馮彩霞

（敦煌市醫(yī)院，甘肅 敦煌 736200）

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染所致的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，其發(fā)病率與病死率均位列我國(guó)傳染類疾病的第2位[1]。目前，合理用藥是治療肺結(jié)核的主要方法，而遵醫(yī)囑按時(shí)服藥、科學(xué)飲食、加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)等日常生活管理措施對(duì)于疾病預(yù)后具有積極的影響[2]。健康指導(dǎo)是提高肺結(jié)核患者疾病認(rèn)知能力與遵醫(yī)行為的可靠方法，通過(guò)有組織、有計(jì)劃、系統(tǒng)性的教育活動(dòng)，使患者自覺(jué)采取利于健康的行為方式，減少影響健康的危險(xiǎn)因素[3]。老年肺結(jié)核患者受長(zhǎng)期不良生活習(xí)慣的影響，加之自身理解力與應(yīng)對(duì)能力偏低，常規(guī)健康教育方式難以激發(fā)其自我管理意識(shí)，規(guī)范其自身行為，取的效果往往有限[4-5]。因此，亟需通過(guò)合理的護(hù)理模式保障老年肺結(jié)核患者的疾病管理效果。行為轉(zhuǎn)變理論是由Prochaska等學(xué)者提出的綜合性行為干預(yù)方法，其將個(gè)體行為轉(zhuǎn)變劃分為無(wú)意圖階段、意圖階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段與維持階段，根據(jù)患者不同階段的健康認(rèn)知與康復(fù)需求采取針對(duì)性的措施，以便精準(zhǔn)指導(dǎo)其保持健康行為，為疾病預(yù)后提供有利的保障[6]。為了完善老年肺結(jié)核患者的護(hù)理方案，本研究選取2021年3月至2023年3月本院收治的98例老年肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，旨在分析基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康指導(dǎo)措施的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2023年3月收治的98例老年肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組49例中男25例，女24例；年齡60～80歲，平均（69.50±4.08）歲；病程6個(gè)月～5年，平均（2.15±0.76）年；文化水平為高中及以上10例，初中18例，小學(xué)21例。研究組49例中男26例，女23例；年齡60～79歲，平均（69.52±4.15）歲；病程6個(gè)月～5年，平均（2.18±0.82）年；文化水平為高中及以上12例，初中17例，小學(xué)20例。兩組以上一般資料（性別、年齡、病程、文化水平）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案取得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核參照《肺結(jié)核基層診療指南（2018年）》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。②年齡60～80歲。③患者具有正常的認(rèn)知功能，即簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（Mini-mental State Examination，MMSE）中初中及以上教育水平評(píng)分＞24分，小學(xué)教育水平評(píng)分＞20分。④患者溝通能力良好，對(duì)于本次研究?jī)?nèi)容完全知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他傳染性疾病。②嚴(yán)重心腦血管疾病。③軀體活動(dòng)功能障礙。④惡性腫瘤。⑤阿爾茨海默癥、語(yǔ)言表達(dá)障礙、精神異常。

1.2 方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)：根據(jù)醫(yī)囑合理用藥治療，注意觀察患者的病情變化與用藥不良反應(yīng)；記錄患者咳痰、咳血等情況；采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及其家屬講解肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)；指導(dǎo)患者注意加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以便提高機(jī)體免疫力；通過(guò)溝通了解患者的心理狀態(tài)，對(duì)其消極情緒進(jìn)行耐心的疏導(dǎo)；患者出院后每間隔2周以電話方式對(duì)其進(jìn)行1次隨訪，了解病情現(xiàn)狀與自我管理情況，認(rèn)真解答患者提出的問(wèn)題。本組干預(yù)時(shí)間為12周。研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康指導(dǎo)措施，具體方法如下。

1.2.1 組建行為轉(zhuǎn)變理論護(hù)理小組 組建行為轉(zhuǎn)變理論護(hù)理干預(yù)小組，小組中專科醫(yī)師（1名）負(fù)責(zé)制訂診療方案，解答疾病疑問(wèn)；護(hù)士長(zhǎng)（1名）監(jiān)督臨床護(hù)理工作的落實(shí)情況，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；心理咨詢師（1名）對(duì)護(hù)士進(jìn)行心理學(xué)知識(shí)、溝通技巧等相關(guān)培訓(xùn)；臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士（6名），經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化的培訓(xùn)（?？萍寄?、心理學(xué)知識(shí)、溝通技巧、行為轉(zhuǎn)變理論等知識(shí)）且考核合核后負(fù)責(zé)落實(shí)臨床護(hù)理工作。

1.2.2 制訂基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康指導(dǎo)方案 收集患者的基本信息，通過(guò)溝通了解其康復(fù)需求，以頭腦風(fēng)暴法與魚(yú)骨圖等工具分析并總結(jié)其中存在的問(wèn)題，如疾病的認(rèn)知錯(cuò)誤或偏差、情緒消極、對(duì)于病情存在顧慮等。根據(jù)老年肺結(jié)核患者存在的不良問(wèn)題，查閱相關(guān)資料，結(jié)合既往臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)制訂基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康指導(dǎo)方案，此方案進(jìn)行1～2輪試開(kāi)展，對(duì)于其中存在的細(xì)節(jié)問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)與優(yōu)化，之后應(yīng)用于臨床。

1.2.3 實(shí)施基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康指導(dǎo)方案 ①無(wú)意圖階段（第1～2周）：采用視頻聯(lián)合回授式宣教方式對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化肺結(jié)核知識(shí)宣教，即將肺結(jié)核知識(shí)制作成短視頻，每個(gè)視頻10～15 min，內(nèi)容包括肺結(jié)核發(fā)病原因、危害性、傳播途徑、防護(hù)隔離措施、治療措施以及日常生活中的飲食、運(yùn)動(dòng)、病情監(jiān)測(cè)與生活方式等知識(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疾病的可控性。首先向患者播放宣教視頻，護(hù)理人員對(duì)其中的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化口頭講解，完成宣教后以提問(wèn)的方式評(píng)估患者對(duì)于宣教知識(shí)的認(rèn)知情況，當(dāng)回答正確時(shí)予以鼓勵(lì)與表?yè)P(yáng)，回答錯(cuò)誤或遺漏時(shí)進(jìn)行再次宣教，直至患者完全理解、掌握與記憶。②意圖階段（第3～4周）：通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談與患者進(jìn)行深入的交流，以提問(wèn)的方式鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心的想法與顧慮，如“肺結(jié)核對(duì)您的生活造成了哪些影響？”“您對(duì)肺結(jié)核化療藥物存在哪些顧慮？”等，之后了解患者在日常生活中行為與習(xí)慣，與其共同分析不健康行為習(xí)慣對(duì)于疾病治療與康復(fù)的不良影響，以及需要改善的不良問(wèn)題。③準(zhǔn)備階段（第5～6周）：根據(jù)患者的病情、康復(fù)需求與其共同制定階段性的疾病管理目標(biāo)，如堅(jiān)持遵醫(yī)行用藥、保持健康的飲食結(jié)構(gòu)、合理運(yùn)動(dòng)、自我情緒調(diào)節(jié)、自我病情監(jiān)測(cè)等。同時(shí)，針對(duì)疾病管理目標(biāo)的可行性進(jìn)行分析，思考實(shí)施過(guò)程中可能存在的阻礙與問(wèn)題，提前制訂預(yù)見(jiàn)性的解決對(duì)策。制訂階段性管理目標(biāo)的過(guò)程中可向患者介紹康復(fù)情況良好的案例資料，激發(fā)其行為轉(zhuǎn)變動(dòng)力與信心。④行動(dòng)階段（第7～10周）：指導(dǎo)患者通過(guò)已掌握的疾病知識(shí)對(duì)自身的行為進(jìn)行轉(zhuǎn)變與管理。強(qiáng)調(diào)肺結(jié)核用藥的意義，指導(dǎo)患者不可自行停藥或增減藥量，并講解用藥時(shí)常見(jiàn)的不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)，提前做好心理準(zhǔn)備。由于肺結(jié)核化療藥物通常為聯(lián)合用藥，所以應(yīng)注意少服、多服與漏服等情況，以免發(fā)生用藥風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者的飲食喜好與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況制定飲食處方，以高維生素、高蛋白質(zhì)、高礦物質(zhì)且易消化的食物為主，囑其多飲水，加強(qiáng)代謝，禁煙酒與辛辣刺激性食物。鼓勵(lì)患者根據(jù)身體情況適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳、體操、慢跑等，以循序漸進(jìn)且無(wú)疲勞感為宜。密切觀察病情變化，若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或治療效果不佳及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師?；顒?dòng)期肺結(jié)核患者應(yīng)避免與他人密切接觸，治療后不再具有傳染性時(shí)也應(yīng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如不隨地吐痰、密集公共場(chǎng)所佩戴口罩等。⑤維持階段（第11～12周）：針對(duì)患者的健康行為轉(zhuǎn)變情況及目標(biāo)達(dá)成情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)健康行為轉(zhuǎn)變良好且目標(biāo)達(dá)成者予以鼓勵(lì)與肯定，囑其堅(jiān)持健康行為；健康行為轉(zhuǎn)變不佳與目標(biāo)未達(dá)成者及時(shí)明確影響因素，對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行針對(duì)性的優(yōu)化與改進(jìn)，并對(duì)其健康行為的執(zhí)行進(jìn)展情況予以密切的跟蹤與指導(dǎo)。本組干預(yù)時(shí)間為12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①遵醫(yī)行為：干預(yù)12周后，采用自擬《老年肺結(jié)核患者遵醫(yī)行為調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表最高100分，包括用藥管理（30分）、病情監(jiān)測(cè)（20分）、飲食與運(yùn)動(dòng)（20分）、疾病防護(hù)（15分）、日常生活方式（15分）5個(gè)維度，其中90分及以上為依從，80～89分為基本依從，不足80分為不依從，總依從性=（依從+基本依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。量表信度Cronbach's α系數(shù)為0.90，重測(cè)信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.78，適合患者理解和填寫(xiě)，專家評(píng)定內(nèi)容效度指數(shù)為0.84。②自我效能感：干預(yù)前與干預(yù)12周后，使用一般自我效能感量表（General Perceived Selfefficacy Scale，GSES）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共10個(gè)條目，最高40分，最低10分，分值與患者的自我效能感呈正相關(guān)性。③自我護(hù)理能力：干預(yù)前與干預(yù)12周后，使用自護(hù)能力檢測(cè)量表（Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括自護(hù)責(zé)任感、健康知識(shí)水平、自我概念維度、自護(hù)技能4個(gè)維度，最高172分，最低0分，分值與患者的自護(hù)能力呈正相關(guān)性。④自我負(fù)擔(dān)感受：干預(yù)前與干預(yù)12周后，使用自我感受負(fù)擔(dān)感受量表（Self-percrived Burden Scale，SPBS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表中身體負(fù)擔(dān)（3～15分）、情感負(fù)擔(dān)（5～25分）、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（2～10分），最高50分，最低10分，分值與患者的自我負(fù)擔(dān)感受呈正相關(guān)性。⑤生活質(zhì)量：干預(yù)前與干預(yù)12周后，使用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS Item Short from Health Survey，SF-36）進(jìn)行評(píng)價(jià)，共36個(gè)條目，劃分為精神健康、社會(huì)功能、總體健康等8個(gè)維度，標(biāo)準(zhǔn)分值=（實(shí)際分值-最低分值）/（最高分值-最低分值）×100%，最高為100分，最低為0分，分值與患者的生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 26.0軟件對(duì)研究資料進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的遵醫(yī)行為比較 研究組患者遵醫(yī)行為的總依從性高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的遵醫(yī)行為比較[n（%）]

2.2 兩組患者的自我效能感與自我護(hù)理能力比較 干預(yù)前，兩組患者的GSES、ESCA評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，研究組GSES、ESCA評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的自我效能感與自我護(hù)理能力比較（分，）

表2 兩組患者的自我效能感與自我護(hù)理能力比較（分，）

2.3 兩組患者的自我負(fù)擔(dān)感受與生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組患者的SPBS量表、SF-36評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，研究組SPBS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），SF-36評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的自我負(fù)擔(dān)感受與生活質(zhì)量比較（分，）

表3 兩組患者的自我負(fù)擔(dān)感受與生活質(zhì)量比較（分，）

3 討論

肺結(jié)核是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)傳染病，感染結(jié)核分枝桿菌是導(dǎo)致該疾病的基本原因，而年齡、免疫系統(tǒng)功能低下、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、結(jié)核患者密切接觸史、慢性肺疾病等因素是其已知的危險(xiǎn)因素[8-9]。肺結(jié)核患者患病后需要長(zhǎng)時(shí)間用藥控制病情，但多數(shù)患者缺少對(duì)于疾病知識(shí)的認(rèn)知，自我護(hù)理能力缺失，特別是老年肺結(jié)核患者的身體機(jī)體減退，理解力與行為能力低下，在極大程度上影響了其自我管理能力，不利于疾病的快速康復(fù)[10-11]。因此，通過(guò)合理的護(hù)理模式調(diào)動(dòng)老年肺結(jié)核患者的自我效能感，提高其遵醫(yī)行為與自護(hù)能力，保障疾病預(yù)后與生活質(zhì)量十分必要。

3.1 基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康指導(dǎo)措施在老年肺結(jié)核患者中的應(yīng)用 行為轉(zhuǎn)變理論是一種新型的護(hù)理干預(yù)模式，其根據(jù)患者在不同階段產(chǎn)生的健康需求制定針對(duì)性的解決對(duì)策，以便轉(zhuǎn)變不利于健康的行為，最終達(dá)到促進(jìn)健康的目的[12]。行為轉(zhuǎn)變理論認(rèn)為患者的行為是一種復(fù)雜且持續(xù)的過(guò)程，其將行為轉(zhuǎn)變方式分為5個(gè)階段，其中無(wú)意圖階段采用多元化的健康教育方式，可幫助患者深入了解肺結(jié)核知識(shí)，正確認(rèn)知疾病，消除錯(cuò)誤觀念，在增強(qiáng)健康意識(shí)的同時(shí)為行為轉(zhuǎn)變提供支持[13]；意圖階段時(shí)患者已對(duì)疾病有了初步的認(rèn)知，但缺少行動(dòng)能力，此階段護(hù)理人員通過(guò)深入的交流，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心的想法與顧慮，能夠使患者意識(shí)到不良行為對(duì)于疾病的影響，激發(fā)內(nèi)在的積極潛能，建立自我管理的信心；準(zhǔn)備階段時(shí)患者已產(chǎn)生強(qiáng)烈的行為轉(zhuǎn)變意愿，護(hù)理人員與其共同制定階段性疾病管理目標(biāo)，可使護(hù)理內(nèi)容簡(jiǎn)單化、程序化與具象化，利于調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，充分做好行為轉(zhuǎn)變的準(zhǔn)備；行動(dòng)階段時(shí)患者已逐漸產(chǎn)生行為變化，此階段護(hù)理人員指導(dǎo)患者通過(guò)已掌握的疾病知識(shí)對(duì)自身的行為進(jìn)行轉(zhuǎn)變與管理，并注重調(diào)動(dòng)其參與度，能夠促進(jìn)不良習(xí)慣向健康行為的持續(xù)性轉(zhuǎn)變；維持階段時(shí)通過(guò)評(píng)估患者的行為現(xiàn)狀與健康習(xí)慣，并對(duì)轉(zhuǎn)變效果不佳的問(wèn)題予以跟蹤與指導(dǎo)，能夠逐漸引導(dǎo)患者消除對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，實(shí)現(xiàn)不良生活方式的持續(xù)轉(zhuǎn)變。

3.2 基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康指導(dǎo)措施對(duì)老年肺結(jié)核患者遵醫(yī)行為的影響 目前，行為轉(zhuǎn)變理論已在諸多慢性疾病的健康管理中得到了廣泛的應(yīng)用。徐月梅和葉菊花[14]對(duì)44例肺結(jié)核患者應(yīng)用了行為分階段轉(zhuǎn)變理論進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本組的治療依從性與自我護(hù)理能力得到了顯著的提升。王蕾和李潔[15]認(rèn)為，基于行為轉(zhuǎn)變的護(hù)理模式能夠改善肺結(jié)核患者的遵醫(yī)行為，保障其生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者遵醫(yī)行為的總依從性高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康指導(dǎo)措施是一個(gè)動(dòng)態(tài)、持續(xù)、逐步推進(jìn)的過(guò)程，其將患者的階段性康復(fù)需求作為核心，通過(guò)加強(qiáng)疾病認(rèn)知，調(diào)動(dòng)自我管理意識(shí)，可有效促使其做出利于行為轉(zhuǎn)變的有效決策，繼而規(guī)范遵醫(yī)行為。

3.3 基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康指導(dǎo)措施對(duì)老年肺結(jié)核患者自我效能感與自護(hù)能力的影響 自我效能感是患者對(duì)自身是否有能力完成某項(xiàng)行為的主觀推測(cè)與判斷[16]。自護(hù)能力是患者為了維持健康而進(jìn)行的自我照顧活動(dòng)[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，研究組GSES、ESCA評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明與常規(guī)護(hù)理模式相比，行為轉(zhuǎn)變理論通過(guò)階段性的健康指導(dǎo)可以引導(dǎo)患者以客觀的角度發(fā)現(xiàn)行為變化帶來(lái)的益處，堅(jiān)定改變不良行為的信心，充分調(diào)動(dòng)自我效能感克服不良問(wèn)題，并以積極的狀態(tài)學(xué)習(xí)與掌握自護(hù)技能，為疾病管理提供了有利的保障。

3.4 基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康指導(dǎo)措施對(duì)老年肺結(jié)核患者自我負(fù)擔(dān)感受與生活質(zhì)量的影響 有研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)老年肺結(jié)核患者的心理健康狀況較差，主要與隔離治療、自身健康狀況的擔(dān)憂情緒、經(jīng)濟(jì)壓力、病恥感等因素有關(guān)，且持續(xù)的不良心理狀況可以使其產(chǎn)生強(qiáng)烈的自我負(fù)擔(dān)感受[18]。加之肺結(jié)核病程較長(zhǎng)，患者心理、生理與社會(huì)功能明顯減退，繼而降低了其整體生活質(zhì)量[19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，研究組SPBS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），SF-36評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康指導(dǎo)措施可以使老年肺結(jié)核患者意識(shí)到自身存在的不良行為與心理狀況，掌握心理行為調(diào)適方法，提高疾病應(yīng)對(duì)能力，繼而緩解其自我負(fù)擔(dān)感受，使其以積極的狀態(tài)面對(duì)疾病治療與日常生活，進(jìn)一步保障其生活質(zhì)量。

綜上所述，基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康指導(dǎo)措施能夠提高老年肺結(jié)核患者的遵醫(yī)行為，增強(qiáng)其自我效能感與自護(hù)能力，保障生活質(zhì)量。本次研究觀察時(shí)間僅為12周，加之樣本數(shù)量有限，結(jié)果可能存在偏倚，關(guān)于基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康指導(dǎo)措施對(duì)于老年肺結(jié)核患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍需要延長(zhǎng)觀察時(shí)間并進(jìn)行大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步論證。