張艷玲， 王喜紅

（河南省淇縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科， 河南 鶴壁 456750）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室 （cesarean scar diverticulum，CSD） 又名剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損， 是因剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口處瘢痕愈合不良導(dǎo)致子宮切口處與子宮腔相通［1］。 目前臨床對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了深入的研究， 但關(guān)于CSD孕婦再次妊娠結(jié)局的臨床研究較少。 部分CSD 孕婦再次妊娠后醫(yī)師出于對子宮破裂的擔(dān)憂而推薦終止妊娠， 目前該種處理方式尚存在一定爭議， 需進(jìn)一步深入研究為臨床決策提供依據(jù)［2］。因此， 本研究以CSD 再次妊娠孕婦為對象， 分析影響不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年12 月至2022 年12 月我院收治的60 例CSD 再次妊娠孕婦為對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①在本院建立檔案并規(guī)律產(chǎn)檢者； ②既往存在剖宮產(chǎn)史者； ③單胎妊娠者。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①胎盤前置者； ②患有嚴(yán)重臟器功能異常者； ③患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病者。 60 例孕婦年齡26 ～42（34.21 ± 3.45） 歲， 體質(zhì)量指數(shù) （26.91 ± 3.56） kg／m2。

1.2 方法收集孕婦的基本資料包括年齡、 體質(zhì)量指數(shù)、 距前壁剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔、 既往2 次及以上剖宮產(chǎn)術(shù)、 妊娠糖尿病、妊娠高血壓、 分娩孕周、 產(chǎn)時(shí)出血量。 采用Voluson E8 超聲診斷儀測量子宮下段厚度、 憩室深度、 憩室體積、 殘余肌層厚度（RMT） 等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以n（%） 表示， 采用χ2檢驗(yàn)； 計(jì)量資料用表示， 采用t檢驗(yàn)。 利用Logistic 回歸分析影響CSD 再次妊娠孕婦發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)因素。 利用受試者工作特征 （ROC） 曲線分析超聲各項(xiàng)參數(shù)預(yù)測子宮破裂的價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSD 再次妊娠孕婦的不良結(jié)局60 例CSD 再次妊娠孕婦中， 9 例 （15.00%） 發(fā)生子宮破裂， 其中子宮下段分級Ⅱ級4例 （6.67%）， 子宮下段分級Ⅲ級5 例 （8.33%）。

2.2 破裂組與未破裂組的臨床資料比較破裂組與未破裂組的年齡、 距前壁剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔、 既往2 次及以上剖宮產(chǎn)術(shù)、 妊娠糖尿病、 妊娠高血壓、 分娩孕周、 產(chǎn)時(shí)出血量比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 破裂組的妊娠晚期子宮下段厚度小于未破裂組， 憩室深度／鄰近肌層厚度≥50%、 RMT≤2.2 mm、 憩室深度／RMT＞1.3 占比均高于未破裂組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 破裂組與未破裂組的臨床資料比較 ［， n （%）］

表1 破裂組與未破裂組的臨床資料比較 ［， n （%）］

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2.3 影響CSD 再次妊娠孕婦子宮破裂的多因素分析Logistic回歸分析顯示， 妊娠晚期子宮下段厚度薄 （OR＝3.551， 95%CI： 1.187 ～9.687，P＜0.001） 及憩室深度／RMT＞1.3 （OR＝2.588， 95%CI： 1.135 ～6.359，P＜0.001） 為CSD 再次妊娠孕婦發(fā)生子宮破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 憩室深度／鄰近肌層厚度≥50% （OR＝1.051， 95%CI： 0.887 ～3.687，P＝0.058）、 RMT≤2.2 mm （OR＝1.007， 95%CI： 0.634 ～2.735，P＝0.096） 與子宮破裂的發(fā)生無明顯關(guān)系。

2.4 CSD 再次妊娠后子宮破裂的預(yù)測模型利用Logistic 回歸分析構(gòu)建妊娠晚期子宮下段厚度、 憩室深度／RMT＞1.3 預(yù)測子宮破裂的模型：Y＝-35.647 ＋2.962 × 妊娠晚期子宮下段厚度＋1.088 × 憩室深度／RMT＞1.3。 二者聯(lián)合預(yù)測CSD 再次妊娠產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的AUC、 敏感度、 特異性分別為0.991 （95%CI： 0.951 ～0.999）、 100.00%、 94.55%。 見圖1。

圖1 CSD 再次妊娠后子宮破裂的預(yù)測模型ROC 曲線

3 討論

隨著生育政策的開放， 接受剖宮產(chǎn)的孕婦不斷增多， CSD再次妊娠孕婦人數(shù)隨之增加［3］。 目前臨床對于剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦的分娩結(jié)局研究較多， 但關(guān)于CSD 再次妊娠孕婦的分娩結(jié)局報(bào)道相對較少。 目前存在的問題主要為CSD 再次妊娠孕婦因妊娠期子宮前壁下段肌層較薄而心理負(fù)擔(dān)較重， 部分孕婦存在提前終止妊娠的想法， 然而該種處置方式是否妥當(dāng)， 尚需臨床進(jìn)一步研究。

王林林等［4］以501 例剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦為對象進(jìn)行分析， 結(jié)果顯示CSD 再次妊娠孕婦的子宮下段肌層厚度低于非CSD 孕婦， 并且發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高。 另有報(bào)道［5］表明，子宮憩室情況與CSD 再次妊娠孕婦發(fā)生子宮破裂存在聯(lián)系。 本研究結(jié)果顯示， 60 例孕婦中9 例發(fā)生子宮破裂且均為不完全破裂， 提示CSD 再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高。 有研究［6］表明， 憩室深度／RMT＜0.785 時(shí)發(fā)生子宮破裂的概率較低， 當(dāng)憩室深度／RMT＞1.303 5 時(shí)， 超過一半的孕婦發(fā)生子宮破裂， 故本研究以憩室深度／RMT＞1.3 作為觀察分界值， 多因素分析顯示其為影響子宮破裂的危險(xiǎn)因素。 王小潔等［7］的研究表明，妊娠晚期子宮下段厚度與分娩時(shí)子宮破裂的發(fā)生顯著相關(guān)， 其截?cái)嘀禐?.85 mm。 本研究結(jié)果顯示影響子宮破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括子宮下段厚度及憩室深度／RMT＞1.3， 與上述研究結(jié)果一致， 提示測量上述指標(biāo)有助于早期預(yù)測子宮破裂的發(fā)生。 本研究利用上述指標(biāo)構(gòu)建預(yù)測子宮破裂的模型， 結(jié)果顯示聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測子宮破裂的AUC為0.991， 表明模型的預(yù)測效能較高。

綜上所述， 妊娠晚期子宮下段厚度薄、 憩室深度／RMT＞1.3的CSD 再次妊娠孕婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高， 二者聯(lián)合預(yù)測子宮破裂的價(jià)值較高。