劉亞南 孫斯羽 張 玉 鐘 情 靳開宇 李愛玲 李正業(yè)，

（1 西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2 敘永縣人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

2014年10月，敘永縣在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上開展了全民預(yù)防保健項(xiàng)目試點(diǎn)（以下簡稱“試點(diǎn)縣”），其全民預(yù)防保健項(xiàng)目最大的特色在于其構(gòu)建了以高血壓為主的慢性病“2+1”精準(zhǔn)管理模式，在分片區(qū)責(zé)任制的基礎(chǔ)上，采取簽約服務(wù)的形式，由1名基層醫(yī)師和1名村社干部共同負(fù)責(zé)管理轄區(qū)內(nèi)的患者，通過面對面的方式開展精準(zhǔn)管理干預(yù)。該項(xiàng)目開展至今9年，為發(fā)現(xiàn)和管理當(dāng)?shù)馗哐獕夯颊咦龀隽司薮筘暙I(xiàn)，截止2021年高血壓患者管理人數(shù)5.83萬例[1]，而高血壓控制粗率僅39.0%，雖高于全國（16.8%）[2]水平，但仍然是較低的控制率。目前，尚缺乏對當(dāng)?shù)馗哐獕夯颊哐獕嚎刂片F(xiàn)狀系統(tǒng)地描述和相關(guān)影響因素分析。本研究擬采用現(xiàn)況調(diào)查法描述試點(diǎn)縣高血壓患者血壓控制現(xiàn)狀，經(jīng)多因素Logistic回歸分析影響當(dāng)?shù)匮獕嚎刂频南嚓P(guān)因素，為進(jìn)一步完善高血壓人群精準(zhǔn)管理提供科學(xué)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 敘永縣≥18歲原發(fā)性高血壓患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①對象來自敘永縣的常住居民。②符合指南中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。③納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)和敘永縣全民預(yù)防保健項(xiàng)目并接受高血壓管理至少1年。④自愿參加本課題調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓患者。②妊娠或哺乳期婦女。③同時患有惡性腫瘤或危急重癥、精神疾病、認(rèn)知障礙以及無法進(jìn)行正常交流和表達(dá)的患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 參考《中國慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測調(diào)查表》《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》及Morisky服藥依從性量表[2]，結(jié)合課題研究需求自行設(shè)計(jì)高血壓患者知信行及服藥依從性問卷，內(nèi)容包括：①個人基本情況，血壓測量是在進(jìn)行入戶調(diào)查時、完成問卷調(diào)查后由專業(yè)的醫(yī)師現(xiàn)場測量、身高、體質(zhì)量和血脂指標(biāo)等為患者最近1次（2020年）參加體檢的數(shù)據(jù)系統(tǒng)導(dǎo)出。②高血壓病史：病程、家族史、合并其他慢病情況（既往史為準(zhǔn)）、治療情況等。③高血壓相關(guān)知識，包括基礎(chǔ)知識、危險(xiǎn)因素、血壓控制不達(dá)標(biāo)（血壓控制目標(biāo)[3]為140/90 mm Hg以下，合并糖尿病的患者血壓控制目標(biāo)為低于130/80 mm Hg）的并發(fā)癥3個部分共23個條目，≥14分（總分的60%）判定為知曉及格。④高血壓相關(guān)態(tài)度，采用Likert 5等級計(jì)分。⑤高血壓相關(guān)行為：服藥、定期檢測血壓、油鹽攝入（食鹽攝入量＞6 g/d、食油攝入量＞30 g/d）、吸煙（連續(xù)或累積吸煙≥6個月）飲酒（每周飲酒≥1次并持續(xù)6個月及以上）、體育鍛煉（近30 d內(nèi)未進(jìn)行任何體育鍛煉）、睡眠狀況等。⑥Morisky服藥依從性量表（中文版）[4]：該量表的Cronbach'a系數(shù)為0.736，總CVI值為0.970，信效度良好，共8項(xiàng)條目。

1.2.2 抽樣方法 采用多階段分層隨機(jī)抽樣法，第1階段將敘永縣25個行政鄉(xiāng)鎮(zhèn)按經(jīng)濟(jì)狀況好、中、差水平分層，在各層隨機(jī)各抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)；第2階段在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取3個村/社區(qū)；第3階段在各村/社區(qū)依照納入排除標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)抽取50例高血壓患者。共調(diào)查1 232例患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Epidata 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)、Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查整理，將整理好的數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入SPSS 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用以描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)（n＜40或有理論數(shù)T＜1則采用Fisher確切概率法）；采用多因素Logistic回歸分析影響血壓控制的相關(guān)因素；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓患者的一般人口學(xué)特征及比較 本次調(diào)查共回收有效問卷1 188份，問卷有效率為96.43%（1 188/1 232）。其中男性584例（49.2%），女性604例（50.8%）；平均年齡為（62.96±10.20）歲；小學(xué)文化程度占54.5%；90%為農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員；有配偶的占80.1%；家庭人均月收入＜1 000元占75.4%；主要的醫(yī)保形式為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，占82.1%。不同性別、家庭人均月收入患者之間的控制率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中女性控制率（48.0%）比男性（40.2%）高；家庭人均月收入≥2 000元的患者控制率最高，為52.8%。見表1。

表1 高血壓患者的一般人口學(xué)特征及比較（n=1 188）

2.2 患者高血壓病史及合并癥情況對血壓控制的影響 有高血壓家族史的患者占37.6%，高血壓病程以5年以下為主，占44.6%；患者合并血脂異常、肥胖和糖尿病分別占49.6%、18.0%和9.6%，合并糖尿病患者的控制率（18.4%）明顯低于未合并糖尿病患者（46.9%）（χ2=33.957，P＜0.001）。見表2。

表2 不同高血壓病史及合并癥的患者血壓控制情況比較（n=1 188）

2.3 患者高血壓知識和態(tài)度情況對血壓控制的影響 將患者血壓控制是否達(dá)標(biāo)分為達(dá)標(biāo)組和不達(dá)標(biāo)組，兩組總平均分、高血壓基礎(chǔ)知識平均得分和并發(fā)癥平均得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均是達(dá)標(biāo)組高于不達(dá)標(biāo)組。見表3。

表3 達(dá)標(biāo)組與不達(dá)標(biāo)組患者高血壓相關(guān)知識得分比較（）

表3 達(dá)標(biāo)組與不達(dá)標(biāo)組患者高血壓相關(guān)知識得分比較（）

注：k1、k2、k3分別表示各部分知識分值，k表示知識總分。

2.4 高血壓相關(guān)行為對血壓控制的影響 經(jīng)χ2檢驗(yàn)，服用降壓藥、吸煙、飲酒、體育鍛煉和食用腌制食品對患者血壓水平有影響，其中服用降壓藥的患者比未服藥者控制率高（48.3%vs.25.9%）；進(jìn)行體育鍛煉的患者比不鍛煉者高（53.2%vs.40.7%）；吸煙、飲酒的患者控制率（35.2%、34.0%）比不吸煙、不飲酒患者的控制率（48.7%、47.0%）低（P＜0.05）。見表4。

表4 不同行為的患者血壓控制情況比較（n=1 188）

2.5 服藥依從性對血壓控制的影響 經(jīng)χ2檢驗(yàn)，服藥依從性良好的患者控制率（53.4%）遠(yuǎn)高于服藥依從性差的患者（38.1%）（P＜0.001）。見表5。

表5 服藥依從性對血壓控制的影響（n=1 188）

2.6 多因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病的患者出現(xiàn)血壓控制不達(dá)標(biāo)結(jié)局是未合并糖尿病患者的5.940倍（OR=5.940，95%CI：3.533～9.986），合并糖尿病是患者血壓控制可能的危險(xiǎn)因素；不服降壓藥、服藥依從性差、吸煙、缺乏鍛煉、腌制食品食用頻率≥3次/周也是血壓控制可能的危險(xiǎn)因素；而家庭人均月收入1 000元及上、高血壓相關(guān)態(tài)度積極可能是血壓控制的保護(hù)因素。見表6。

表6 影響患者血壓控制的多因素Logistic回歸分析

3 討論

敘永縣高血壓患者為年齡偏大、文化程度低、家庭人均月收入少、主要從事農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)工作的群體。本研究納入的高血壓患者參加國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)和全民預(yù)防保健項(xiàng)目并接受高血壓管理至少1年，具有一定代表性。本次調(diào)查結(jié)果顯示，敘永縣高血壓患者控制率為44.2%，顯著高于全國高血壓控制率（16.8%）、郭薇等[4]研究的遼寧省≥40歲農(nóng)村高血壓控制率（3.59%）和王卉呈等[5]調(diào)查的山東省≥18歲相關(guān)數(shù)據(jù)（14.9%），說明敘永縣全民預(yù)防保健項(xiàng)目開展的高血壓管理確有成效。但對于開展了特色項(xiàng)目試點(diǎn)縣來說，其控制率并未達(dá)到理想水平，低于四川省農(nóng)村高血壓控制率（50.3%）[6]，也低于王雷霞[7]研究的社區(qū)規(guī)范化管理高血壓控制率（53.53%），更低于上海（遠(yuǎn)郊、城郊結(jié)合部、中心城區(qū)高血壓控制率分別為48.1%、49.6%、60.4%）[8]和寧波（71.5%）[9]等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)水平。由此提示，敘永縣高血壓控制率有待進(jìn)一步提高，血壓控制可能與社會經(jīng)濟(jì)、人文環(huán)境、醫(yī)療資源等存在一定關(guān)系。血壓控制不達(dá)標(biāo)的患者以男性稍多（52.6%），55～74歲年齡段為主（63.4%），小學(xué)文化程度占54.6%，家庭人均月收入＜1 000元占78.5%，為年齡大文化水平低收入少的群體。男性高血壓控制率低于女性，也就是說男性血壓控制不達(dá)標(biāo)的情況較女性更差[10-11]；推測可能與男性更多地暴露于吸煙、飲酒等不良生活方式有關(guān)[12-13]；且女性雌激素水平較高，而雌激素可以產(chǎn)生舒張血管作用從而降低血壓，是血壓控制的保護(hù)因素[14]。年齡是不可改變的高血壓危險(xiǎn)因素之一，也是血壓控制的影響因素。有研究表明年齡大的患者血壓控制率低[7]。也有研究發(fā)現(xiàn)，血壓控制率隨年齡的增大而增高[15]。雖然本研究結(jié)果顯示不同年齡段患者的控制率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但血壓控制不達(dá)標(biāo)的人群主要為65歲及以上人群。一方面可能隨著年齡增長，血管逐漸狹窄、硬化，引起血壓升高[16]；另一方面老年患者尤其是農(nóng)村老年患者文化水平相對偏低，對高血壓認(rèn)知不夠未引起重視，這一點(diǎn)與吳琳等[17]的研究結(jié)果相似。學(xué)歷水平并不直接影響血壓控制是否達(dá)標(biāo)，而是通過服藥依從性等方面產(chǎn)生影響。家庭人均月收入偏低的患者，治療的主觀能動性也較低，甚至出現(xiàn)有病沒錢醫(yī)治的現(xiàn)象，因此血壓得不到良好的控制。

本研究多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，較高的家庭人均月收入是血壓控制可能的保護(hù)因素，與王發(fā)選等[18]的研究結(jié)果相似，提示今后需多關(guān)注老年貧困人口的血壓控制情況。合并糖尿病是血壓控制可能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=5.940，95%CI：3.533～9.986）。我國新版高血壓指南也規(guī)定了合并糖尿病的患者血壓需控制在130/80 mm Hg以下，意味著對合并糖尿病的高血壓患者在血壓控制方面的要求更為嚴(yán)格。因此，在進(jìn)行高血壓患者管理和隨訪時應(yīng)對患者的血糖水平加以重視。本研究知識知曉及格組患者的控制率（46.9%）高于不及格組（40.2%），尤其是高血壓基礎(chǔ)知識和并發(fā)癥兩部分，不達(dá)標(biāo)組得分均低于達(dá)標(biāo)組，提示今后需對患者加強(qiáng)在高血壓基礎(chǔ)知識和并發(fā)癥方面的健康宣教，拓展患者攝取知識的途徑，讓患者真正掌握基礎(chǔ)知識，提高對高血壓及其并發(fā)癥的認(rèn)識。在行為方面，88.5%的患者有定期檢測血壓，家里配備了血壓計(jì)的僅占24.3%，可能由于患者不能掌握正確的測血壓方法，以及經(jīng)濟(jì)因素等造成家庭自測血壓的比例較低，今后可增加這方面的培訓(xùn)，并增加社區(qū)/村衛(wèi)生室電子血壓計(jì)的投放，讓患者可以自助測量血壓，隨時了解自己的血壓動態(tài)情況。相關(guān)研究表明，吸煙、飲酒、體育鍛煉以及飲食習(xí)慣等生活方式對血壓控制有很大影響[19]。本研究結(jié)果顯示吸煙、缺乏鍛煉、腌制食品食用頻率≥3次/周是血壓控制可能的危險(xiǎn)因素。本研究吸煙的高血壓患者占33.2%，高于類似研究的數(shù)據(jù)（27.6%）[20]。臨床應(yīng)積極采取干預(yù)措施，積極建議并監(jiān)督患者戒煙、減少食用腌制食品，進(jìn)行規(guī)律鍛煉，同時對飲酒等不良生活方式進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)患者培養(yǎng)良好的生活方式。本研究服藥依從性良好的患者占39.9%，處于較低水平，雖高于韓佳夏[21]的研究數(shù)據(jù)（36.2%），但低于王雷霞[7]對社區(qū)規(guī)范化管理患者的研究結(jié)果（57.9%）。本研究患者服藥依從性量表中得分較低的原因?yàn)橥浄幭嚓P(guān)條目和癥狀緩解后停藥，結(jié)合患者對“如果血壓控制達(dá)標(biāo)后，繼續(xù)服用降壓藥的必要程度”持不太積極的態(tài)度，可以推測患者對長期規(guī)律治療是不太重視的，從而產(chǎn)生不規(guī)律服藥行為導(dǎo)致血壓控制不達(dá)標(biāo)，提示鄉(xiāng)村醫(yī)師在隨訪時需加強(qiáng)與患者的溝通。此外，本研究調(diào)查的高血壓患者為貧困地區(qū)人群，經(jīng)濟(jì)狀況也是影響患者血壓控制的重要因素，應(yīng)著重關(guān)注此類患者的服藥依從性，對于由于經(jīng)濟(jì)困難而不服藥或服藥依從性差的情況，可借助敘永縣全民預(yù)防保健項(xiàng)目本身包含的“綠色通道”政策，減免低收入患者基礎(chǔ)藥物費(fèi)用，適當(dāng)增加報(bào)銷比例，消除其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的顧慮，使其積極配合管理和治療、改善服藥依從性，進(jìn)而提高控制率。

本文存在一些局限，質(zhì)性研究無法確定各因素具體的影響程度大小。在今后的研究中可進(jìn)一步進(jìn)行詳細(xì)探討，并制定綜合干預(yù)策略進(jìn)行干預(yù)試驗(yàn)加以驗(yàn)證。