趙麗，蔡桂娟

菏澤市第三人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，山東菏澤 274000

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的滅菌質(zhì)量直接關(guān)系到臨床治療中的病菌感染率，為了充分保障患者的康復(fù)速度，避免患者的二次感染和交叉感染，醫(yī)院要做好對(duì)消毒中心滅菌狀況監(jiān)測(cè)的不定時(shí)抽查，加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療器械滅菌工作中各環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控，保證醫(yī)療物品的消毒滅菌狀況達(dá)標(biāo)，提高醫(yī)院的治療質(zhì)量。對(duì)外來(lái)手術(shù)器械進(jìn)行科學(xué)管理，在其使用次數(shù)增加的同時(shí)，保障滅菌的質(zhì)量和效果，減少醫(yī)院的成本支出，提高滅菌效率和器械使用率。完善消毒供應(yīng)中心的整體設(shè)計(jì)，要做到建筑布局合理、工作流程科學(xué)、設(shè)備配置專(zhuān)業(yè)，同時(shí)引入先進(jìn)的管理理念和方法，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的科學(xué)發(fā)展，從而提高醫(yī)院的綜合實(shí)力。將醫(yī)院消毒供應(yīng)中心滅菌的監(jiān)測(cè)應(yīng)用于實(shí)際臨床治療中是十分有必要的。

1 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心現(xiàn)狀

1.1 人力資源不足

根據(jù)出臺(tái)的相關(guān)醫(yī)院人員配置標(biāo)準(zhǔn)，在現(xiàn)在的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心中，只有30%的醫(yī)院滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)，直接限制了醫(yī)院消毒供應(yīng)中心滅菌監(jiān)測(cè)的發(fā)展。并且醫(yī)院人才的學(xué)歷低于平均水平，人力逐漸轉(zhuǎn)化為自動(dòng)化，各種器械的清洗可以使用全自動(dòng)清洗機(jī)完成[1]。

1.2 滅菌設(shè)備不完善

醫(yī)院的滅菌設(shè)備配備不足，消毒供應(yīng)中心的滅菌器主要有壓力蒸汽滅菌器和低溫等離子滅菌器，環(huán)氧乙烷滅菌器配備低于標(biāo)準(zhǔn)水平。二級(jí)甲等醫(yī)院和少量的三級(jí)乙等醫(yī)院配備了環(huán)氧乙烷[2]。耐高溫和耐高濕的器械可以使用壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行滅菌操作，該種設(shè)備滅菌質(zhì)量穩(wěn)定，滅菌徹底。但是環(huán)氧乙烷滅菌器存在滅菌時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)排出污染氣體，因此，醫(yī)院該設(shè)備配備較少。

此外，醫(yī)院高負(fù)荷的工作強(qiáng)度和醫(yī)院的配備設(shè)施以及人員配置不相符，大大增加了醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的工作量，導(dǎo)致在滅菌過(guò)程中由于工作強(qiáng)度大引發(fā)各類(lèi)滅菌安全問(wèn)題。逐漸完善醫(yī)院的滅菌設(shè)施配備，加大人力資源的投入，提高醫(yī)院工作人員的學(xué)歷，大幅度減少滅菌監(jiān)測(cè)應(yīng)用的各類(lèi)問(wèn)題。

2 滅菌監(jiān)測(cè)基本定義

滅菌監(jiān)測(cè)要遵循可追溯原則，要將滅菌的基本過(guò)程和結(jié)果都進(jìn)行記錄保存，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)追蹤[3]。對(duì)于滅菌的關(guān)鍵要素記錄要包括識(shí)別標(biāo)簽、滅菌器運(yùn)行紀(jì)律、滅菌結(jié)果，并且這些數(shù)據(jù)需要保存3 年，發(fā)現(xiàn)滅菌質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，需要及時(shí)召回包裹。滅菌器還需要設(shè)置滅菌過(guò)程驗(yàn)證裝置（process challenge device, PCD），該裝置可以檢測(cè)滅菌過(guò)程的質(zhì)量，根據(jù)內(nèi)部放置的指示物不同成為不同的PCD 裝置。在滅菌監(jiān)測(cè)的過(guò)程中需要計(jì)算衛(wèi)生殺滅效果在10 K，溫度在80℃的時(shí)間稱(chēng)為A0值，該數(shù)值在現(xiàn)代科技的支持下，可以通過(guò)機(jī)器自動(dòng)計(jì)算[4]。

對(duì)于滅菌監(jiān)測(cè)的通用要求就是采用物理監(jiān)測(cè)法、化學(xué)監(jiān)測(cè)法和生物監(jiān)測(cè)法進(jìn)行，監(jiān)測(cè)結(jié)果要符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于物理、化學(xué)和生物監(jiān)測(cè)不達(dá)標(biāo)物品的要求也有所不同[5]。針對(duì)物理監(jiān)測(cè)不合格的物品需要對(duì)該滅菌物品進(jìn)行分析原因，改進(jìn)后達(dá)到滅菌要求進(jìn)行滅菌物品發(fā)放；化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的物品不得使用，分析監(jiān)測(cè)不合格原因并對(duì)此進(jìn)行分析改進(jìn)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行發(fā)放；對(duì)于生物監(jiān)測(cè)不合格的物品，需要召回在首批監(jiān)測(cè)不合格后的所有未使用滅菌物品，分析原因；并且在改進(jìn)后，生物監(jiān)測(cè)要連續(xù)3 次符合標(biāo)準(zhǔn)后才能進(jìn)行滅菌物品的發(fā)放[6]。

3 管理辦法

3.1 人員培訓(xùn)

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的相關(guān)管理人員要規(guī)劃好對(duì)于滅菌技術(shù)員工的培訓(xùn)進(jìn)程和培訓(xùn)計(jì)劃，保證相關(guān)技術(shù)人員對(duì)于滅菌技術(shù)和職業(yè)防護(hù)理念掌握的熟練程度和掌握速度。同時(shí)，根據(jù)員工的工作經(jīng)驗(yàn)和在職崗位對(duì)員工進(jìn)行層次劃分，根據(jù)員工的現(xiàn)狀合理分配培訓(xùn)內(nèi)容。將重要的清洗消毒流程打印后張貼在墻上，加深技術(shù)人員對(duì)于清洗消毒滅菌等工作流程和步驟的認(rèn)識(shí)，幫助技術(shù)人員養(yǎng)成良好正確的工作習(xí)慣。加強(qiáng)相關(guān)部門(mén)的管理監(jiān)督制度，要對(duì)員工的工作質(zhì)量和工作效率進(jìn)行不定期抽查，并做好普通員工之間的監(jiān)督制度，也要做好員工的技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)交流，及時(shí)讓工作存在問(wèn)題的員工進(jìn)行糾正和學(xué)習(xí)，激勵(lì)員工提高工作質(zhì)量，保證醫(yī)療器械的清洗質(zhì)量[7]。

3.2 接收與分類(lèi)

針對(duì)于需要臨時(shí)外送的器械，工作人員要了解外送流程內(nèi)容。①主刀醫(yī)生要提前向醫(yī)院申請(qǐng)，并向醫(yī)療設(shè)備科進(jìn)行報(bào)備，②提醒租賃單位、醫(yī)療器械公司做到按時(shí)或提前交付，醫(yī)院科室相關(guān)人員做好設(shè)備的核實(shí)和簽字工作，核對(duì)好后交付消毒供應(yīng)中心的護(hù)士清點(diǎn)，③器械商和專(zhuān)職護(hù)士進(jìn)行簽字。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心工作人員要做好醫(yī)療器械使用后的污染情況分類(lèi)，根據(jù)污染的不同狀況，按照正確的清洗流程和操作規(guī)范進(jìn)行員工的自我約束，采用人工和機(jī)器結(jié)合的方式，最大程度地拆開(kāi)器械部件，保證醫(yī)療器械的滅菌效果，保證清洗質(zhì)量，為醫(yī)護(hù)人員提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3.3 清洗消毒

外來(lái)的手術(shù)器械由于經(jīng)手的人較多，流動(dòng)性大，易沾染更多的病菌，同時(shí)，部分使用的醫(yī)院對(duì)于此類(lèi)器械的清洗流程、消毒檢測(cè)和清洗人員方面存在著很大的弊端，為了患者和醫(yī)護(hù)人員的生命安全，做好這類(lèi)手術(shù)器械的管理和消毒狀況是十分有必要的。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心要嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)規(guī)定的清洗管理化流程，根據(jù)清洗手術(shù)器械的材質(zhì)和精密程度進(jìn)行分類(lèi)清洗，尤其重視一些貴重、精密、植入器械清洗狀況的檢測(cè)。

3.4 打包復(fù)核和滅菌

認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)器械的數(shù)量，做好與相關(guān)使用器械科室數(shù)量的核對(duì)；及時(shí)檢查醫(yī)療器械的清洗滅菌質(zhì)量，做好相關(guān)器械標(biāo)簽張貼的正確性。在器械的清洗滅菌方面，不同器械的材質(zhì)和性能需采用不同的滅菌方式。如高壓蒸汽滅菌方式適用于耐高溫、濕熱的金屬和玻璃器械使用；低壓蒸汽滅菌適合各種塑料和橡膠制品等醫(yī)療器械。想要做到器械的全面滅菌，就要注重從物理、化學(xué)、生物3 個(gè)方面入手，嚴(yán)格遵循行業(yè)規(guī)定的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[8]。

3.5 發(fā)放

各種器械清洗完成后，要注重器械的包裝情況，做好清洗后器械的多方面檢測(cè)，避免醫(yī)療器械在清洗完后沾染其他病菌，并且在使用手術(shù)器械時(shí)，要注重包裝內(nèi)化學(xué)指示劑的狀況，保證器械的衛(wèi)生狀況和清洗產(chǎn)品的合格率。醫(yī)療器械都合格達(dá)標(biāo)后進(jìn)行記錄和核對(duì)，再與各個(gè)相關(guān)科室進(jìn)行發(fā)放工作。醫(yī)療器械清洗后的運(yùn)輸過(guò)程和包裝過(guò)程要保證無(wú)菌環(huán)境。設(shè)立緊急使用的標(biāo)志，保證遇到緊急手術(shù)時(shí)，可以快速獲取滅菌合格的手術(shù)器械。

3.6 質(zhì)量追溯記錄和管理

隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院消毒供應(yīng)中心要利用好這一技術(shù)，做好每一套醫(yī)療器械消毒滅菌狀況和過(guò)程的記錄，保證醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌全過(guò)程的透明化管理。①工作人員要做好對(duì)于清洗工作車(chē)間內(nèi)機(jī)器工作狀況的記錄，保證清洗機(jī)器的工作質(zhì)量。衛(wèi)生狀況達(dá)標(biāo)的醫(yī)療器械在進(jìn)行包裝完畢后，做好對(duì)于包裝信息的記錄，如包裝廠商、質(zhì)量檢測(cè)人員、包裝器械等信息，做到公開(kāi)透明化處理。②對(duì)于醫(yī)療器械的清洗質(zhì)量和清洗頻率的記錄進(jìn)行長(zhǎng)久保存，便于使用者追溯。對(duì)于外來(lái)醫(yī)療器械也必須做好數(shù)據(jù)的記錄，由相關(guān)廠商出具產(chǎn)品的合格證、注冊(cè)證等相關(guān)證明，再由醫(yī)院的設(shè)備科進(jìn)行驗(yàn)明。待醫(yī)療器械廠商人員與醫(yī)院相關(guān)人員對(duì)接成功，核實(shí)無(wú)誤后，送到醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行去污、消毒、滅菌、檢查、存儲(chǔ)等工作，嚴(yán)格把控，并做好數(shù)據(jù)記錄，保證外來(lái)器械的衛(wèi)生狀況。③在送回原器械公司前，仍要將器械交由醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行處理。

4 監(jiān)測(cè)應(yīng)用進(jìn)展

物理監(jiān)測(cè)主要監(jiān)測(cè)滅菌器的運(yùn)行數(shù)據(jù)是否處于正常值，保障滅菌器的運(yùn)行在廠家允許的范圍內(nèi)波動(dòng)，能夠直接反映滅菌器的性能和運(yùn)行狀態(tài)，是最基本的滅菌監(jiān)測(cè)。如果需要得知滅菌物品的外包滅菌效果，需要進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，利用各種化學(xué)指示物和滅菌介質(zhì)的反應(yīng)，在特定的滅菌條件下觀察是否出現(xiàn)相關(guān)的顏色反應(yīng)監(jiān)測(cè)滅菌效果，并且可以防止在管腔器械過(guò)程挑戰(zhàn)裝置實(shí)現(xiàn)檢測(cè)效果[9]?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)突出表現(xiàn)在快速、簡(jiǎn)單、成本低。生物監(jiān)測(cè)時(shí)需要注意選擇正確的生物指示物芽孢，用來(lái)保證滅菌條件對(duì)生物指示劑的殺滅能力。生物監(jiān)測(cè)分為3 種，接種芽孢指示物的紙片、含有培養(yǎng)基和pH 指示劑的芽孢紙片、裝有芽孢懸液的密封安瓿。不同的滅菌方式選擇的芽孢種類(lèi)不同，需要根據(jù)滅菌方式選擇適宜的生物芽孢監(jiān)測(cè)[10]。

4.1 壓力蒸汽滅菌

該種滅菌方式的物理監(jiān)測(cè)主要記錄滅菌器運(yùn)行過(guò)程中溫度波動(dòng)在3℃內(nèi)，滅菌時(shí)間滿(mǎn)足最低的滅菌要求，要記錄滅菌器運(yùn)行過(guò)程中的臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度和壓力，以上數(shù)據(jù)都要符合相關(guān)的滅菌要求?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)需要在滅菌物品的外包上放置化學(xué)指示物，觀察指示物的顏色變化，判斷是否達(dá)到滅菌要求。生物監(jiān)測(cè)的要求則是1 次/周，對(duì)每個(gè)滅菌程序都進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，生物指示劑采用的芽孢是嗜熱脂肪桿菌芽孢，生物測(cè)試包的標(biāo)準(zhǔn)為16 條41 cm×66 cm 的全棉手術(shù)巾，在滅菌器最難滅菌部位應(yīng)該滿(mǎn)載，并且生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果要上報(bào)相關(guān)部門(mén)[11]。

預(yù)真空壓力蒸汽滅菌要在滅菌開(kāi)始前進(jìn)行BD 試驗(yàn)，B-D 試驗(yàn)測(cè)試合格后方可使用。并且在滅菌器進(jìn)行安裝、移位、檢修等操作后，需要進(jìn)行物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)，物理和化學(xué)監(jiān)測(cè)合格后以及生物監(jiān)測(cè)在空載狀態(tài)下3 次合格后才能投入滅菌使用。若為預(yù)真空滅菌器，則需要連續(xù)3 次通過(guò)B-D試驗(yàn)[12]。

4.2 干熱滅菌

物理監(jiān)測(cè)方式為多點(diǎn)溫度檢測(cè)儀的探頭分別放置在每層的內(nèi)、中、外，關(guān)好柜門(mén)，觀察記錄儀上的溫度數(shù)據(jù)，記錄溫度上升速度和持續(xù)時(shí)間，在滅菌器的多個(gè)溫度檢測(cè)點(diǎn)都達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則表明物理監(jiān)測(cè)合格。滅菌包內(nèi)和包外都要使用化學(xué)指示物，置于最難滅菌部位。滅菌物品尚未打包的化學(xué)檢測(cè)需要放置在物品附近，經(jīng)過(guò)1 個(gè)滅菌周期后取出觀察指示劑顏色判斷是否達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)。生物監(jiān)測(cè)則是與上者雷同[13]。

4.3 低溫滅菌監(jiān)測(cè)

在安裝、移位、檢修或者滅菌物品種類(lèi)發(fā)生改變都需要對(duì)滅菌器進(jìn)行重新監(jiān)測(cè)，在所有數(shù)據(jù)達(dá)標(biāo)后才會(huì)可將滅菌器投入使用。低溫監(jiān)測(cè)分為環(huán)氧乙烷滅菌器的監(jiān)測(cè)、過(guò)氧化氫等離子滅菌器和低溫甲醛蒸汽滅菌的監(jiān)測(cè)。環(huán)氧乙烷的監(jiān)測(cè)方式與壓力蒸汽滅菌類(lèi)似，需要將各項(xiàng)數(shù)據(jù)符合廠家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)并且指示物也達(dá)到相應(yīng)要求，對(duì)每滅菌批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；過(guò)氧化氫的物理監(jiān)測(cè)需要記錄滅菌周期內(nèi)的臨界參數(shù)的溫度、艙內(nèi)壓、電源輸入、時(shí)間和過(guò)氧化氫的濃度，符合規(guī)定[14]，化學(xué)監(jiān)測(cè)與前者相同，生物監(jiān)測(cè)至少1 次/d 滅菌循環(huán)的監(jiān)測(cè)；低溫甲醛組需要詳細(xì)記錄滅菌的溫度、濕度、壓力和時(shí)間，化學(xué)監(jiān)測(cè)相似，生物監(jiān)測(cè)進(jìn)行1 次/周，監(jiān)測(cè)過(guò)程符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定[15]。

綜上所述，醫(yī)院消毒供應(yīng)中心要做好對(duì)于滅菌狀況監(jiān)測(cè)的科學(xué)監(jiān)控，提高醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的工作質(zhì)量，提高患者對(duì)于醫(yī)院的信任和滿(mǎn)意程度。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心要嚴(yán)格按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范的消毒、滅菌管理，減少醫(yī)院感染隱患，降低醫(yī)院重大感染事故和公共醫(yī)療安全事故的概率。