序，每條經(jīng)絡(luò)各推拿6~8 min，全程共推拿30 min，1 次/d，連續(xù)5 d 間隔休息2 d，10 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)4 個(gè)療程，對(duì)奧氮平引起的肥胖有效［26］，推拿聯(lián)合針灸效果更好［11］。

6 護(hù)理與康復(fù)

護(hù)理干預(yù)在住院患者代謝綜合征的預(yù)防中十分重要，特別是針對(duì)服用可能增加體質(zhì)量的藥物時(shí)，這種干預(yù)尤為重要，包括患者對(duì)健康教育、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整以及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)監(jiān)督［27］，做好這些護(hù)理干預(yù)，可以明顯降低代謝綜合征的相關(guān)指標(biāo)。還可以聯(lián)合睡眠管理、心理護(hù)理以及定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)更為有效［28］。

在社區(qū)，也可以對(duì)出院患者進(jìn)行有效的代謝綜合征監(jiān)控和管理［29］，其模式稱為“分層遞進(jìn)式”模式，這不僅預(yù)防未病代謝綜合征患者，還可以對(duì)已病代謝綜合征患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，能夠明顯降低代謝綜合征的發(fā)生、提高代謝綜合征的康復(fù)。該模式針對(duì)一般人群、代謝綜合征高危人群、代謝綜合征人群進(jìn)行不同的干預(yù)措施病納入社區(qū)康復(fù)管理，明顯降低代謝綜合征并發(fā)癥，提高康復(fù)水平。

對(duì)于長(zhǎng)期住院患者不僅需要預(yù)防代謝綜合征的發(fā)生，更需要對(duì)已伴有代謝綜合征患者的康復(fù)治療，包括飲食控制、生活調(diào)攝，但更重要的是心理干預(yù)、認(rèn)知康復(fù)、生活技能康復(fù)和社會(huì)技能康復(fù)，這樣不僅可以提高患者的生活質(zhì)量，更重要的是降低代謝綜合征的相關(guān)指標(biāo)，促進(jìn)患者的全面康復(fù)［30］。

執(zhí)筆者：孫峰俐（浙江省立同德醫(yī)院）

通信作者：金衛(wèi)東（浙江省立同德醫(yī)院）

參與制訂者：孫峰俐、徐松泉、邢葆平、金衛(wèi)東（浙江省精神衛(wèi)生中心、浙江省中醫(yī)藥研究院、浙江省立同德醫(yī)院）；李國(guó)榮、林勇、周勇（浙江省嘉興市康慈醫(yī)院）；范衛(wèi)星、呂望強(qiáng)（浙江省金華市第二醫(yī)院）；唐建良（桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院）；錢敏才、沈鑫華（湖州市第三人民醫(yī)院）；蔣新新（紹興市第七人們醫(yī)院）；高靜芳（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院）；陶明（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；謝?。ㄕ憬髮W(xué)附屬杭州市第一醫(yī)院）；周波、蘭智勇（衢州市第三人民醫(yī)院）；朱銳明（浙江省義烏市中醫(yī)院）；吳向平、高樹(shù)貴（浙江省寧波市康寧醫(yī)院）；唐偉（溫州康寧醫(yī)院）；陳煒（浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院）；張麗娜（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心、杭州市第七人民醫(yī)院）