秦 欽,李小嘉,董青軍,王 琛

(1． 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032;2． 上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071)

大便失禁(fecal incontinence,FI)是一種功能紊亂性疾病[1],被公認(rèn)為肛腸科的疑難病,表現(xiàn)為肛門對(duì)直腸內(nèi)固體和液體的蓄控能力減弱或消失,肛門溢液、內(nèi)褲糞跡或臭穢味經(jīng)常令患者有羞辱感。FI的患病率并不十分明確,目前報(bào)道FI的患病率為4.4%～50%[2-4],成人最高為18%[5-6],但實(shí)際情況遠(yuǎn)比以前所認(rèn)為的更普遍。美國(guó)FI患者每年支出約4 110美元,醫(yī)療成本與失禁的程度呈正相關(guān)[7],給社會(huì)造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。FI的發(fā)生與神經(jīng)功能異常、盆底肌結(jié)構(gòu)和功能障礙、直腸順應(yīng)性降低及糞便性狀等多因素密切相關(guān),任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都可表現(xiàn)為糞便控制異常。FI通常分為急迫型、被動(dòng)型和糞液滲漏類型[8]。根據(jù)括約肌完整性和FI的病因,筆者將其分為盆底肌結(jié)構(gòu)損傷型和收縮功能異常型(神經(jīng)源性),此種分類對(duì)指導(dǎo)臨床更具有現(xiàn)實(shí)意義。正常排便反射由大腦中樞系統(tǒng)、脊髓神經(jīng)系統(tǒng)及盆底肌等器官協(xié)調(diào)完成。盆底肌感受器的信息,經(jīng)過(guò)脊髓中神經(jīng)元的活動(dòng),通過(guò)大腦信息處理后引起運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮[9]。因此,神經(jīng)調(diào)節(jié)功能對(duì)盆底肌的支配作用在糞便控制的生理活動(dòng)中極其重要。隨著先天性脊髓神經(jīng)發(fā)育異常的高診斷率和手術(shù)率、巨大嬰兒分娩對(duì)盆底組織損傷的增多以及人口社會(huì)的老齡化,神經(jīng)源性大便失禁(neurogenic fecal incontinence,NFI)已經(jīng)發(fā)展成為FI的重要類型,且發(fā)病率越來(lái)越高,多表現(xiàn)為直腸感覺(jué)功能減退、盆底肌協(xié)調(diào)舒縮功能障礙、液體或固體糞便無(wú)意識(shí)溢出,嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量,給臨床的診治帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。

1 診 斷

NFI的診斷需結(jié)合患者的既往史、臨床癥狀和體征,聯(lián)合多種檢查手段做出全面的分析,明確FI的類型,采取針對(duì)性治療策略,提高治療效果。

1.1直腸指診 觀察肛周有無(wú)糞跡、肛口自然狀態(tài)、手術(shù)瘢痕;NFI患者肛口可呈松弛狀態(tài),棉簽劃觸試驗(yàn)肛周皮膚反射減弱或消失,肛門收縮動(dòng)作遲緩,囑患者模擬收縮及排便動(dòng)作,肛管收縮裹指感減弱,括約肌無(wú)明顯的張力變化。

1.2肛門直腸生理功能測(cè)試 肛門直腸測(cè)壓是判斷肛門括約肌收縮功能和感覺(jué)異常的重要檢查手段。NFI患者表現(xiàn)出較低的括約肌壓力或直腸感覺(jué)下降。

1.3影像學(xué)檢查 可全面評(píng)估肛管周圍的組織結(jié)構(gòu),明確肛門括約肌的完整性。肛門及腔內(nèi)超聲能精準(zhǔn)評(píng)估肛門括約肌的結(jié)構(gòu)缺陷和內(nèi)外括約肌的厚度[10],MRI是識(shí)別診斷盆底肌、直腸或直腸周圍結(jié)構(gòu)異常的最重要手段[11]。NFI患者肛周可無(wú)解剖學(xué)缺陷,但長(zhǎng)期FI患者伴有盆底肌(尤其是肛門括約肌)厚度和體積的減少。

1.4神經(jīng)生理測(cè)試 可直觀反映肛門外括約肌和恥骨直腸肌的電生理活動(dòng),各種原因?qū)е吕s肌完全失神經(jīng)時(shí),會(huì)出現(xiàn)電沉默表現(xiàn)為NFI[12]。陰部神經(jīng)末梢運(yùn)動(dòng)潛伏期評(píng)估盆腔神經(jīng)支配的完整性,對(duì)NFI的診斷具有重要意義。研究顯示83例括約肌完整的FI患者,當(dāng)以2.2 ms為閾值時(shí),28%患者的單側(cè)陰部神經(jīng)末梢沖動(dòng)潛伏期延長(zhǎng),12%患者的雙側(cè)陰部神經(jīng)末梢沖動(dòng)潛伏期延長(zhǎng),雙側(cè)陰部神經(jīng)末梢沖動(dòng)潛伏期延長(zhǎng)與FI評(píng)分升高顯著相關(guān)[13]。

1.5評(píng)估嚴(yán)重程度和對(duì)生活質(zhì)量的影響 NFI嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,克利夫蘭大便失禁評(píng)分[14]、英國(guó)圣馬克醫(yī)院大便失禁評(píng)分[15]、大便失禁嚴(yán)重程度指數(shù)[16]和大便失禁生活質(zhì)量量表[17]等肛門功能評(píng)估及生活質(zhì)量量表對(duì)NFI患者的診斷具有重要意義。

2 治療方案

FI是臨床醫(yī)師公認(rèn)的難治病,其治療較為復(fù)雜。通常遵循“保守療法→ 原位修復(fù)→ 肌肉轉(zhuǎn)移→ 人工括約肌→ 植入刺激裝置→ 造口術(shù)”的循序漸進(jìn)治療規(guī)律[18]。NFI是因神經(jīng)傳導(dǎo)調(diào)控功能障礙,盆底肌收縮力量減退或消失所致。通過(guò)調(diào)整生活飲食習(xí)慣,保守藥物控制無(wú)效后考慮非藥物療法,嚴(yán)重者考慮手術(shù)干預(yù)。

2.1支持療法 積極治療原發(fā)病,調(diào)節(jié)神經(jīng)支配功能,糾正NFI的潛在病因:注重自我的飲食管理,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),增加纖維膳食食物的攝入,約22%～54% FI的癥狀得到改善[19];養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣;加強(qiáng)自我康復(fù)訓(xùn)練,每天規(guī)律反復(fù)多次提肛鍛煉,增強(qiáng)肌肉收縮力量,調(diào)整盆底肌的舒縮功能;長(zhǎng)期FI伴有心理障礙的患者應(yīng)保持心情愉悅,消除心理負(fù)擔(dān)[20]。

2.2藥物療法 阿洛司瓊等五羥色胺受體拮抗劑能降低內(nèi)臟的高敏感性,減慢結(jié)腸蠕動(dòng),控制大便次數(shù)。洛哌丁胺類止瀉藥通過(guò)抑制腸道蠕動(dòng),能安全有效地控制急、慢性腹瀉,增加患者糞便硬度,減少排便體積和次數(shù)。此外,雌激素替代療法能改善經(jīng)產(chǎn)婦的FI癥狀。

2.3非藥物療法 目前NFI尚無(wú)療效確切的非藥物治療方法,多針對(duì)病因進(jìn)行神經(jīng)肌肉的刺激以恢復(fù)其組織的再生功能,包括電刺激、生物反饋、神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)以及針灸等療法。

2.3.1電刺激 1963年應(yīng)用于臨床,是一種FI的輔助方法,其療效與局部組織損傷的瘢痕程度、神經(jīng)損傷范圍等有關(guān)。但因遠(yuǎn)期療效不佳,目前臨床較少應(yīng)用。

2.3.2生物反饋 國(guó)際公認(rèn)非侵入性干預(yù)治療FI的一線療法[21]。通過(guò)“動(dòng)作·反饋→學(xué)習(xí)→再動(dòng)作”的模式,逐步糾正自身的功能障礙至肛門舒縮功能恢復(fù)正常。據(jù)報(bào)道有效率為50%～70%,在保守及手術(shù)治療效果一般的情況下,生物反饋訓(xùn)練可能是NFI較佳的治療選擇。但相關(guān)研究結(jié)果顯示為期3個(gè)月的生物反饋訓(xùn)練對(duì)12例NFI的治療無(wú)效,患者節(jié)制程度沒(méi)有改善,外括約肌功能也沒(méi)有顯著增加,其原因可能與約70% NFI患者的直腸感覺(jué)嚴(yán)重紊亂甚至喪失有關(guān),應(yīng)更加注重直腸對(duì)擴(kuò)張感覺(jué)的訓(xùn)練[22]。

2.3.3神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù) 通過(guò)各種方式刺激調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo),發(fā)揮神經(jīng)興奮和抑制作用,有助于強(qiáng)化新的神經(jīng)連接,增強(qiáng)神經(jīng)可塑性[23-24],改善神經(jīng)對(duì)盆底肌的支配功能治療FI。目前常用神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)包括骶神經(jīng)刺激、脛后神經(jīng)刺激等。

2.3.3.1骶神經(jīng)刺激(sacral nerve stimulation,SNS) 1995年首次應(yīng)用治療FI[25],目前是歐美國(guó)家強(qiáng)烈推薦治療FI的一線治療方法[26]。SNS將低頻電脈沖連續(xù)施加于特定骶神經(jīng),通過(guò)興奮或抑制相關(guān)神經(jīng)通路,調(diào)節(jié)異常的骶神經(jīng)反射弧,進(jìn)而影響并調(diào)節(jié)盆底肌、肛門等骶神經(jīng)支配靶器官的功能[27]。SNS對(duì)括約肌完整或輕度損傷的患者療效確切,為NFI和盆底肌松弛引起的特發(fā)性FI患者帶來(lái)了希望[28]。SNS短期治療能降低功能性FI患者的失禁評(píng)分,改善臨床癥狀,提高患者的生活質(zhì)量[27]。但因其設(shè)備價(jià)格昂貴、臨床操作復(fù)雜、電極移位、電池壽命、術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)期療效等原因目前國(guó)內(nèi)尚未得到廣泛應(yīng)用。

2.3.3.2脛后神經(jīng)刺激(posterior tibial nerve stimulation,PTNS) PTNS屬于周圍神經(jīng)刺激治療方法,經(jīng)入路神經(jīng)靶向電刺激骶神經(jīng)叢,誘導(dǎo)骶反射平衡和協(xié)調(diào)從而改善FI狀態(tài)[29]。PTNS通過(guò)改善患者的直腸感覺(jué)閾值、陰部神經(jīng)末梢運(yùn)動(dòng)潛伏期、FI嚴(yán)重程度、肛門括約肌壓力治療部分脊髓損傷所致FI[30]。一項(xiàng)納入745例FI患者的薈萃分析顯示,PTNS能顯著改善FI評(píng)分,減少失禁發(fā)作頻率,延遲排便時(shí)間[31]。與 SNS相比PTNS具有不需要電極植入手術(shù)、臨床操作簡(jiǎn)單、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),因此,PTNS是一種潛在有效且操作技術(shù)簡(jiǎn)單的FI替代治療方法[32],對(duì)于輕度FI患者具有較好臨床療效,但對(duì)于中重度患者臨床療效有待觀察。

2.3.4針灸 針灸作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分,正逐漸被世界各國(guó)所接受并廣泛地應(yīng)用在盆底疾病的治療,有效率為75%～98.8%,電針療法的臨床研究占針灸治療FI的31.8%[33]。針刺八髎穴配合電針治療脊髓損傷后NFI能提高患者直腸控制、肛門括約肌控制能力,從而改善患者FI[34]。骶四穴長(zhǎng)針深刺融合了經(jīng)陰道(肛門)電刺激、陰部神經(jīng)調(diào)控和脛后神經(jīng)刺激的優(yōu)點(diǎn),融入針灸長(zhǎng)針深刺技術(shù),通過(guò)脈沖電流對(duì)陰部神經(jīng)電刺激的調(diào)節(jié)作用治療壓力性尿失禁,≥50%患者癥狀改善明顯[35]。研究發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)刺激的鋰電極通常植入第三骶后孔(次髎穴),外接電源對(duì)骶神經(jīng)進(jìn)行刺激,加強(qiáng)肌肉的收縮改善FI,與電針次髎穴刺激位置相同,外接脈沖電流刺激作用機(jī)制相似,因此,電針次髎穴治療FI臨床應(yīng)用更廣泛,療效最確切,值得深入的基礎(chǔ)研究。

2.4手術(shù)方法 嚴(yán)重的FI患者采取上述方案效果不佳時(shí)可考慮手術(shù)治療,人工括約肌植入術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)等是嚴(yán)重的NFI患者的重要補(bǔ)充選擇。人工括約肌植入術(shù)是一種自我控制的括約肌替代療法[36],可通過(guò)人工控制方式減少FI的發(fā)生。結(jié)腸造口術(shù)轉(zhuǎn)流糞便的排出途徑,可減輕FI患者的肛周癥狀,提高患者的生活質(zhì)量[37]。

3 討 論

肛門節(jié)制功能是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程,與中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)的生理功能密切相關(guān),神經(jīng)傳導(dǎo)的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均可導(dǎo)致NFI。一般情況下下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷(如馬尾綜合征)患者的傳入纖維受損,導(dǎo)致直腸張力降低、內(nèi)外括約肌張力減弱以及感覺(jué)受損可出現(xiàn)嚴(yán)重的NFI[38-39],神經(jīng)功能障礙后出現(xiàn)直腸敏感性和外括約肌的控制力降低也可加劇FI的風(fēng)險(xiǎn)[40]。研究發(fā)現(xiàn)先天性脊髓神經(jīng)發(fā)育異常、后天性椎管或盆腔手術(shù)造成神經(jīng)損傷、婦女多產(chǎn)盆腔內(nèi)神經(jīng)損傷、肛門直腸手術(shù)損傷、老年患者神經(jīng)功能退化等因素導(dǎo)致盆底肌功能障礙,尤其是直腸感覺(jué)和平滑肌的收縮功能下降,肛門括約肌呈萎廢性無(wú)力,糞便長(zhǎng)期滯留在直腸和肛管內(nèi),使局部感覺(jué)閾值升高,便意減弱或消失,引起“充溢性大便失禁”。Osterberg等[41]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性或特發(fā)性FI患者神經(jīng)損傷的嚴(yán)重性與肛門運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能有關(guān)。陰部神經(jīng)是FI病因?qū)W的相關(guān)因素,產(chǎn)傷引起的神經(jīng)和肌肉損傷是FI的首位危險(xiǎn)因素,陰部神經(jīng)損傷的末梢運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng),常被認(rèn)為是產(chǎn)后損傷FI患者的病因之一[1]。

在骨盆內(nèi),近端肛管的神經(jīng)支配從直腸向下,由腹下神經(jīng)和副交感神經(jīng)經(jīng)盆腔神經(jīng)叢發(fā)出交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)混合支配,盆腔外神經(jīng)支配從骶2 ～4的陰部神經(jīng)經(jīng)直腸下神經(jīng)到達(dá)肛門,從兩側(cè)擴(kuò)散到肛門周圍調(diào)控肛門的節(jié)制功能[12]。盆底肌纖維分化及功能都依賴它的神經(jīng)支配和調(diào)節(jié),NFI患兒的肛提肌標(biāo)本免疫組化染色顯示大部分患兒神經(jīng)突觸密度和神經(jīng)纖維染色強(qiáng)度低、分布不均勻,明顯缺乏神經(jīng)細(xì)胞黏附分子和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞,對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的分化、誘導(dǎo)、神經(jīng)肌肉接頭的形成產(chǎn)生不利影響,使肛提肌無(wú)法形成正常的神經(jīng)支配和神經(jīng)損傷后無(wú)法有效再生,嚴(yán)重影響肛提肌功能,這可能是NFI患者導(dǎo)致盆底肌功能障礙的重要因素,為肛提肌加強(qiáng)替代手術(shù)治療NFI提供了重要依據(jù)[42-44]。

NFI是各種原因?qū)е滤伢w虛弱,氣血生化乏源,脾主肌肉作用失常,宗筋失養(yǎng),盆底肌萎廢無(wú)力致FI。吳以嶺認(rèn)為肌肉無(wú)力是血行障礙、經(jīng)絡(luò)阻滯的具體反映,屬于中醫(yī)“痿證”?！端貑?wèn)·痿論》曰:“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”,陽(yáng)明者宗筋之統(tǒng)領(lǐng),具有疏利關(guān)節(jié)、舒筋活絡(luò)、養(yǎng)筋活血的作用,足三里作為陽(yáng)明經(jīng)的下合穴,具有健脾益氣增強(qiáng)肌肉的再生能力,是治療FI的重要選擇,在FI的治療應(yīng)用頻次最高[33]。八髎穴位于骶骨裂孔處,深層有骶神經(jīng)的分布[45],對(duì)會(huì)陰區(qū)的器官和組織有重要的支配和調(diào)節(jié)作用。針刺八髎穴時(shí),骶神經(jīng)受到刺激引起沖動(dòng),向下級(jí)陰部神經(jīng)傳導(dǎo),從而引起靶器官肛門括約肌的收縮,增強(qiáng)肛門的括約功能,在盆底障礙性疾病的治療作用顯著,尤其次髎穴在FI的治療選穴高居第三位,應(yīng)用頻率為36.4%[33]。

針灸治療FI通過(guò)補(bǔ)腎健脾、活血化瘀、行氣通滯和舒筋活絡(luò)的雙向調(diào)控機(jī)制,對(duì)各種類型的FI均具有較好的治療效果,目前選穴主要以脾胃經(jīng)、腎經(jīng)、骶尾部和會(huì)陰部為主,但作用機(jī)制目前尚未十分明確,隨著臨床及基礎(chǔ)研究的深入,期待更多療效確切和作用機(jī)制明確的穴位及相關(guān)療法得到深入的挖掘。

4 展 望

NFI是盆底功能障礙性疾病,屬肛腸科的疑難病癥,嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量,需詳細(xì)采集病史,明確致病原因,結(jié)合肛周生理學(xué)測(cè)試及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合評(píng)估。通?；颊呒韧猩窠?jīng)系統(tǒng)損傷史、隱匿性陰部神經(jīng)損傷分娩史或伴有基礎(chǔ)疾病的神經(jīng)肌肉功能退化等病史,FI臨床診斷相對(duì)容易,但NFI涉及神經(jīng)系統(tǒng)、盆底多器官組織結(jié)構(gòu)功能紊亂,相比括約肌損傷型FI的治療更為困難,對(duì)臨床醫(yī)生提出更大的挑戰(zhàn)。首先,病因?qū)W治療,積極治療原發(fā)病,進(jìn)行多學(xué)科干預(yù),包括神經(jīng)、康復(fù)、肛腸、泌尿等專科醫(yī)師聯(lián)合診治;其次,采取盆底肌康復(fù)訓(xùn)練和手術(shù)糾正神經(jīng)解剖學(xué)異常相結(jié)合的治療方案,全面改善盆底肌的功能障礙;再次,進(jìn)行必要恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù),定期隨訪,增強(qiáng)患者持續(xù)自我康復(fù)的信心,全力提高患者的生活質(zhì)量。此外,針灸治療FI的作用顯著,尤其對(duì)神經(jīng)調(diào)控異常型的FI較其他療法效果更佳,目前已得到國(guó)際同行的廣泛認(rèn)可,但作用機(jī)制尚未十分明確,需要臨床醫(yī)生開展大量深入的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究,為NFI的治療提供理論依據(jù)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。