李慧靈， 唐晨晨， 申雨萍， 楊悅玲

（1 桂林市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科， 廣西 桂林 541002； 2 湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院， 湖北 武漢 430065）

糖尿病腎病 （DKD） 是糖尿病 （DM） 最常見(jiàn)的一種慢性微血管并發(fā)癥， 也是年輕DM 患者死亡的一個(gè)重要原因。 相關(guān)報(bào)道［1］顯示， 有30% ～40%的DM 患者遭受腎臟損害， 而2型糖尿病 （T2DM） 患者約有5%于確診時(shí)已有腎損傷。 DKD 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜， 與血液流變學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)異常、 糖代謝紊亂、氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)。 近年來(lái)， DKD 治療方案較多， 西醫(yī)對(duì)其治療具有一定成效， 但副反應(yīng)明顯； 而中醫(yī)治療DKD 可明顯改善患者癥狀， 但對(duì)DKD 的辨證分型尚未有明確準(zhǔn)則， 對(duì)DKD 用藥觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一。 本文就DKD 發(fā)病機(jī)制與中西醫(yī)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述， 以期為臨床提供更多參考。

1 中西醫(yī)對(duì)DKD 發(fā)生機(jī)制的認(rèn)知

1.1 西醫(yī)認(rèn)知西醫(yī)對(duì)DKD 發(fā)生機(jī)制的認(rèn)知已較為深入， 多認(rèn)為該病的發(fā)生與糖代謝紊亂、 血液流變學(xué)異常、 血流動(dòng)力學(xué)異常及氧化應(yīng)激等有關(guān)。 ①糖代謝紊亂。 DM 是一種以高血糖為主要特征的全身性疾病， 機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于高血糖狀態(tài)所導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境紊亂、 代謝異常等是DKD 發(fā)生的始動(dòng)因素。 研究［2］表明， DKD 患者機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于高血糖狀態(tài)下， 不僅會(huì)對(duì)腎細(xì)胞DNA 結(jié)構(gòu)造成破壞， 還會(huì)直接損傷腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞及足細(xì)胞， 可能引起多元醇代謝通路的異?；罨?， 激活轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、 白介素、 胰島素生長(zhǎng)因子等細(xì)胞因子， 導(dǎo)致腎小球硬化。②血液流變學(xué)、 血流動(dòng)力學(xué)異常。 研究［3］表明， 機(jī)體處于高血糖狀態(tài)下， 原本位于紅細(xì)胞膜上的脂蛋白可發(fā)生成分改變，不僅彈性降低， 還可使血紅蛋白糖基化； 同時(shí)， 脂代謝紊亂使得膽固醇大量沉積于細(xì)胞內(nèi)， 進(jìn)而增加紅細(xì)胞內(nèi)粘度， 使得紅細(xì)胞難以順利通過(guò)毛細(xì)血管， 進(jìn)而對(duì)微循環(huán)血液再灌注產(chǎn)生影響， 造成局部組織缺氧、 缺血等， 引起腎病發(fā)生； 也有研究［4］表明， 纖溶活性降低、 纖溶系統(tǒng)失衡等與DKD 發(fā)生、 發(fā)展有著密切關(guān)系。 纖溶系統(tǒng)中含有纖溶酶原激活物的抑制物 （PAI）、組織纖溶酶原激活物 （t－PA） 等成分， DM 患者由于血管內(nèi)皮功能遭到損傷， 對(duì)PAI、 t－PA 合成及分泌產(chǎn)生不利影響， PAI合成增加而t－PA 合成異常減少， 極易形成血栓， 影響血流指標(biāo)， 而PAI 與t－PA 合成失衡可反過(guò)來(lái)加重血管內(nèi)皮損傷， 進(jìn)而形成惡性循環(huán)。 ③氧化應(yīng)激。 DKD 狀態(tài)下， 氧化應(yīng)激可通過(guò)AngⅡ參與腎小球內(nèi)高壓發(fā)生， 還可對(duì)腎臟一氧化氮合成產(chǎn)生影響， 參與到腎小球高濾過(guò)過(guò)程中， 啟動(dòng)足細(xì)胞凋亡， 以減少腎小球內(nèi)足細(xì)胞數(shù)目， 對(duì)腎臟組織產(chǎn)生損害。 ④炎性反應(yīng)。 研究［5］表明， 無(wú)論是1 型DKD 還是2 型DKD， 其腎組織中均可見(jiàn)單核／巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)， 而浸潤(rùn)的單核／巨噬細(xì)胞可對(duì)多種炎癥介質(zhì)如白細(xì)胞介素－6、 腫瘤壞死因子－α 及白細(xì)胞介素－1 等合成及分泌產(chǎn)生影響， 達(dá)到加速腎組織結(jié)構(gòu)破壞的目的； 此外， 多種黏附分子、 趨化因子等也可通過(guò)炎性反應(yīng)參與DKD發(fā)生與發(fā)展過(guò)程。 炎癥與DKD 發(fā)生機(jī)制尚存在很多未知領(lǐng)域，近年來(lái)， 體液免疫、 補(bǔ)體系統(tǒng)及細(xì)胞免疫等與DKD 的關(guān)系研究也處于積極探索之中。

1.2 中醫(yī)認(rèn)識(shí)中醫(yī)將DKD 多歸納于 “消渴病” “水腫” 等范疇。 有學(xué)者通過(guò)分析一系列醫(yī)藥古籍， 并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)DKD 的病因病機(jī)進(jìn)行總結(jié)［6－7］： 早期以陰虛熱結(jié)為主要病機(jī)， 日久則傷陰耗氣， 而致氣陰兩虛、 氣陰不足、 腎氣不固等，經(jīng)脈失養(yǎng)， 由虛致瘀， 血脈不通； 病變以腎為中心， 更因肝腎同源、 金水相生、 脾腎共主二天， 也可表現(xiàn)出肝腎同病、 脾腎同病及肺腎同病。 中期病機(jī)以氣陰兩虛、 血脈瘀阻基礎(chǔ)上， 腎元進(jìn)一步受損， 氣虛及血， 陰損及陽(yáng)， 而導(dǎo)致氣血俱虛、 陰陽(yáng)俱虛， 血不利則為水， 而痰濕血瘀互結(jié)。 晚期病機(jī)在中期血瘀痰濁、 氣血陰陽(yáng)已虛等基礎(chǔ)上， 病情進(jìn)一步發(fā)展， 腎體勞衰，腎用失司， 氣血陰陽(yáng)俱衰， 五臟俱病， 血脈瘀阻， 可表現(xiàn)為復(fù)雜的五臟見(jiàn)癥， 預(yù)后不良。 陸世龍等［8］認(rèn)為DKD 是處于不斷發(fā)展過(guò)程中的一種疾病， 累及臟腑在于脾腎， 認(rèn)為該病病機(jī)以肝腎兩虛、 腎虛血瘀等為主。 由此可見(jiàn)， 多數(shù)中醫(yī)學(xué)者對(duì)于DKD 的中醫(yī)病因見(jiàn)解雖然并不相同， 但對(duì)于中醫(yī)病機(jī)有著一定相同點(diǎn)， 均認(rèn)為DKD 病機(jī)在于本虛標(biāo)實(shí)， 其中本虛以腎虛為主， 而標(biāo)實(shí)以瘀、 濕及痰為主， 也奠定了主要病位在于腎的基礎(chǔ)， 并不斷累及其他臟腑如肝、 脾等。

2 治療進(jìn)展

2.1 西醫(yī)治療西醫(yī)針對(duì)DKD 多給予藥物治療， 通過(guò)降壓、 降糖、 降脂及治療蛋白尿等方式延緩腎損害。 當(dāng)前西醫(yī)治療DKD的常用藥物包括： 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、 晚期糖基化 （AGEs） 抑制劑、 抗氧化劑、 過(guò)氧化物酶體增殖劑激活受體α （PPARα） 激動(dòng)劑、 蛋白激酶C 抑制劑、Rho 激酶抑制劑、 維生素D 類似物等。 研究［9－10］表明， 強(qiáng)化對(duì)DKD 患者的血糖、 血壓、 血脂控制， 可有效減緩DM 微血管并發(fā)癥的發(fā)展進(jìn)程， 而控制的有效方法包括合理飲食、 口服藥物、 胰島素治療及規(guī)律運(yùn)動(dòng)等。 目前對(duì)于DKD 血糖控制方面， 推薦二甲雙胍與SGLT2i 的一線治療方案， 但需對(duì)患者的eGFR 水平進(jìn)行評(píng)估， 而對(duì)于一線治療后血糖仍無(wú)法達(dá)到理想控制效果的患者， 或無(wú)法使用一線藥物治療的患者， 推薦使用GLP－1 RAs 類藥物［11］； 對(duì)于DKD G3b ～5 期患者， 應(yīng)當(dāng)警惕聯(lián)合用藥可能導(dǎo)致的低血糖風(fēng)險(xiǎn)， 盡量使用無(wú)需經(jīng)過(guò)腎臟排泄的口服降糖藥如利格列汀、 那格列奈等； 對(duì)于DKD 患者的血壓控制目標(biāo)， 各指南對(duì)于不同患者略有不同， 要求收縮壓控制在120 ～140 mm Hg， 而各指南均推薦對(duì)于伴有高血壓或蛋白尿的DM 患者， 于無(wú)禁忌證的情況下， 使用ACEI／ARB 類藥物，所用藥物劑量可達(dá)到患者可耐受的最高批準(zhǔn)劑量， 同時(shí)對(duì)患者血鉀、 血肌酐等進(jìn)行監(jiān)測(cè)［12］。 若上述藥物療效不佳， 應(yīng)以患者血壓水平為依據(jù)， 結(jié)合患者合并癥等， 聯(lián)合使用鈣離子通道阻滯劑 （CCB）、 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 （MRA） 等其他降壓藥物， 而對(duì)于無(wú)蛋白尿、 血壓及eGFR 正?；颊撸?ACEI／ARB不作為一線藥物推薦［13］。 在控制血脂方面， 可依據(jù)血脂水平選擇依折麥布 （不推薦單獨(dú)使用）、 貝特類藥物等， 并避免他汀類與貝特類藥物在嚴(yán)重肝腎功能不全、 老年及甲狀腺功能減退等患者中聯(lián)合使用。

2.2 中醫(yī)治療中醫(yī)對(duì)于DKD 的辨證分型治療目前尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 多采用經(jīng)方化裁或自擬方進(jìn)行治療。 有學(xué)者根據(jù)DKD辨證分型總結(jié)如下治療原則［14－15］： 氣陰虧損型： 治法益氣養(yǎng)陰、 運(yùn)脾固攝； 陰虛內(nèi)熱型： 治法滋陰清熱、 補(bǔ)腎固精； 陽(yáng)虛水泛型： 治法溫運(yùn)脾腎， 化氣利濕； 痰濁夾瘀型： 治法滋腎化瘀， 運(yùn)脾化痰； 腑實(shí)關(guān)格型： 治法滋腎化瘀、 通腑降濁。 而DKD 的中醫(yī)藥治療， 對(duì)于疾病不同時(shí)期的治療方法也有著一定差異。 如卜獻(xiàn)春教授認(rèn)為DKD 常見(jiàn)證型為脾腎兩虛， 將疾病分為早期、 中期及晚期進(jìn)行治療［16］， 認(rèn)為早期以脾腎陰虛為主， 治療應(yīng)以補(bǔ)脾益腎為原則， 配合燥濕行瘀之法， 方用蒼術(shù)地黃湯治療； 中期以脾腎氣陰兩虛為主， 治療應(yīng)以活血化瘀、益氣養(yǎng)陰為原則， 以參芪地黃湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療； 晚期則以脾腎陰陽(yáng)兩虛為主， 治療應(yīng)以補(bǔ)脾益腎、 活血通瘀等為原則，治療用金匱腎氣丸加減。 此外， 中醫(yī)外治法為中醫(yī)特色治療方案， 包括針灸、 穴位貼敷、 艾灸、 熏洗等。 一項(xiàng)對(duì)DKD 中醫(yī)外治數(shù)據(jù)挖掘研究［17］表明， 中醫(yī)外治法較內(nèi)治法更具針對(duì)性， 兼具簡(jiǎn)便、 價(jià)廉、 安全等特點(diǎn)， 且可提高DKD 臨床效果。

3 總結(jié)與展望

DKD 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜， 有待進(jìn)一步深入研究。 早期DKD 是可逆的， 此時(shí)使用中藥治療效果明顯， 但對(duì)于血糖過(guò)高患者，僅用中醫(yī)藥治療無(wú)法達(dá)到理想的血糖控制效果， 需聯(lián)合西藥降血糖。 近年來(lái)， 越來(lái)越多的DKD 治療靶點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)， 但仍需更多、 更深入的研究， 以便為DKD 治療提供更多有益的參考。