田 浩 羅 奎

國藥東風(fēng)花果醫(yī)院普外科,湖北省十堰市 442049

全胃切除術(shù)中消化道重建及食管—空腸吻合是目前胃癌手術(shù)操作難點(diǎn)所在,大部分學(xué)者仍通過上腹部切口輔助完成消化道重建,但肥胖、胸廓狹窄或病變高位侵犯人群并不適用[1-2]。近年來腔鏡吻合器械及技術(shù)不斷改進(jìn)優(yōu)化使得全胃切除術(shù)中消化道重建難度降低,其中經(jīng)口釘?shù)肿萌肭粌?nèi)吻合方案已被證實(shí)能夠解決腔內(nèi)重建食管荷包縫合、抵釘座置入成功率低及無法在較高位置完成食管—空腸吻合等多方面問題,且有助于避免開胸手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷[3-4]。但目前國內(nèi)經(jīng)口釘?shù)肿萌肭粌?nèi)吻合方案報(bào)道樣本量較少,且大部分存在選擇偏移或相關(guān)混淆影響因素,導(dǎo)致結(jié)論可信度相對(duì)欠缺[5]。針對(duì)以上問題本次研究納入我院2015年1月—2020年3月收治行全胃切除術(shù)胃癌患者共176例,旨在探討腹腔鏡下輔助切口吻合和經(jīng)口置入釘砧頭腔內(nèi)吻合對(duì)行全胃切除術(shù)胃癌患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究納入我院2015年1月—2020年3月收治行全胃切除術(shù)胃癌患者共176例,根據(jù)吻合方案分為兩組,其中腹腔鏡下輔助切口食管—空腸吻合88例(輔助切口吻合組),經(jīng)口置入釘砧頭腔內(nèi)食管—空腸吻合88例(腔內(nèi)吻合組)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診胃癌[6];(2)順利完成全胃切除術(shù);(3)年齡18～75歲;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)遠(yuǎn)處或腹腔轉(zhuǎn)移;(3)因大出血或穿孔就診;(3)合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤;(4)凝血功能障礙;(5)重要臟器功能不全;(6)精神系統(tǒng)疾病。研究方案設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》要求,且患者及家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 體位:頭高腳低20°～30°,同時(shí)仰臥分腿;術(shù)式:腹腔鏡常規(guī)五孔法全胃切除術(shù);全胃切除和淋巴結(jié)清掃操作參考《日本胃癌公約》。

輔助切口吻合組采用腹腔鏡下輔助切口腔內(nèi)食管—空腸吻合方案,具體操作:完成區(qū)域淋巴結(jié)清掃,于劍突下上腹正中切開7～10cm;離斷食管后將抵釘座送入斷端并收緊荷包;再離斷上段空腸(距屈氏韌帶15～20cm處),圓形吻合器經(jīng)空腸遠(yuǎn)端置入,距空腸切緣10cm左右擊發(fā)吻合食管—空腸端側(cè),距食管—空腸吻合口2.5cm左右擊發(fā)吻合空腸殘端,距空腸殘端吻合口遠(yuǎn)端45cm左右完成端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合。

腔內(nèi)吻合組采用腹腔鏡下經(jīng)口置入釘砧頭腔內(nèi)吻合方案,具體操作:游離胃部及清掃區(qū)域淋巴結(jié),離斷閉合食管;經(jīng)口置入引導(dǎo)管達(dá)食管殘端,再做小切口牽拉引導(dǎo)管,保證釘砧頭中心桿徹底顯露。距屈氏韌帶下方15cm左右標(biāo)記,經(jīng)原戳孔延續(xù)5～6cm將胃及網(wǎng)膜拖出。分別于屈氏韌帶下方15cm左右和距遠(yuǎn)端空腸開口50～60cm分別完成空腸離斷,近遠(yuǎn)端空腸端側(cè)/側(cè)側(cè)吻合;經(jīng)遠(yuǎn)端空腸斷端再次置入OrVilTM吻合器,完成上空腸環(huán)和中心桿固定;重建氣腹后收緊釘砧頭和吻合器,完成食管殘端對(duì)線并擊發(fā)吻合食管—空腸端側(cè);再以線性吻合器切割吻合空腸殘端,確定吻合口滿意后完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)患者基線特征資料;(2)手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo);(3)圍術(shù)期并發(fā)癥情況;(4)分析全胃切除術(shù)后食管—空腸吻合口瘺發(fā)生影響因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線特征資料比較 兩組基線特征資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線特征資料比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較 腔內(nèi)吻合組消化道重建時(shí)間、切口長度、飲水恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)全流食及半流食時(shí)間均顯著少于輔助切口吻合組(P<0.05);兩組其他手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

2.3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.4 全胃切除術(shù)后食管—空腸吻合口瘺發(fā)生影響因素單分析 單因素分析結(jié)果顯示,是否行新輔助化療、不同淋巴結(jié)清掃數(shù)目及是否聯(lián)合臟器切除患者間術(shù)后食管—空腸吻合口瘺發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);Logistic回歸模型多因素分析結(jié)果顯示,是否接受新輔助化療、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及是否聯(lián)合臟器切除是影響全胃切除術(shù)后食管—空腸吻合口瘺發(fā)生獨(dú)立因素(P<0.05)。見表4、5。

表4 全胃切除術(shù)后食管—空腸吻合口瘺發(fā)生影響因素單因素分析(例)

表5 全胃切除術(shù)后食管—空腸吻合口瘺發(fā)生影響因素多因素分析

3 討論

盡管腹腔鏡胃癌手術(shù)已得到廣泛發(fā)展,但腹腔鏡全胃切除消化道重建,特別是食管—空腸吻合的操作仍存在諸多困難。近年來國內(nèi)外學(xué)者相繼對(duì)腹腔鏡全胃切除術(shù)中如何安全重建消化道進(jìn)行了諸多探索。腹腔鏡下經(jīng)口置入釘砧頭腔內(nèi)吻合方案近年來已被國外學(xué)者廣泛應(yīng)用于全胃切除術(shù)消化道重建,但針對(duì)這一吻合方案效果及安全性報(bào)道證據(jù)級(jí)別較低,對(duì)于臨床指導(dǎo)價(jià)值較低[7-8]。有學(xué)者對(duì)全胃切除術(shù)中經(jīng)口置入釘砧頭腔內(nèi)吻合與輔助切口食管—空腸吻合方案臨床獲益差異進(jìn)行比較,但樣本量較少且基線資料不平衡問題較為突出[9-10]。本次研究對(duì)兩組基線特征資料、手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行傾向性得分匹配分析,同時(shí)評(píng)估全胃切除術(shù)食管—空腸吻合口瘺發(fā)生影響因素,最大限度降低基線變量不平衡及混雜干擾問題,以期提高結(jié)論證據(jù)效力。

本次研究采用傾向性得分法匹配后兩組基線特征資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示兩組間具有可比性;進(jìn)一步分析觀察到,腔內(nèi)吻合組消化道重建時(shí)間、切口長度、飲水、全流食及半流食恢復(fù)時(shí)間均顯著少于輔助切口吻合組(P<0.05),證實(shí)全胃切除術(shù)中行腹腔鏡下經(jīng)口置入釘砧頭腔內(nèi)吻合可減少消化道重建用時(shí),促進(jìn)術(shù)后康復(fù),與既往研究結(jié)果一致[11];同時(shí)兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),則表明腹腔鏡下經(jīng)口置入釘砧頭腔內(nèi)吻合方案安全性與常規(guī)吻合方案接近。

吻合口并發(fā)癥是評(píng)估胃癌手術(shù)安全性重要指標(biāo),而吻合口瘺是全胃切除術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一;不同臨床報(bào)道間有關(guān)全胃切除術(shù)中經(jīng)口置入釘砧頭腔內(nèi)吻合后吻合口瘺發(fā)生率存在較大差異,最高可達(dá)18%[12-13]。本次研究納入176例患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為13.64%(24/176),以上患者均全部納入匹配后人群,并將術(shù)后吻合口瘺發(fā)生影響因素,包括年齡、BMI、是否接受新輔助化療、腫瘤位置及最大徑納入匹配,更有助于提高不同吻合方案對(duì)于術(shù)后吻合口瘺發(fā)生影響方面評(píng)估準(zhǔn)確性及客觀性。

本研究單因素分析結(jié)果顯示,是否行新輔助化療、不同淋巴結(jié)清掃數(shù)目及是否聯(lián)合臟器切除患者間術(shù)后食管—空腸吻合口瘺發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而腹腔鏡下經(jīng)口置入釘砧頭腔內(nèi)吻合與術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率關(guān)系并未被證實(shí);但因術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況是全胃切除術(shù)食管—空腸吻合安全性評(píng)估關(guān)鍵指標(biāo),故多因素分析時(shí)仍納入這一指標(biāo),結(jié)果顯示是否接受新輔助化療、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及是否聯(lián)合臟器切除是影響全胃切除術(shù)后食管—空腸吻合口瘺發(fā)生獨(dú)立因素(P<0.05),進(jìn)一步提示腹腔鏡下經(jīng)口置入釘砧頭腔內(nèi)吻合并未導(dǎo)致全胃切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。

本次研究存在局限:(1)屬于回顧性報(bào)道,統(tǒng)計(jì)效力相較于隨機(jī)對(duì)照研究效力不足;(2)腔內(nèi)吻合組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率盡管低于輔助切口吻合組,但組間比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,筆者分析這仍可能與樣本量不足有關(guān);(3)腹腔鏡下經(jīng)口置入釘砧頭腔內(nèi)吻合和腹腔鏡下輔助切口食管—空腸吻合組均在術(shù)后早期出現(xiàn)因吻合口瘺行急診手術(shù)病例,無法統(tǒng)計(jì)術(shù)后早期恢復(fù)指標(biāo)。同時(shí)腹腔鏡下經(jīng)口置入釘砧頭腔內(nèi)吻合和腹腔鏡下輔助切口食管—空腸吻合組術(shù)后均出現(xiàn)吻合口瘺,而吻合口瘺顯著延長術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)和術(shù)后住院時(shí)間,其中1例術(shù)后住院時(shí)間長達(dá)80d;以上情況可能導(dǎo)致兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)間出現(xiàn)差異。臨床仍需設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、通過更長時(shí)間隨訪來以全面地評(píng)估腹腔鏡下經(jīng)口置入釘砧頭腔內(nèi)吻合技術(shù)可行性及安全性。

綜上所述,腹腔鏡下經(jīng)口置入釘砧頭腔內(nèi)吻合用于行全胃切除術(shù)胃癌患者能夠顯著縮短術(shù)中消化道重建和術(shù)后康復(fù)用時(shí),且未增加食管—空腸吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),價(jià)值優(yōu)于腹腔鏡下輔助切口。