韓 倩,王子衿,武 穎

(1. 首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院/北京婦幼保健院,北京 100026;2. 北京中醫(yī)藥大學,北京 100053)

子宮內膜異位癥(簡稱內異癥)是女性常見病、多發(fā)病、疑難病,近年來被認為是一種慢性疾病,需要長期管理[1]。不同程度、類型的疼痛,術后較高的復發(fā)率,較低的生育率以及伴隨而來的負面情緒及心理問題,嚴重影響著女性的健康[2]。部分內異癥無任何癥狀,僅在體檢或不孕癥等其他原因行腹腔鏡探查時才發(fā)現(xiàn),加上不同地域醫(yī)療水平以及人們的診療觀念差異,導致內異癥的診斷存在延遲現(xiàn)象,這為內異癥的早期治療及預防進展增加了挑戰(zhàn)[3]。最新研究報道,內異癥與人體色素性狀有一定的相關性,某些體細胞表型可能傾向于內異癥病灶的定位[4],研究提出體細胞性狀的基因組研究可能為內異癥發(fā)病機制提供新的思路,這一觀點與中醫(yī)體質學說有一定的共性。

體質是指個體在形態(tài)結構、生理功能、代謝等方面較為穩(wěn)定的特性,是對個體身心特點的高度概括,由先天遺傳和后天生活方式等因素共同決定。葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“凡論病先論體質”。中醫(yī)體質學說認為,人的體質不僅決定著對某些致病因素的易感性,而且對某些疾病的證候類型、證候轉歸及預后起決定作用。王琦教授課題組基于中醫(yī)基礎理論,結合大樣本臨床研究結果,從心理、形體、臨床癥狀、體征、發(fā)病傾向等多方面對體質進行描述,制定了中醫(yī)體質量表,編制了體質分類標準,為體質分類提供了標準化的工具和方法,并且利用分子遺傳學、基因及代謝組學等方法為九種體質提供了客觀的證據[5]。體質具有相對的穩(wěn)定性,但又隨著生活方式、外界環(huán)境等變化發(fā)生一定傾向的轉變,基于“體質可分、體質相關、體質可調”觀點,若能掌握內異癥患者的體質分類特點以及變化趨勢,將中醫(yī)體質研究內容滲透到內異癥的診療,這將為內異癥患者的預防、調養(yǎng)及預后提供基礎。現(xiàn)將中醫(yī)體質在內異癥疾病的研究與應用綜述如下。

1 內異癥中醫(yī)體質分布以偏頗質為主

內異癥是指內膜在子宮腔以外的部位生長、浸潤,進而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)的婦科常見疾病,屬于中醫(yī)學“癥瘕”“婦人腹痛”“不孕”“疝瘕”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)家對內異癥病機的理解主要有“瘀血理論”“血瘀蘊毒”“伏邪誘發(fā)”等,病理產物均與瘀血相關,1990年中國專家共識將其歸為血瘀證[6],但縱觀內異癥體質卻不盡相同。

體質與個體所居住的環(huán)境、飲食、生活習慣密切相關,不同地域內異癥患者體質分布具有一定的差異。與健康對照者相比,內異癥患者偏頗體質較高,主要集中在血瘀質、陽虛質、氣郁質、濕熱質等。李亞楠[7]對就診于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院的187例內異癥患者進行體質辨識,得出內異癥偏頗體質高達93.6%,體質類型分布以陽虛質為主(45.5%)。鄔素珍等[8]對嶺南地區(qū)816例內異癥患者和506例健康對照者進行體質判定,結果提示2組飲食習慣、睡眠情況、年齡等一般情況之間無差異,但體質分布存在顯著差異,內異癥體質分布前五位依次為陽虛質(16.25%)、氣虛質(14.17%)、濕熱質(13.79%)、氣郁質(12.62%)、痰濕質(11.54%),健康對照組體質分布前五位依次為平和質(32.51%)、氣虛質(11.98%)、陽虛質(11.03%)、濕熱質(11.03%)、痰濕質(8.45%),研究者進一步采用回歸分析發(fā)現(xiàn),陽虛質、血瘀質、氣郁質與內異癥發(fā)病存在正相關。安艷[9]對就診于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院內異癥和健康對照組進行體質判定,發(fā)現(xiàn)2組在血瘀質、陽虛質、平和質分布上有顯著差異,進一步對發(fā)病相關因素分析,發(fā)現(xiàn)2組在飲食偏食、職業(yè)、文化程度、不良嗜好、流產情況等方面具有顯著差異。王增珍[10]對成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院就診的內異癥患者進行體質辨識,提示血瘀質分布最高(26.67%),其次為氣郁質(21.67%)、濕熱質(21.67%)、陽虛質(10%),進一步進行中醫(yī)辨證分型,發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀證患者比例最高達25%,其次為腎虛濕熱瘀結、氣滯濕熱瘀結、濕熱瘀結(20%、16.67%、14.17%),氣郁質是氣滯血瘀證的易感體質,濕熱質是濕熱瘀結的易感體質,血瘀質是氣滯濕熱瘀結證的易感體質。周英等[11]研究發(fā)現(xiàn)內異癥血瘀質、濕熱質比例顯著增高。成臣等[12]對江蘇省三所醫(yī)院內異癥患者進行體質辨識,提示內異癥患者體質分類以氣郁質、血瘀質為主,且比例顯著高于健康對照組,但綜合飲食習慣、情志、生活因素,2組一般情況存在差異。程蘭等[13]對廣東省中醫(yī)院就診的內異癥患者進行體質辨識,并采用Logistics回歸分析得出血瘀質、陽虛質是內異癥發(fā)病的高危因素。

2 內異癥臨床表現(xiàn)不同,體質分布亦不同

內異癥常因病灶位置、范圍、大小不同,出現(xiàn)不同類型、不同程度的疼痛、不孕、盆腔結節(jié)或包塊等臨床表現(xiàn),內異癥臨床表現(xiàn)不同,體質分布存在一定的差異。

內異癥好發(fā)于育齡期婦女,可通過影響卵泡發(fā)育、排卵、子宮內膜局部環(huán)境、輸卵管等多方面干擾受孕,最終導致不孕的發(fā)生。內異癥不孕患者偏頗體質主要有血瘀質、氣郁質、陽虛質、濕熱質、痰濕質等。鄔素珍等[14]對376例內異癥不孕患者和376例健康對照組進行體質辨識,結果提示,陽虛質、痰濕質、血瘀質、氣郁質與內異癥不孕的發(fā)生呈正相關,而平和質與其呈負相關。羅碧云[15]研究結果得出,內異癥不孕患者血瘀質的比例高達74.53%,胞脈瘀阻則不能成孕,可見內異癥不孕患者體質以瘀為主要特點。許廣寧[16]認為內異癥基本病機為瘀血內阻,Ⅰ～Ⅱ期內異癥不孕患者體質以血瘀質、濕熱質、痰濕質為主,而且不同體質之間可相互影響,大部分存在兩種或兩種以上體質。

內異癥痛經常表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經漸進性加重,與非內異癥性痛經比較,內異癥痛經患者的疼痛程度、疼痛范圍、伴隨的惡心、疲勞等相關癥狀更加嚴重[17]。中醫(yī)學認為不通則痛,不榮亦痛,而內異癥疼痛常屬虛實夾雜,偏頗體質以氣虛、陽虛、氣郁、血瘀質為主。韓睿[18]對泰國200例內異癥痛經患者進行中醫(yī)體質辨識,結果提示偏頗體質高達91%,其中氣虛質、陽虛質、氣郁質、濕熱質、血瘀質是內異癥痛經的主要體質(24%,19.5%,15%,14.5%,12.5%),進一步進行中醫(yī)辨證分型,發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀、氣滯血瘀、腎虛濕熱、濕熱瘀結證是內異癥痛經的主要證候(34%,28.5%,28.5%,8%),其中氣虛質和陽虛質是氣虛血瘀證的易感體質,濕熱質是濕熱瘀結的易感體質,氣郁質是氣滯血瘀證的易感體質。瘀血是內異癥公認的病理產物,血清CA125可反映子宮內膜的活性,不同程度的痛經似乎與瘀血的程度、CA125的水平相關[19]。鄔素珍等[20]的流行病學調查結果提示,內異癥痛經患者的體質分布以陽虛質、血瘀質、氣郁質為主,內異癥重度痛經患者血瘀質的分布顯著高于輕中度痛經患者,而血清CA125≥100 IU/L的內異癥痛經患者血瘀質的分布比例顯著高于<100 IU/L者。因此,內異癥痛經患者體質分布差異可能與疾病嚴重程度或痛經嚴重程度相關。

內異癥好發(fā)的部位是卵巢,手術是治療卵巢子宮內膜異位囊腫的主要手段,但術后復發(fā)率較高,囊腫大小、盆腔粘連程度、痛經史、術后未用藥物治療是已知的復發(fā)高危因素[21],亦有研究提示,中醫(yī)體質類型與囊腫及術后復發(fā)存在一定的相關性。黃莎[22]對卵巢子宮內膜異位囊腫患者進行中醫(yī)辨證分型和體質判定,證型分布頻率依次為氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、濕熱血瘀型、腎虛血瘀型、寒凝血瘀型、痰瘀互阻型,體質分布頻率依次為血瘀質、濕熱質、痰濕質、氣虛質、氣郁質、陽虛質、陰虛質,其中在Ⅱ～Ⅳ期內異癥中,體質分布均以血瘀質為主。喻小燕[23]對一般資料無差異的90例復發(fā)和45例未復發(fā)內異癥患者進行體質判定,結果提示,復發(fā)性內異癥患者陽虛質、氣郁質的比例高于未復發(fā)組,而血瘀質、平和質比例低于未復發(fā)組。內異癥病灶大小、粘連程度可大致反映疾病的嚴重程度,對于復雜的內異癥,尤其是雙側粘連較重者、術后未繼續(xù)治療者,術后復發(fā)率較高。內異癥病灶性質與癥狀嚴重程度亦存在相關性,卵巢型內異癥患者的病灶病變纖維化程度與痛經的嚴重程度呈正相關[24],因此,疾病嚴重程度不同、癥狀不同,體質分布亦有差異。

3 中醫(yī)體質學說在子宮內異癥的臨床應用

體質差異是疾病發(fā)生的重要因素,證型是疾病表現(xiàn)的主要特性,隨著醫(yī)學模式的轉化和臨床診療觀念的改變,王琦教授將疾病與體質、證型相結合,以中醫(yī)基礎理論為理論依據,建立了“辨體-辨病-辨證”相結合的三辨診療模式,其核心是辨體論治,即無論疾病還是證候,臨床診治的根本問題是體質[25]。

近年來,研究者將“辨體-辨病-辨證”模式應用到內異癥的診療中,取得可較好的效果[26]。侯麗輝教授基于此模式確立了以基本方加減法、二補一通補腎調周法以及個體診療調體法為核心的“三法合一”內異癥治療原則,在內異癥合并不孕、月經失調、盆腔痛等疾病診療上取得良好療效[27]。陳霞[28]基于陽虛質、血瘀質、氣郁質為內異癥發(fā)病的高危體質,制定了內異癥痛經的中醫(yī)綜合治療方案并應用于臨床,結果提示,與經驗性西藥治療比較,中醫(yī)綜合療法可顯著改善內異癥患者的痛經癥狀、縮小結節(jié)大小、降低血清CA125水平,提高生活質量。鄔素珍等[29]基于體質辨識,應用中醫(yī)綜合療法治療內異癥,得出此方法可改善偏頗體質,提高Ⅰ～Ⅱ期內異癥不孕患者術后妊娠率,縮短妊娠時間?；粲裣糩30]基于體質辨識,應用中藥治療內異癥慢性盆腔痛,認為中藥治療可降低患者盆腔痛VAS評分、中醫(yī)證候評分及生存質量評分,且治療后血瘀體質的總有效率高達82.35%。內異癥患者常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒,而焦慮、抑郁又從多個角度促進內異癥的發(fā)生、發(fā)展,氣郁質是內異癥的主要偏頗體質之一,應當重視內異癥體質調養(yǎng),源頭論治[31-32]。馬麗靈等[33]研究提示,與健康對照組比較,使用中藥治療的內異癥患者孕期和產后陽虛質、氣虛質、氣郁質比例較孕前顯著改善,中藥治療同時降低了焦慮、抑郁的狀態(tài)。

疾病風險預測可能為疾病早期診療、預防合并癥及并發(fā)癥提供指導。多基因風險評分(PRS)通過整合多個基因、多個位點信息,為疾病風險預測、篩查提供依據,而內異癥患者PRS評分與病灶的擴散、胃腸道受累以及藥物治療之間存在顯著相關性[34]。研究已證實,不同中醫(yī)體質在基因學上存在顯著差異,這就為同一疾病體質不同臨床表現(xiàn)亦有差異提供了間接依據[35-37]。內異癥具有較高的復發(fā)率概率,術后可采用飲食調養(yǎng)、情志調節(jié)、保健運動、生活方式調整改善內異癥偏頗體質,能夠有效預防復發(fā)[38]。

4 小 結

內異癥逐漸被認為是一種慢性疾病,需長期管理[39-40]。內異癥偏頗體質概率較高,不同臨床表現(xiàn)體質分布亦不同,從體質學角度探討內異癥的發(fā)生發(fā)展對疾病的診療、預后具有重要意義。盡管體質研究已深入至分子生物學,但針對內異癥體質方面的研究仍較表淺、片面。近年來,體質與基因組之間的聯(lián)系已得到驗證,研究者已經開始探討體質學說在動物實驗的研究,構建并驗證不同體質的動物模型[41],基于以上基礎,今后可進一步進行內異癥疾病的相關研究,為體質學說在內異癥領域應用提供客觀的依據。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。