韋碩碩,余佩思,姜 凡,張曉天

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 200021)

代謝綜合征(MS)是一組以肥胖、高血糖、血脂異常以及高血壓等聚集發(fā)病,嚴(yán)重影響機體健康的臨床證候群,其中老年人群代謝綜合征的發(fā)病率高于中年人,也是發(fā)生心血管疾病和糖尿病的主要危險因素[1-2]。中醫(yī)學(xué)對代謝綜合征認(rèn)識尚不統(tǒng)一,尚無相應(yīng)中醫(yī)病名,根據(jù)復(fù)雜多樣的臨床癥狀,可歸為“消渴”“肥胖”“胸痹”“眩暈”等范疇[3]。代謝綜合征發(fā)病機制尚未明確,但國際上認(rèn)為其與遺傳因素、腸道菌群紊亂、中心性肥胖、胰島素抵抗、膽汁酸的穩(wěn)態(tài)等相關(guān)[4-7],目前無針對性藥物,基本上是各危險因素的分而治之。由于老年人臟器功能減退,常規(guī)西藥治療會對肝腎功能有一定的不良反應(yīng),而中醫(yī)藥具有多靶點的作用機制[8],可以安全有效地降低代謝綜合征帶來的致死致殘率,尤其內(nèi)服膏方適用于慢性病的長期調(diào)治,為老年代謝綜合征的治療提供了新的思路。張曉天教授現(xiàn)任上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院治未病中心科主任,上海市浦東新區(qū)名中醫(yī),師從家承著名中醫(yī)專家被譽為“疑難病專家”的張絢邦教授,有幸先后侍診吳正翔、蔡淦等名老中醫(yī)。臨床工作三十年余,擅長運用中醫(yī)中藥調(diào)理各種慢性疾病、老年病和亞健康等,尤其是在運用中醫(yī)膏方調(diào)理老年代謝綜合征方面具有獨到的經(jīng)驗。

1 老年代謝綜合征病因病機

1.1脾腎虛憊為根本原因 《素問.經(jīng)脈別論》曰:“飲入于味,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！逼楹筇熘?脾主運化,包括運化水谷精微,為氣血生化之源,氣機升降樞紐?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也……通于冬氣?！蹦I為先天之本,腎主氣化,腎氣乃腎中精氣,由腎陽蒸化腎陰而生,為五臟六腑精氣所居之處,為生命之本,主宰人體的生長壯老已,是維系生命活動的基本動力?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚性?“七八天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極?！比酥晾夏?腎氣漸衰,氣化失職,同時脾氣亦漸虛,運化失司,濕濁痰飲膏脂等沉積于人體,發(fā)為老年代謝綜合征。

1.2氣機失調(diào)為關(guān)鍵環(huán)節(jié) 張曉天教授在臨床上特別重視中焦脾胃及肝木疏泄的作用。《丹溪心法·六郁》朱丹溪曰:“氣血沖和,百病不生,一有怫郁,百病生焉”。提示氣郁為百病之始[9]?！毒霸廊珪吩?“恣意飲酒、生冷、肥甘……耗損胃氣?！崩夏耆擞捎谀昀象w衰,臟腑功能減退,加之現(xiàn)代飲食習(xí)慣的改變、生活工作壓力增大等各方面的影響,肝木乘脾,脾胃氣虛,氣機升降失調(diào)。有研究顯示代謝綜合征與老年人抑郁情緒的發(fā)生存在密切聯(lián)系,代謝綜合征的發(fā)生可能會促進老年人出現(xiàn)抑郁狀態(tài)[10]。湯亞雨等[11]發(fā)現(xiàn)老年代謝綜合征患者易發(fā)生焦慮、抑郁,肥胖、高血糖、高血壓等是其發(fā)生的危險因素,應(yīng)予以關(guān)注,必要時進行心理干預(yù)。張曉天教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn),代謝綜合征癥狀得不到改善的患者,多伴有焦慮、抑郁、急躁等不良情緒,大體屬肝氣郁結(jié)者偏多;而肝主疏泄,調(diào)達氣機,氣滯不通,克犯脾土,脾失升清,胃失降濁,會導(dǎo)致痰濁、瘀血、水濕等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。

1.3“痰飲”“瘀血”為重要因素 “痰飲”一詞,首出于《金匱要略·痰飲咳嗽病》,其既是人體水液代謝障礙的病理產(chǎn)物,又可能成為新的致病因素,痰飲具有重濁黏膩特性?！鞍俨《嘤商底魉睢?老痰宿飲,膠固雜糅,水濕不化,停聚于中。由于老年代謝綜合征患者臟腑功能失調(diào),尤以脾腎的氣血失和而致氣虛到血瘀、氣滯到血瘀、痰結(jié)到血瘀所形成的病理改變,“久病必有瘀”,病程越遷延難愈合,瘀血之證越顯著。張曉天教授通過多年臨床觀察發(fā)現(xiàn),老年代謝綜合征患者有瘀血癥狀者十之八九,多伴有面色晦暗,舌下脈絡(luò)瘀滯、增粗、青紫,舌質(zhì)、口唇紫黯。夏曉莉等[12]研究發(fā)現(xiàn)代謝綜合征患者的中醫(yī)體質(zhì)偏頗中以痰濕質(zhì)最為多見,在兼夾體質(zhì)中,以痰濕兼血瘀質(zhì)較為多見。梁翠梅等[13]對106例代謝綜合征患者的中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律進行探究,認(rèn)為代謝綜合征偏頗體質(zhì)中以痰濕質(zhì)和血瘀質(zhì)為主。雖然無形之氣虧虛是老年代謝綜合征發(fā)生的根本因素,但有形之實邪堵塞為其主要病因,痰飲、瘀血是老年代謝綜合征的病理核心,痰瘀互結(jié)則有著更強的致病力、發(fā)病力,使疾病的病因病機理論更復(fù)雜。

2 張曉天教授應(yīng)用膏方辨治老年代謝綜合征特色

2.1先后天同調(diào) 先天之治在腎,腎為五臟陰陽之本;后天之治在脾,脾胃為氣血生化之源。張曉天教授指出老年代謝綜合征病情繁雜,治難周全,多從脾腎著手治療[14]。張曉天教授對調(diào)補先后天治則可總結(jié)以下3方面:①久病及腎,腎陽虛者,必以溫補,藥用肉桂、附子、巴戟天、菟絲子等品,或兼溫中健脾養(yǎng)胃;腎陰虛者,借用滋潤之品補益,藥用枸杞子、山茱萸、生地黃、墨旱蓮、女貞子、黃精等之品,易傷脾胃陽氣,必當(dāng)健以健脾;腎虛精血不足治之不愈者補脾為主,化源足而精血自充。②病情虛實夾雜,主要病機不突出,病程遷延不治,雖無脾腎顯證,卻宜調(diào)補。以大便干濕為辨,便干者宜補腎陰,便溏者宜健脾氣。③分性別年齡論,男子治腎先于治脾,以六味丸合參芪為主;女子治脾先于治腎,以歸脾湯合杜仲、續(xù)斷為主;小兒啟脾而后治腎可,宜二陳湯為主;老人兼顧不偏不倚[15]。另外張曉天教授強調(diào)在服用膏方前,亦可先服用“開路藥”,以期調(diào)理好脾胃功能。

2.2對藥與角藥 《醫(yī)學(xué)傳心錄》所云:“用藥之妙,如將用兵,兵不在多,獨選其能,藥不貴繁,惟取其效?！睂λ幣c角藥是在臨床用藥中兩味藥物或三味藥物用一定的配伍技巧以相對固定的形式呈現(xiàn),組成相對嚴(yán)謹(jǐn),在方劑中能起到相輔相成、協(xié)同增效、減毒增效之功[16]。張曉天教授處方用藥善于考證本草,結(jié)合名家及自身的臨證經(jīng)驗,形成對藥物的獨到認(rèn)識,尤其擅長對藥和角藥的使用。張曉天教授治療胸痹心痛常以丹參配紅景天,用于氣虛血瘀之證,有益氣活血通絡(luò)之功;降香、檀香為對藥,丹參、郁金、葛根為角藥,用于氣滯血瘀之證,有行氣解郁活血之功;治療消渴常以天花粉配黃精、麥冬配石斛,用于陰傷津耗之證,有益氣生津止渴之功;治療高血脂癥常以荷葉配山楂、虎杖木配絞股藍,用于痰濁中阻之證,有化痰泄?jié)峤抵?治療老年眩暈常以珍珠母、草決明、鉤藤為角藥,用于肝陽上亢之證,有平肝息風(fēng)潛陽之功等。

2.3大方復(fù)治法 《素問·至真要大論》謂:“君一臣二佐九,制之大也”,提出方劑中含有12味以上者謂大方。復(fù)治法是針對疾病錯綜復(fù)雜的病機特點,幾種法則同時應(yīng)用的復(fù)合治療[17]。老年代謝綜合征多表里夾雜、寒熱錯綜、虛實并存、多種病理因素共存。張曉天教授臨床治療年代謝綜合征的膏方常為“大方復(fù)治法”的體現(xiàn),常用融合益氣健脾、滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀、疏肝理氣、平肝潛陽、養(yǎng)陰生津、養(yǎng)心安神等法于一體,加之制膏收膏所涉及的輔料,一張膏方藥味一般不少于40味并且藥量相比于湯劑大,其中包含方劑有參苓白術(shù)散、柴胡疏肝散、六味地黃湯、二至丸、血府逐瘀湯等。老年代謝綜合征患者因臟腑虛衰,久病易瘀,膏方中多配伍行氣活血之品,如紅景天、丹參、川芎、延胡索等;肝失疏泄,氣郁氣結(jié),膏方中多輔以疏肝解郁之藥,如柴胡、郁金、香附、川楝子等;脾失健運,痰濕內(nèi)盛,膏方中多加以健脾化濕之物,如茯苓、白術(shù)、厚樸、蒼術(shù)等。對于收膏基底的選擇,合并糖尿病患者張曉天教授多會采用木糖醇、清阿膠;合并高血壓患者多采用龜甲膠、鱉甲膠等。

2.4注重辨體質(zhì) 所謂“辨體質(zhì)”是根據(jù)患者多方面綜合表現(xiàn),判斷出患者的體質(zhì)類型。“體病相關(guān)論”“體質(zhì)可調(diào)”是目前中醫(yī)臨證新視角,在辨病和證的同時辨明體質(zhì),三者相得益彰,體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“因人制宜”的治療特色[18]。張曉天教授十分重視體質(zhì)對本病發(fā)病的影響,調(diào)體方法則多為遵循體質(zhì)類型,如重用活血化瘀藥來調(diào)理血瘀質(zhì);重用疏肝解郁藥調(diào)理氣郁質(zhì)等。如濕熱質(zhì)多加黃芩、竹茹,氣虛質(zhì)多選黃芪、黨參、白術(shù),陰虛質(zhì)多添加女貞子、旱蓮草,陽虛質(zhì)多添加杜仲、菟絲子,血瘀質(zhì)多用川芎、當(dāng)歸、赤芍,痰濕質(zhì)多選厚樸、蒼術(shù),氣郁質(zhì)多用郁金、柴胡等。關(guān)于參類、膠類的使用,張曉天教授也常以患者體質(zhì)作為指導(dǎo),參類藥物氣虛體質(zhì)者多用生曬參、太子參,陰虛體質(zhì)者多用西洋參、黨參、南北沙參,陽虛體質(zhì)者多用紅參、山參粉;膠類藥物陰虛體質(zhì)者多選阿膠、龜板膠,陽虛體質(zhì)者多選鹿角膠。

3 驗案舉隅

3.1原發(fā)性高血壓合并老年代謝綜合征 患者,男,70歲,2020年11月復(fù)診?；颊吒哐獕?、糖尿病、血脂異常史多年,服用西藥控制不佳,去年冬至服膏一料后,血壓、血糖、血脂控制均可控制在正常范圍,現(xiàn)欲再調(diào)補?？滔略V頭暈?zāi)垦?腰膝酸痛,神疲乏力,畏寒肢冷,胃脹反酸,口苦口干,泡沫尿,夜寐尚可,大便正常,舌淡暗,苔薄黃,邊有齒痕,舌下脈絡(luò)青紫增粗,脈弦。體檢查肌酐150μmol/L,腹圍90cm,糖化血紅蛋白6.2%,血壓160/95mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血脂四項、心電圖、心超正常。中醫(yī)辨證:眩暈;西醫(yī)診斷:原發(fā)性高血壓、老年代謝綜合征;辨證:肝腎陰虛,陰損及陽,兼有濕熱、瘀血;治法:滋養(yǎng)肝腎,溫腎固精,清化濕熱,行氣化瘀。處方:北蟲草90 g、白人參90 g、生黃芪150 g、太子參150 g、豬茯苓各200 g、生苡仁300 g、炒白術(shù)150 g、淮山藥150 g、廣陳皮90 g、桑葚子90 g、枸杞子90 g、嫩仙茅90 g、仙靈脾150 g、桑寄生150 g、玉米須150 g、苡仁根150 g、蠶繭殼90 g、葫蘆巴150 g、潼白蒺藜100 g、明天麻90 g、珍珠母300 g、石決明150 g、廣郁金90 g、粉葛根120 g、羅布麻150 g、天花粉120 g、制黃精150 g、紅景天120 g、紫丹參150 g、參三七60 g、炒枳殼90 g、煅螺絲殼150 g、海蛤殼150 g、核桃仁100 g、蓮子肉150 g、黑芝麻100 g、大紅棗90 g、生甘草90 g。上藥濃煎去渣,取濃汁入東阿膠200 g、黃明膠200 g、木糖醇300 g、黃酒250 g,融化收膏。

服用方法:上述膏方于冬至前后開始服用,每次約25 g,開水沖服,每日早晚各1次,共計服用50～60 d。服藥期間忌蘿卜、濃茶、咖啡、辛辣刺激性食物。隨訪4個月,期間頭暈未作,畏寒肢冷、腰膝酸痛緩解,胃脹反酸、口苦口干癥狀消失,精神有振。

[按] 本案素高血壓、糖尿病、血脂異常之舊疾,合并有靶器官的損害,經(jīng)去年服膏一料,西醫(yī)指標(biāo)均控制在正常范圍。今年再診,辨證為肝腎陰虛,陰損及陽,兼有濕熱、瘀血。治擬滋養(yǎng)肝腎,溫腎固精,清化濕熱,行氣化瘀。方中白人參、生黃芪、太子參補氣健脾生津;豬茯苓、生苡仁、炒白術(shù)、淮山藥、廣陳皮行氣健脾燥濕;北蟲草、嫩仙茅、仙靈脾、桑寄生補益肝腎,強壯筋骨;桑葚子、枸杞子滋陰養(yǎng)血益精;玉米須、苡仁根清熱通淋利濕;葫蘆巴溫腎祛寒止痛;蠶繭殼、潼蒺藜補腎固精縮尿;明天麻平肝息風(fēng)止痙;珍珠母、石決明平肝潛陽;粉葛根、白蒺藜、羅布麻平肝疏肝清熱;天花粉、制黃精養(yǎng)陰生津;廣郁金、紅景天、紫丹參、參三七益氣活血祛瘀;炒枳殼、煅螺絲殼、海蛤殼行滯消脹制酸;核桃仁、蓮子肉、黑芝麻、大紅棗、生甘草調(diào)和諸藥;東阿膠、黃明膠、木糖醇、黃酒融化收膏。全方共奏滋養(yǎng)肝腎,溫腎固精,清化濕熱,行氣化瘀之功。

3.2腔隙性腦梗死合并老年代謝綜合征 患者,女,74歲,2020年11月初診?；颊咴V頭暈伴右上肢體麻木反復(fù)發(fā)作1年余,加重2周?？淘V頭暈反復(fù)發(fā)作,時有頭痛,右上肢體麻木,耳鳴時作,記憶力減退,時感胸悶心慌,腰膝酸軟,口干欲飲,眼睛干澀,納可,夜尿頻數(shù),大便2～3日一行,時而成形時而溏薄,夜寐欠安,舌淡紅,苔少,舌底脈絡(luò)青紫,脈弦。近期查心電圖正常;頭顱CT平掃示兩側(cè)大腦深部多發(fā)腔隙性腦梗死,老年性腦改變。腹圍88 cm,血壓160/90 mmHg,糖化血紅蛋白6.0%,總膽固醇(TC)5.84 mmol/L,三酰甘油(TG)1.99 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.95 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.5 mmol/L。素有高血壓病、血脂異常史,服藥控制中。體質(zhì)指數(shù)(BMI)25.5 kg/m2。中醫(yī)診斷:中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò));西醫(yī)診斷:腔隙性腦梗死、老年代謝綜合征;辨證:陰虛風(fēng)動,瘀血阻絡(luò);治法:滋陰潛陽,化瘀通絡(luò);隨訪3個月,期間患者頭暈發(fā)作2次,無頭痛,右上肢體麻木減輕。處方:生曬參100 g、太子參150 g、潞黨參150 g、炙黃芪150 g、淮山藥150 g、白扁豆90 g、生熟苡仁各200 g、炒白術(shù)150 g、廣陳皮90 g、炒芡實90 g、益智仁90 g、補骨脂90 g、厚杜仲90 g、桑寄生150 g、川懷牛膝各100 g、沙苑子90 g、明天麻90 g、決明子90 g、廣郁金90 g、嫩鉤藤120 g、珍珠母300 g、粉葛根150 g、石決明150 g、瓜蔞子皮90 g、制香附90 g、草紅花90 g、桃仁泥90 g、紫丹參150 g、紅景天150 g、景天三七150 g、蒼耳子90 g、干地龍90 g、絞股藍90 g、柏子仁90 g、合歡花皮各120 g、鐵皮石斛20 g、靈芝孢子粉20 g、炙甘草90 g、黑芝麻100 g、核桃肉200 g、蓮子肉200 g、大紅棗100 g。上藥濃煎去渣,取濃汁入清阿膠200 g、黃明膠200 g、上等黃酒250 g、白蜜250 g、飴糖250 g融化收膏。

服用方法:上述膏方于冬至前后開始服用,每次約25 g,開水沖服,每日早晚各1次,共計服用50～60 d。服藥期間忌蘿卜、濃茶、咖啡、辛辣刺激性食物。隨訪3個月,期間患者頭暈發(fā)作2次,無頭痛,右上肢麻木輕。

[按] 本案患者初診時已集各種代謝紊亂于一身,頭暈伴右上肢體麻木反復(fù)發(fā)作1年余,加重2周,中醫(yī)診斷為中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))。本案患者素有高血壓病、血脂異常史,內(nèi)傷雜病經(jīng)久不愈,加之年老體弱,肝腎陰虛,陰液不能濡養(yǎng)經(jīng)脈則右上肢麻木,虛風(fēng)內(nèi)動,上擾清竅,見頭暈?zāi)垦?記憶力減退;耳為腎之竅,病在腎者多為虛證,肝腎陰不足,耳鳴時作,腰膝酸軟,口干欲飲,眼睛干澀;下元失于固攝,故夜尿頻數(shù);舌底脈絡(luò)青紫,為瘀血阻滯之象。治療以滋陰潛陽,化瘀通絡(luò)為法。生曬參、太子參、潞黨參、炙黃芪養(yǎng)陰益氣;淮山藥、白扁豆、生熟苡仁、炒白術(shù)、廣陳皮、炒芡實健脾益氣;益智仁、補骨脂、厚杜仲、桑寄生、川懷牛膝、沙苑子補益肝腎;明天麻、決明子、嫩鉤藤、珍珠母、粉葛根、石決明滋陰潛陽;瓜蔞子皮、廣郁金、制香附、草紅花、桃仁泥、紫丹參、紅景天、景天三七行氣活血;蒼耳子善走督脈,通耳竅,能治目暗耳鳴;干地龍通經(jīng)活絡(luò)降壓;絞股藍降血脂;柏子仁、合歡花皮養(yǎng)心安神,鐵皮石斛、靈芝孢子粉養(yǎng)陰;炙甘草、黑芝麻、核桃肉、蓮子肉、大紅棗調(diào)和諸藥;清阿膠、黃明膠、白蜜、飴糖、黃酒融化收膏。

張曉天教授開膏方用藥一般四五十味,藥味雖繁卻有序,配藥猶如“排兵布陣”,其開具的膏方大致由益氣固本、運脾化濕、補腎填精、行氣活血、祛除邪氣、調(diào)和諸藥之品六部分組成,全方補益與消導(dǎo)相結(jié)合,主證與兼癥均顧全,陰陽與脾腎同重視。老年代謝綜合征因常常呈現(xiàn)虛實夾雜、陰陽失調(diào)的復(fù)雜病理狀態(tài),本以脾腎氣虛為著,標(biāo)以痰濁、血瘀、水飲為多見。膏方之效,在于緩圖長效,而非立竿見影,圖一時之舉。膏方治療老年代謝綜合征不可一味的投以補藥,分而治之也難以覆蓋其全貌,需要考慮“形不足者,溫之以氣”“精不足者,補之以味”[19],再根據(jù)患者的癥狀,針對濕熱、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物,適當(dāng)加以清熱化濕、活血化瘀、滌痰瀉濁等藥物,舒其血氣,調(diào)其陰陽,膏方在調(diào)治代謝綜合征的過程中完全體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的整體觀念與辨證論治特點。

4 小 結(jié)

代謝綜合征成為一種新的慢性病和全球公共衛(wèi)生問題[20]。代謝綜合征初期多處于糖尿病、高血壓等疾病前期的亞健康狀態(tài)而無器質(zhì)性病變,若此時患者忽視疾病的重要性,則會增加心腦血管等疾病的發(fā)生風(fēng)險[21]。老年代謝綜合征作為一個多種代謝成分異常的癥候群,臨床癥狀和體質(zhì)類型復(fù)雜多樣[22]。張曉天教授在復(fù)雜的癥狀中尋求復(fù)雜的病機,制定理法方藥及配伍思路明確的治療大法,為老年代謝綜合征的臨床治療提供一定的指導(dǎo)策略。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。