張尊慧 田美嬌 張守英

（商河縣人民醫(yī)院血液透析室，山東 濟(jì)南 251600）

終末期腎病是各種慢性腎臟疾病的終末階段，此階段患者腎臟難以發(fā)揮正常的功能，導(dǎo)致腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)、水電解質(zhì)酸堿平穩(wěn)紊亂以及大量代謝終末產(chǎn)物與毒性物質(zhì)在體內(nèi)的潴留，繼而引起一系列的體征與癥狀，給其健康及生命安全造成了巨大的威脅[1]。目前，血液透析是維持終末期腎病患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性及延長其生存周期的主要方法。然而，終末期腎病血液透析的治療周期較長，加之患者家庭與社會(huì)角色的變化、經(jīng)濟(jì)壓力的影響，極易產(chǎn)生消極的情緒，甚至導(dǎo)致抑郁與焦慮等心理問題，不僅降低了患者對疾病的應(yīng)對能力，而且難以保證疾病管理效果與生活質(zhì)量[2-3]。因此，探尋一種合理的心理干預(yù)模式幫助終末期腎病血液透析患者擺脫不良心境，使其以積極的狀態(tài)應(yīng)對疾病十分必要。焦點(diǎn)解決模式是以個(gè)體正向能力為導(dǎo)向的心理干預(yù)方法，通過調(diào)動(dòng)患者的內(nèi)在優(yōu)勢資源與潛在的積極能量，引導(dǎo)患者不斷探索問題解決的方法，以便逐漸提高自身的應(yīng)對力與適應(yīng)力，為疾病診療與康復(fù)提供有利的保障[4-5]。為了完善終末期腎病血液透析患者的護(hù)理方案，本研究選取2022年4月至2023年3月于本院行血液透析治療的102例終末期腎病患者作為研究對象，旨在分析焦點(diǎn)解決模式對其心理善、疾病應(yīng)對能力與生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年4月至2023年3月于本院行血液透析治療的102例終末期腎病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①終末期腎病符合第9版《內(nèi)科學(xué)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具有血液透析指征。②預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞3個(gè)月。③每周規(guī)律透析3次，血液透析時(shí)間＞3個(gè)月。④患者生命體征平穩(wěn)，具有良好的溝通及讀寫能力。⑤患者及其家屬對于本次研究方案知情，自愿配合相關(guān)研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病。②惡性腫瘤。③合并凝血功能異常、免疫系統(tǒng)疾病。④合并阿爾茨海默病、失語癥、精神疾病。使用隨機(jī)數(shù)字表法將102例患者分為對照組（n=51）與研究組（n=51）。對照組：男26例，女25例；年齡42～78歲，平均（55.65±4.98）歲；透析時(shí)間6～24個(gè)月，平均（15.00±3.52）個(gè)月；原發(fā)病類型為糖尿病腎病20例，腎小球腎炎14例，慢性腎炎10例，高血壓腎病7例；教育程度為高中及以上15例，初中16例，小學(xué)20例。研究組：男27例，女24例；年齡41～76歲，平均（55.68±4.95）歲；透析時(shí)間6～26個(gè)月，平均（15.23±3.40）個(gè)月；原發(fā)病類型為糖尿病腎病21例，腎小球腎炎13例，慢性腎炎11例，高血壓腎病6例；教育程度為高中及以上13例，初中17例，小學(xué)21例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。醫(yī)院倫理委員會(huì)已對此次研究予以批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組患者采取常規(guī)護(hù)理措施：遵醫(yī)囑安排診療項(xiàng)目，密切觀察患者的生命體征、病情與血液透析并發(fā)癥等情況；加強(qiáng)血管通路維護(hù)，定期進(jìn)行超聲檢查，明確血管通路的流量；指導(dǎo)患者保持飲食的合理性，注意加強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng)，控制水分?jǐn)z入量；遵醫(yī)囑定期對患者進(jìn)行輔助檢查，確定透析是否充分；采用口頭宣教、發(fā)放健康手冊等方式向患者進(jìn)行疾病與血液透析知識(shí)指導(dǎo)；加強(qiáng)與患者的溝通，糾正其對于疾病及治療的錯(cuò)誤認(rèn)知，并對其消極情緒進(jìn)行耐心的安撫與疏導(dǎo)；每2周對患者進(jìn)行1次電話隨訪，了解其近期情況并予以針對性的健康指導(dǎo)；本組干預(yù)時(shí)間為8周。研究組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用基于焦點(diǎn)解決模式的護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 組建焦點(diǎn)解決護(hù)理小組 組建焦點(diǎn)解決護(hù)理小組，包括?？漆t(yī)師1名、心理咨詢師1名、護(hù)士長1名、護(hù)士6名。其中?？漆t(yī)師對患者的診療問題進(jìn)行指導(dǎo)；心理咨詢師參與制訂心理護(hù)理方案，并對護(hù)士進(jìn)行心理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)；護(hù)士長監(jiān)督與協(xié)調(diào)臨床護(hù)理工作；護(hù)士經(jīng)過系統(tǒng)性的培訓(xùn)（專業(yè)技能、溝通技巧、心理學(xué)知識(shí)、焦點(diǎn)解決的實(shí)施方法等）且考核結(jié)合后對患者進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2 制訂基于焦點(diǎn)解決的護(hù)理方案 小組成員收集患者的基本資料，并通過動(dòng)機(jī)性訪談充分了解其健康需求，之后以“終末期腎病”“血液透析”“心理”“護(hù)理”等作為關(guān)鍵詞查閱相關(guān)資料，結(jié)合既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)制訂基于焦點(diǎn)解決的護(hù)理方案。每次患者到院進(jìn)行血液透析治療時(shí)進(jìn)行1次基于焦點(diǎn)解決的護(hù)理措施，時(shí)間為40～60 min，干預(yù)時(shí)間為8周。

1.2.3 實(shí)施基于焦點(diǎn)解決的護(hù)理方法 ①問題描述：護(hù)理人員主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，首先進(jìn)行自我介紹，建立起良好的護(hù)患關(guān)系，之后在溝通中了解其性格特點(diǎn)、心理狀況、疾病認(rèn)知情況等信息。采用提問的方式引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)部情緒，如“您對于血液透析有哪些顧慮？”“您對疾病預(yù)后有哪些擔(dān)憂？”等，認(rèn)真聽取患者的主訴，對其表達(dá)的內(nèi)容給予充分的尊重與理解。分析患者在治療過程中遇到的阻礙與困難，挖掘潛在問題。②構(gòu)建目標(biāo)：評估患者的綜合情況以及存在的不良身心問題，明確康復(fù)需求。護(hù)理人員引導(dǎo)患者思考自身存在的不良問題，并與其共同分析問題解決后可以獲得哪些益處，如“若您不懼怕血液透析治療，身心狀況會(huì)出現(xiàn)哪些變化？”“若您以積極的狀態(tài)應(yīng)對疾病及配合治療，生活狀態(tài)會(huì)發(fā)生哪些轉(zhuǎn)變？”等，探尋解決措施。根據(jù)患者描述的問題制定短期轉(zhuǎn)變目標(biāo)，目標(biāo)包括保持健康行為、積極進(jìn)行社會(huì)人際交往、遵醫(yī)囑配合治療等方面，以治療現(xiàn)狀較好的案例激發(fā)患者的行為轉(zhuǎn)變信心。此外，指導(dǎo)患者以寫日記的方式記錄目標(biāo)實(shí)施進(jìn)度及生活中的積極事件，鼓勵(lì)其主動(dòng)與親友分享治療與生活中的感受。③探查例外：根據(jù)設(shè)立的目標(biāo)引導(dǎo)患者回憶既往治療與生活中偶然得到解決的問題，如“您曾經(jīng)是否以積極的狀態(tài)解決過生活中遇到的困難？”“您是否以平穩(wěn)的心理狀態(tài)應(yīng)對過疾病診療？”等，鼓勵(lì)患者思考解決問題的途徑及方法以及努力后取得的結(jié)果，之后啟發(fā)其將正向應(yīng)對問題的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用到其他情境中，利用既往處理問題的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)對現(xiàn)實(shí)問題。同時(shí)，引導(dǎo)患者想象做出心理行為轉(zhuǎn)變后可能出現(xiàn)的情景，鼓勵(lì)其分享感受。④反饋與評價(jià)：每周對患者的目標(biāo)達(dá)成情況與行為轉(zhuǎn)變效果進(jìn)行評估，對其努力行為予以鼓勵(lì)與表揚(yáng)，總結(jié)進(jìn)步經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)其積極思考解決問題的方法，將經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于其他方面。針對未得到解決的問題，與患者共同分析影響原因，明確改進(jìn)措施，最后制訂下一階段的目標(biāo)與方向。

1.3 觀察指標(biāo) ①心理狀況：干預(yù)前與干預(yù)8周后使用健康問卷抑郁自評量表（PHQ-9）與廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）予以評價(jià)，PHQ-9量表共9項(xiàng)內(nèi)容，分值范圍為0～27分；GAD-7量表共7項(xiàng)內(nèi)容，分值范圍為0～21分；PHQ-9、GAD-7量表評分與抑郁、焦慮情緒呈正相關(guān)性。②疾病應(yīng)對能力：干預(yù)前與干預(yù)8周后，使用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（MCMQ）予以評價(jià)，量表包括屈服（5～20分）、回避（7～28分）、面對（8～32分）3個(gè)維度，其中面對維度分值與疾病應(yīng)對能力呈正相關(guān)性，屈服、回避維度分值與疾病應(yīng)對能力呈負(fù)相關(guān)性。③生活質(zhì)量：干預(yù)前與干預(yù)8周后，使用生命質(zhì)量簡表（SF-36）予以評價(jià)，內(nèi)容包括生理功能、情感職能、生理職能、一般健康等8個(gè)維度，共36個(gè)條目，標(biāo)準(zhǔn)分=（實(shí)際分-最低分）/（最高分-最低分）×100%，最終分值以百分制計(jì)分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)性。④護(hù)理滿意度：使用自擬《終末期腎病血液透析患者護(hù)理服務(wù)調(diào)查表》予以評價(jià)，調(diào)查表分值范圍為0～100分，包括主動(dòng)服務(wù)意識(shí)、人文關(guān)懷、服務(wù)效率、護(hù)理效果4個(gè)方面，其中90分以上為滿意，80～90分為較為滿意，不足80分為不滿意。較為滿意與滿意的發(fā)生率之和計(jì)為總滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 23.0軟件對研究中數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）描述，組間結(jié)果比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心理狀況比較 干預(yù)前，兩組PHQ-9、GAD-7評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8周后，研究組PHQ-9、GAD-7評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的心理狀況比較（分，）

表1 兩組患者的心理狀況比較（分，）

2.2 兩組患者的疾病應(yīng)對能力比較 干預(yù)前，兩組MCMQ各維度的評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8周后，研究組MCMQ屈服、回避維度評分低于對照組（P＜0.05），面對維度評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的疾病應(yīng)對能力比較（分，）

表2 兩組患者的疾病應(yīng)對能力比較（分，）

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8周后，研究組SF-36評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量比較（分，）

表3 兩組患者的生活質(zhì)量比較（分，）

2.4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 研究組護(hù)理總滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

終末期腎病是由各種腎臟疾病引起的腎單位進(jìn)展性、慢性、不可逆轉(zhuǎn)的損傷，導(dǎo)致殘存腎單位難以滿足排除代謝廢物的需求，造成體內(nèi)大量代謝毒素與廢物積聚，出現(xiàn)腎臟內(nèi)分泌障礙、水電解質(zhì)及酸堿失衡，繼而引起的一系列自身中毒癥狀[7]。目前，終末期腎病不僅需要針對引起腎臟損害的基礎(chǔ)疾病病因進(jìn)行治療，還需要控制并發(fā)癥，保護(hù)殘余腎功能[8]。血液透析是治療終末期腎病的重要方法，其可以替代腎臟清除體內(nèi)多余的液體與物質(zhì)，減少毒素積聚對于身體的影響[9]。然而，終末期腎病具有不可逆轉(zhuǎn)的特點(diǎn)，加之維持性血液透析具有較長的治療周期，多數(shù)患者存在強(qiáng)烈的心理負(fù)擔(dān)，甚至失去了治療信心[10]。

長期不良心理狀況能夠降低血液透析患者的遵醫(yī)行為與生活質(zhì)量，干擾治療效果[11]。常規(guī)護(hù)理主要將病情觀察、遵醫(yī)囑治療以及飲食、生活方式等健康指導(dǎo)作為服務(wù)的重點(diǎn)，缺少對患者心理狀況的充分關(guān)注[12]。目前，心理護(hù)理已成為整體護(hù)理的核心單元，但常規(guī)護(hù)患溝通模式過于單調(diào)，難以調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，導(dǎo)致應(yīng)用效果有限[13]。因此，亟需通過可靠的心理護(hù)理方案幫助終末期腎病血液透析患者轉(zhuǎn)變不良心理狀況，提高疾病應(yīng)對能力。焦點(diǎn)解決模式是以積極心理學(xué)為基礎(chǔ)發(fā)展而來的新型心理干預(yù)方法，其認(rèn)為個(gè)體的正向能力是解決問題的關(guān)鍵，通過深入挖掘患者的內(nèi)在力量與潛能，利于其掌握處理問題的方法，積極面對與擺脫現(xiàn)階段的困境[14]。與常規(guī)護(hù)理相比，基于焦點(diǎn)解決模式的護(hù)理始終將患者的身心需求作為服務(wù)重點(diǎn)，通過引導(dǎo)性、啟發(fā)式的溝通可以糾正其不良認(rèn)知，轉(zhuǎn)變消極情緒，繼而積極掌握改變身心問題的方法，達(dá)到促進(jìn)康復(fù)及保障疾病預(yù)后的目的[15]。張小萍等[16]研究認(rèn)為，焦點(diǎn)解決模式可以緩解維持性血液透析患者的焦慮及抑郁情緒，改善軀體功能。陳益萍等[17]指出，焦點(diǎn)解決護(hù)理模式對于腎衰竭透析患者的不良情緒具有緩解作用，且提高了自我護(hù)理能力與生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8周后，研究組PHQ-9、GAD-7評分低于對照組（P＜0.05），說明基于焦點(diǎn)解決模式的護(hù)理可以最大程度的調(diào)動(dòng)患者的自我效能感，使其將注意力集中到解決問題的積極方面，并不斷探尋處理問題的方法，繼而轉(zhuǎn)變了不良心境，緩解焦慮與抑郁狀態(tài)。

疾病應(yīng)對能力是反映患者對疾病壓力感受與適應(yīng)性的主要指標(biāo)，積極的應(yīng)對能力利于激發(fā)患者的自我管理意識(shí)，提高抵抗心理危機(jī)的能力與心理彈性[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)8周后，研究組MCMQ屈服、回避維度評分低于對照組（P＜0.05），面對維度評分高于對照組（P＜0.05），說明基于焦點(diǎn)解決模式的護(hù)理通過“問題描述”評估患者潛在問題，并以“構(gòu)建目標(biāo)”“探查例外”“反饋與評價(jià)”的方式深入挖掘其內(nèi)在優(yōu)勢資源，可以使其正視疾病并正確理解醫(yī)療行為對于病情轉(zhuǎn)歸的意義，繼而轉(zhuǎn)變消極心境，以積極的狀態(tài)面對疾病。終末期腎病血液透析患者的生活質(zhì)量普遍偏低，考慮與其自我價(jià)值感與認(rèn)同感下降以及家庭與社會(huì)功能減退有關(guān)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8周后，研究組SF-36評分高于對照組（P＜0.05），可見基于焦點(diǎn)解決模式的護(hù)理可以幫助終末期腎病血液透析患者意識(shí)到自身存的不良心理狀況與行為，掌握心理調(diào)適方法，緩解自我負(fù)擔(dān)感受，并以新的態(tài)度、方式面對治療與生活，有效保障了整體生活質(zhì)量。此外，研究組護(hù)理總滿意度高于對照組（P＜0.05）。與常規(guī)護(hù)理相比，基于焦點(diǎn)解決模式的護(hù)理通過良好的溝通及互動(dòng)，拉近了護(hù)患之間的關(guān)系，充分體現(xiàn)出人性化服務(wù)的內(nèi)涵，加之取得的心理干預(yù)效果較為理想，所以提高了護(hù)理滿意度。

綜上所述，基于焦點(diǎn)解決模式的護(hù)理可以有效改善終末期腎病血液透析患者的不良心理狀況與疾病應(yīng)對能力，保障其生活質(zhì)量，且提高了護(hù)理滿意度，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。由于本次研究時(shí)間僅為8周，加之樣本數(shù)量有限，所以基于焦點(diǎn)解決模式的護(hù)理對于終末期腎病血液透析患者遠(yuǎn)期心理狀況、疾病應(yīng)對能力與生活質(zhì)量的影響仍需要延長觀察時(shí)間、增加樣本量進(jìn)一步論證。