林利娟 邱秀芳

【摘要】? 目的? ? 探討醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理管理模式在社區(qū)糖尿病血糖管理中的應(yīng)用。方法? ? 于2019年6月—2020年6月采取方便抽樣法選取180例社區(qū)糖尿病患者，通過隨機數(shù)字表法將患者劃分成對照組與觀察組，各90例。對照組行常規(guī)性健康指導(dǎo)，觀察組實施醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動管理模式，干預(yù)時間為6個月。比較2組干預(yù)前后健康行為評分、血糖控制效果、治療依從性及生活質(zhì)量。結(jié)果? ? 干預(yù)后觀察組健康行為量表（health promotion lifestyle profile，HPL）總評分及各維度評分較對照組明顯提高（P<0.05）；觀察組干預(yù)后血糖水平低于對照組，治療依從性率（包括飲食控制、運動鍛煉、日常生活管理、血糖監(jiān)測、定期隨診等方面）高于對照組（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%，明顯低于對照組的11.11%（P<0.05）。結(jié)論? ? 醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理管理模式可有效培養(yǎng)社區(qū)糖尿病患者健康行為及提高治療依從性，有利于患者控制血糖，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】? 醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動； 護理管理模式； 社區(qū)糖尿??； 血糖管理

中圖分類號：R473.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）24-0117-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.038

糖尿病是我國常見的社區(qū)慢性病之一。目前病因并不確切，臨床也缺乏有效的治療手段。糾正不良生活習(xí)慣、控制飲食、堅持鍛煉、保持樂觀心態(tài)等是現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平下控制血糖的主要方式。因此，健康教育在社區(qū)糖尿病血糖管理中具有重要意義。但是糖尿病患者大多年齡較大，疾病認(rèn)知有限，加之出院后缺乏專業(yè)護理指導(dǎo)及監(jiān)督，導(dǎo)致社區(qū)糖尿病患者出院后的護理缺乏及時性和持續(xù)性?；颊哚t(yī)囑執(zhí)行率較差，血糖自我管理不到位，影響了血糖控制效果[1]。醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理針對社區(qū)糖尿病患者出院后的護理需要，整合醫(yī)院與社區(qū)的力量，能夠為患者出院后繼續(xù)提供專業(yè)的延續(xù)護理，進(jìn)而使患者保持良好的生活習(xí)慣，養(yǎng)成健康行為，為血糖控制奠定更好的基礎(chǔ)。本研究于2019年6月—2020年6月對社區(qū)糖尿病患者應(yīng)用醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理管理模式進(jìn)行護理，獲得理想的效果，現(xiàn)報告如下。

1? ? 資料及方法

1.1? ? 臨床資料? ? 于2019年6月—2020年6月采取方便抽樣法選取180例社區(qū)糖尿病患者，通過隨機數(shù)字表法將患者劃分成對照組與觀察組，各90例。對照組男性51例，女性39例；年齡53～76歲，平均年齡（64.21±6.09）歲；病程3～17年，平均（9.52±2.17）年；文化程度小學(xué)及以下43例，初中26例，高中及以上21例。觀察組男性54例，女性36例；年齡52～75歲，平均年齡（64.38±6.15）歲；病程3～18年，平均（9.58±2.23）年；文化程度小學(xué)及以下41例，初中27例，高中及以上22例。2組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診為2型糖尿病；均為本地社區(qū)常住居民；研究期間均居住在本地，無外出史；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病者；曾接受糖尿病專業(yè)健康教育者；研究期間失訪或退出本研究者。

1.2? ? 方法? ? 對照組患者在住院時期開展常規(guī)健康宣教。向入院后的患者介紹醫(yī)院與病房環(huán)境，指導(dǎo)患者及家屬使用便攜式血糖儀監(jiān)測血糖。開展健康宣教，重點講解目前醫(yī)學(xué)對糖尿病病因及發(fā)病機制與進(jìn)展的認(rèn)識，糖尿病預(yù)防注意事項與日常血糖控制的方法；為患者提供飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等；讓患者保持樂觀心態(tài)，堅持適度的運動鍛煉，糾正錯誤生活習(xí)慣。為患者提供心理干預(yù)，重點針對患者對糖尿病的錯誤認(rèn)知，糾正患者及家屬“糖尿病=嚴(yán)重疾病”的觀念，強調(diào)可以通過積極主動的自我管理與干預(yù)，減少糖尿病對患者的潛在危害。同時，對部分未認(rèn)識到糖尿病危害的患者及家屬，客觀地說明血糖控制效果不佳可能存在的隱患，以端正認(rèn)識。出院當(dāng)天予以出院指導(dǎo)，并交待出院注意事項。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理管理模式，具體措施如下。

1.2.1? ? 成立健康管理團隊? ? 由糖尿病?？漆t(yī)生1名、?？谱o士2名、社區(qū)全科醫(yī)生1名、社區(qū)護士2名共同組成健康管理團隊。團隊負(fù)責(zé)制定社區(qū)糖尿病患者管理方案，并對患者實施健康宣教，引導(dǎo)患者分享糖尿病管理經(jīng)驗，鼓勵患者參與糖尿病知識學(xué)習(xí)，共同探討糖尿病管理方案，提高患者學(xué)習(xí)的積極性及主動性。

1.2.2? ? 開發(fā)醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理“掌上糖尿病管理” APP? ? 由信息中心與糖尿病健康管理團隊根據(jù)社區(qū)糖尿病患者管理特點共同開發(fā)“掌上糖尿病管理”APP。由社區(qū)護士指導(dǎo)社區(qū)糖尿病患者下載該APP并教會患者正確使用APP。該APP功能簡介：（1）血糖控制。系統(tǒng)可根據(jù)患者血糖記錄自動生成每周、每月的血糖波動曲線，醫(yī)護可根據(jù)血糖波動曲線了解患者血糖情況。（2）記錄飲食。系統(tǒng)記錄患者每日飲食情況，并自動生成熱量攝入值，管理團隊根據(jù)患者每日熱量攝入值，為患者調(diào)整飲食方案。（3）用藥管理?；颊咄ㄟ^系統(tǒng)記錄用藥方案，并設(shè)置服藥時間提醒，提高患者用藥依從性。（4）運動管理。管理團隊可結(jié)合患者每天攝取的食物量、個人運動方式，幫助患者擬定出每日運動方案，并通過APP終端推送給患者。

1.2.3? ? 實施醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理管理模式? ? 由醫(yī)院糖尿病?？漆t(yī)生與?？谱o士負(fù)責(zé)培訓(xùn)社區(qū)全科醫(yī)生與社區(qū)護士，培訓(xùn)內(nèi)容包括糖尿病防治基礎(chǔ)知識、患者護理管理及溝通技巧、“掌上糖尿病管理”APP使用手則等。醫(yī)院?？漆t(yī)生、?？谱o士每月到社區(qū)舉辦糖尿病專題講座，內(nèi)容包括糖尿病預(yù)防、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)等。社區(qū)全科醫(yī)生與護士每周上門了解患者本周用藥、血糖監(jiān)測、飲食、運動以及醫(yī)囑執(zhí)行等情況，并通過“掌上糖尿病管理”APP將了解到的信息反饋至醫(yī)院。醫(yī)院專科醫(yī)生與護士分析社區(qū)全科醫(yī)生及護士反饋的信息，總結(jié)本階段工作的成效與不足，并制定下周聯(lián)動護理管理計劃、任務(wù)與措施。建立聯(lián)動管理微信群，健康管理團隊及所有患者均納入微信群?；颊吲c健康管理團隊成員、患者與患者、管理團隊成員之間保持充分溝通與交流。

1.3? ? 評價指標(biāo)? ? 對比干預(yù)前后2組患者血糖控制效果、健康行為評分、治療依從性及生活質(zhì)量。（1）健康行為。分別于干預(yù)前、干預(yù)6個月采用萬麗紅等制定的健康行為量表（HPL）進(jìn)行評價，量表內(nèi)容包括軀體活動10項、營養(yǎng)10項、心理健康9項、人際關(guān)系8項、健康責(zé)任感8項和壓力調(diào)解7項，合計52項，各項以1～3級法評分，總評分52～156分，分值越高提示患者健康相關(guān)行為越多，量表Cronbachs α 系數(shù)為0.912，提示該量表具有良好信效度。（2）血糖控制效果。于干預(yù)前和干預(yù)3個月后采用日立7170A型全自動生化檢測儀測定患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平。（3）治療依從性。利用《糖尿病治療依從性量表》開展評估，此表囊括運動鍛煉、飲食控制、血糖監(jiān)控、日常生活管理、定期隨診等。（4）并發(fā)癥。包括糖尿病腎病、下肢血管病變以及視網(wǎng)膜病變等。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 以SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 干預(yù)前后2組患者健康行為評分比較? ? 干預(yù)前，2組患者健康行為評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，2組患者健康行為各維度評分及總分均高于干預(yù)前（P<0.05），且觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 干預(yù)前后2組患者血糖控制效果比較? ? 干預(yù)前，2組患者餐后2 h血糖、空腹血糖及糖化血紅蛋白水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，2組患者餐后2 h血糖、空腹血糖及糖化血紅蛋白水平均較干預(yù)前顯著下降（P<0.05），且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者治療依從率比較? ? 干預(yù)后，觀察組治療依從率明顯高于對照組（P<0.05）；觀察組血糖控制有效率為95.55%（86/90），明顯高于對照組的84.44%（76/90）（χ2=6.173，P=0.013），見表3。

2.4? ? 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? 觀察組下肢血管病變1例，視網(wǎng)膜病變1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%；對照組糖尿病腎病1例，下肢血管病變5例，視網(wǎng)膜病變4例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=5.714，P=0.017）。

3? ? 討論

醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理管理模式有助于促進(jìn)社區(qū)糖尿病患者健康行為的養(yǎng)成。研究指出[2]，糖尿病的發(fā)生及病情進(jìn)展與不良健康行為有密切的關(guān)系，患者居家期間采取有效措施對促使患者形成健康的行為對改善預(yù)后有積極影響。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HPL總評分及各維度評分較對照組明顯提高（P<0.05），表明醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理管理模式能有效培養(yǎng)糖尿病患者健康行為?？紤]可能由于社區(qū)聯(lián)動護理管理模式通過建立的APP虛擬平臺給患者發(fā)送文字、圖片、視頻等信息，使患者能直觀、及時了解疾病相關(guān)信息，提高患者疾病認(rèn)知水平，從而有助于促進(jìn)患者形成健康行為[3]。

醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理管理模式有效降低了社區(qū)糖尿病患者血糖水平。控制血糖升高是社區(qū)糖尿病患者血糖管理的核心目標(biāo)之一。在本研究中，干預(yù)后，2組患者餐后2 h血糖、空腹血糖及糖化血紅蛋白水平均較干預(yù)前顯著下降，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理管理能夠更有效地降低社區(qū)糖尿病患者的血糖，取得更理想的血糖控制效果。醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理能夠在患者出院后繼續(xù)給予專業(yè)指導(dǎo)，從而強化患者醫(yī)囑執(zhí)行力，引導(dǎo)患者養(yǎng)成健康行為。同時，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理管理在一定程度上對患者形成了外部壓力或監(jiān)督，也能夠促使患者更加注重對日常生活習(xí)慣的糾正，從而有助于取得更好的血糖控制效果。

醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理管理模式提高了社區(qū)糖尿病患者血糖控制依從性，減少了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理管理模式可提高社區(qū)糖尿病患者血糖控制效果及治療依從性?？紤]原因，社區(qū)聯(lián)動護理管理模式為患者及其醫(yī)護間搭建了可靠、有效的互動平臺，為患者提供有效獲取健康知識的途徑，提高患者健康意識，從而提高患者疾病管理依從性，有利于患者血糖控制[4-5]。此外，社區(qū)聯(lián)動護理管理模式使醫(yī)護通過與患者進(jìn)行溝通，能及時了解患者思想及行為，從而幫助患者改變不良行為，給予患者相應(yīng)的護理指導(dǎo)，增強患者健康意識和治療時的依從性[6-7]。同時，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理管理模式可以顯著降低社區(qū)糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率，原因是醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理管理模式為糖尿病患者提供了一套集健康教育、護理為一體的健康管理服務(wù)，不僅能夠有效幫助患者長期控制血糖水平，還可以提高治療依從性，因而有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護理管理模式可有效培養(yǎng)社區(qū)糖尿病患者健康行為及提高治療依從性，有利于患者控制血糖，減少患者相關(guān)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-05-14）