夏 娟 顧成武 江冬萍 劉建平 李 虹 左素清 李艷霞 王曉紅 何蓮芬

（1 遂寧市中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，四川 遂寧 629000；2 遂寧市中心醫(yī)院心血管中心，四川 遂寧 629000）

肺炎為外科手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，占所有醫(yī)院獲得性肺炎的50%[1-2]。在外科手術(shù)后發(fā)生肺炎的患者病死率高達10%～30%[3-4]。肺炎的發(fā)生可導(dǎo)致患者的住院時間延長，影響患者預(yù)后，增加其病死率及住院費用，甚至影響其長期生存率和生活質(zhì)量。既往文獻報道，不同手術(shù)部位術(shù)后肺炎的發(fā)生率差異較大[5-6]。其中，食管相關(guān)手術(shù)后肺炎的發(fā)生率較高。既往研究報道食管癌患者術(shù)后肺炎發(fā)生率為8.7%～30.3%[7-8]。術(shù)后肺炎的預(yù)防比治療更為重要，了解導(dǎo)致肺炎發(fā)生的危險因素勢在必行。本研究對我院178例食管賁門手術(shù)患者的病歷資料進行回顧性分析，旨在探討食管賁門手術(shù)后肺炎發(fā)生的危險因素，為臨床預(yù)防術(shù)后肺炎發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院胸外科2020年3月至2021年3月進行食管賁門手術(shù)的患者作為研究對象。手術(shù)方式包括食管腫瘤開放手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)、賁門癌根治術(shù)、食管囊腫切除術(shù)、食管裂孔疝修補術(shù)、食管破裂修補術(shù)、食管憩室切除術(shù)，不包括內(nèi)鏡下食管黏膜剝離術(shù)。

1.2 方法 基于我院電子病歷系統(tǒng)及藍蜻蜓醫(yī)院感染實時監(jiān)控平臺，收集所有符合條件的食管賁門相關(guān)手術(shù)患者的病歷資料，內(nèi)容包括患者一般信息、高血壓病、心臟病、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病病史，手術(shù)前新輔助化療史，術(shù)前血紅蛋白、血清白蛋白、空腹血糖水平，手術(shù)前住院時間，手術(shù)前胸部CT提示急慢性炎癥，手術(shù)時間，手術(shù)方式，術(shù)后胃管安置時間，術(shù)后引流管安置時間等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 使用藍蜻蜓醫(yī)院感染實時監(jiān)控平臺對病例進行監(jiān)測，通過系統(tǒng)對疑似病例進行自動預(yù)警，院感專職人員根據(jù)《術(shù)后肺炎預(yù)防和控制專家共識》中的建議，采用國家衛(wèi)生健康委員會2013年2月1日實施的《肺炎診斷》（WS-382-2012）審核預(yù)警病例，通過病歷、實驗室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床醫(yī)師描述進行術(shù)后肺炎的診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，對單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量進行多因素Logistic回歸分析；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 調(diào)查病例總數(shù)為178例，其中男性141例，占79.21%，女性37例，占20.78%；年齡44～80歲，平均（64.00±7.849）歲；平均住院時間（24.03±9.633）d。術(shù)后發(fā)生肺炎106例，男性85例，占80.19%，女性21例，占19.81%；年齡48～80歲，平均（64.08±7.305）歲；平均住院時間（26.03±11.018）d。術(shù)后未發(fā)生肺炎72例，男性56例，占77.78%，女性16例，占22.22%；年齡44～80歲，平均（63.89±8.633）歲；平均住院時間（21.11±6.136）d。

2.2 術(shù)后肺炎發(fā)生情況 本研究調(diào)查病例178例，其中發(fā)生術(shù)后肺炎病例106例，術(shù)后肺炎發(fā)生率59.55%，占醫(yī)院感染病例95.40%，是我院食管賁門手術(shù)醫(yī)院感染最主要類型。

2.3 病原菌感染情況 本組病例病原學(xué)培養(yǎng)樣本包括痰及肺泡灌洗液，共培養(yǎng)出病原菌42株，其中32株（77.17%）為革蘭陰性菌，以肺炎克雷伯桿菌為主，其次為銅綠假單胞菌；7株（17.74%）為革蘭陽性菌，以金黃色葡萄球菌為主，其次為肺炎鏈球菌1株（3.26%）為真菌。見表1。

表1 42株病原菌分布構(gòu)成

2.4 單因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、惡性腫瘤、胸腹聯(lián)合手術(shù)方式、術(shù)前空腹血糖≥6.0 mmol/L、慢性阻塞性肺疾病、術(shù)前血清白蛋白＜40 g/L、術(shù)前胸部CT提示急慢性炎癥、手術(shù)時間≥300 min、手術(shù)前住院時間≥10 d、術(shù)前合并貧血與術(shù)后肺炎發(fā)生相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前進行新輔助化療患者術(shù)后肺炎發(fā)生率及安置胃管≥10 d患者術(shù)后肺炎發(fā)生率較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 食管賁門手術(shù)患者術(shù)后肺炎單因素分析

2.5 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結(jié)果顯示，惡性腫瘤、胸腹聯(lián)合手術(shù)方式、術(shù)前空腹血糖≥6.0 mmol/L、術(shù)前CT提示肺部急慢性炎、手術(shù)前住院時間≥10 d、術(shù)前合并貧血是導(dǎo)致食管/賁門手術(shù)患者術(shù)后肺炎的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 食管賁門手術(shù)患者術(shù)后肺炎多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺炎是外科手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的常見類型。術(shù)后肺炎的發(fā)生會影響患者的預(yù)后效果，延長其住院時間，增加住院費用。長期以來，國內(nèi)缺乏統(tǒng)一的術(shù)后肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及相應(yīng)的防治指南。本研究采用中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染控制分會2018年制訂的《術(shù)后肺炎預(yù)防和控制專家共識》中術(shù)后肺炎的定義及其診斷標(biāo)準(zhǔn)，將術(shù)后肺炎定義為外科手術(shù)患者在術(shù)后30 d內(nèi)新發(fā)的肺炎，包括出院后但在術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的肺炎[9-10]，同時以我國衛(wèi)生健康委員會2013年2月1日實施的《肺炎診斷》（WS-382-2012）作為肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)針對術(shù)后肺炎整體性的調(diào)查研究多限定于特定部位的手術(shù)。既往研究結(jié)果顯示，不同手術(shù)部位的術(shù)后肺炎發(fā)生率差異較大，其中食管相關(guān)手術(shù)后肺炎發(fā)生率較高，發(fā)生率為8.7%～30.0%[11-15]。本組病例術(shù)后肺炎發(fā)生率高達59.55%，警示有必要對我院食管及賁門相關(guān)手術(shù)后肺炎發(fā)生的危險因素進行研究，從而為臨床做好預(yù)防控制措施，減少術(shù)后肺炎并發(fā)癥發(fā)生提供依據(jù)。

既往報道中，胸部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染主要的病原菌為革蘭陰性菌[16-17]，以肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等革蘭陰性桿菌最為常見，考慮可能與術(shù)前氣道致病性定植菌發(fā)生有關(guān)[18-19]。本組病例共培養(yǎng)出病原菌42株，其病原菌類型分布與既往報道相似。革蘭陰性桿菌為主要致病菌，其中肺炎克雷伯桿菌占27.17%，其次為銅綠假單胞菌，占13.04%；革蘭陽性菌主要以金黃色葡萄球菌為主，占11.96%。

影響術(shù)后肺炎發(fā)生的因素較多，不同手術(shù)部位的術(shù)后肺炎危險因素不同，即使是相同的手術(shù)部位，其相關(guān)危險因素的差異也較大。凌詠等[20]研究結(jié)果顯示，高齡、合并肺部疾病、術(shù)前肺功能差、腫瘤發(fā)生部位是導(dǎo)致食管癌患者手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨立危險因素。相關(guān)研究報道，高齡、肺功能受損及較長的手術(shù)時間與食管癌手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后肺炎密切相關(guān)[21-22]。本組病例術(shù)后肺炎單因素分析顯示年齡≥65歲與年齡＜65歲、惡性腫瘤患者與非惡性腫瘤患者、胸腹聯(lián)合手術(shù)方式與單獨胸部手術(shù)、血糖≥6.0 mmol/L與血糖＜6.0 mmol/L、合并慢性阻塞性肺疾病與未合并慢性阻塞性肺疾病、血清白蛋白＜40 g/L與血清白蛋白≥40 g/L、術(shù)前胸部CT提示肺部急慢性炎癥與未提示肺部炎癥、手術(shù)時間≥300 min與手術(shù)時間＜300 min、手術(shù)前住院時間≥10 d與手術(shù)前住院時間＜10 d、貧血與非貧血10個危險因素術(shù)后肺炎發(fā)生與未發(fā)生術(shù)后肺炎兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前進行新輔助化療患者術(shù)后肺炎發(fā)生率及安置胃管≥10 d患者術(shù)后肺炎發(fā)生率較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，惡性腫瘤、胸腹聯(lián)合手術(shù)方式、術(shù)前空腹血糖≥6.0 mmol/L、術(shù)前CT提示肺部急慢性炎、手術(shù)前住院時間≥10 d、術(shù)前合并貧血是導(dǎo)致術(shù)后肺炎的獨立危險因素（P＜0.05）。惡性腫瘤及胸腹聯(lián)合手術(shù)時間較長，手術(shù)難度較大，術(shù)中對組織牽拉及術(shù)中出血量較多，可能與患者術(shù)后更易合并肺部并發(fā)癥有關(guān)[23-24]。術(shù)前合并高血糖、肺部急慢性炎癥及貧血等基礎(chǔ)疾病使患者機體免疫力降低，更易出現(xiàn)院內(nèi)感染[25-26]。有研究結(jié)果顯示，高血糖可降低機體的防御能力，降低白細胞的吞噬能力，同時還會造成體內(nèi)蛋白合成減少，分解加速，從而使機體防御能力減弱，故高血糖患者在住院期間易發(fā)生肺部感染[16-17]。術(shù)前合并肺部急慢性炎癥，導(dǎo)致氣道上皮細胞受損，腔內(nèi)分泌物淤滯，這為術(shù)后肺炎的發(fā)生創(chuàng)造了一定的條件[27-28]。手術(shù)前住院時間較長，可能使患者更長時間暴露于致病菌感染環(huán)境中，導(dǎo)致術(shù)后肺炎發(fā)生概率增加[29-30]。本研究病例樣本量有限，所得結(jié)果尚有待于大樣本研究進一步證實，以便為臨床更好地預(yù)防食管賁門手術(shù)患者術(shù)后肺炎的發(fā)生提供依據(jù)。

綜上所示，食管賁門手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后肺炎的影響因素較多。臨床應(yīng)針對可能危險因素中的可調(diào)整因素進行預(yù)防控制，如術(shù)前積極糾正高血糖、貧血、肺部急慢性炎癥等合并癥，可改善手術(shù)患者身體狀況，盡量縮短手術(shù)前住院時間等，從而有效降低食管賁門手術(shù)患者術(shù)后肺炎發(fā)生率。