熊愛燕

【摘要】? 目的? ? 探討維持性血液透析患者導管相關血流感染（catheter related blood stream infertion，CRBSI）危險因素及分析護理預防措施。方法? ? 抽取2019年2月—2021年3月豐城市中醫(yī)院79例維持性血液透析患者資料，根據(jù)患者病史資料分為常規(guī)組與感染組。常規(guī)組為術后未發(fā)生CRBSI共39例，感染組為術后發(fā)生CRBSI共40例。對比2組臨床資料及臨床指標，分析術后患者發(fā)生CRBSI的影響因素。結果? ? 常規(guī)組與感染組患者感染病原菌構成比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其中革蘭陽性球菌感染中以金黃色葡萄球菌為主，2組分別占比40.00%、38.46%，革蘭陰性菌感染中以大腸埃希菌為主，2組分別占比12.50%、15.38%；感染組患者年齡、C-反應蛋白（C-reacive protein，CRP）水平及導管留置時間顯著高于對照組（P<0.05），血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）水平顯著低于對照組（P<0.05）；Logistic回歸分析結果顯示，維持性血液透析患者年齡、CRP、HGB、ALB、導管留置時間是導致CRBSI發(fā)生主要危險因素（P<0.05）。結論? ? 年齡、CRP、HGB、ALB、導管留置時間均為維持性血液透析患者發(fā)生CRBSI的危險因素，臨床應采取針對性預防護理措施，如嚴格把控導管滯留時間，增強患者及護理人員無菌意識，保障患者生命質量。

【關鍵詞】? 維持性血液透析；導管相關血流感染；危險因素；?預防護理

中圖分類號：R473.5? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）24-0141-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.046

維持性血液透析是現(xiàn)治療急性腎衰竭、慢性腎功能不全等疾病的一種常用方式，血管通路是此治療的“生命線”，可分為臨時血管通路與永久性血管通路。隨著血液透析技術的發(fā)展，血管通路因安全性高、心血管穩(wěn)定性強等優(yōu)勢在臨床上被廣泛使用。為患者提供血管通路的建立，能夠避免反復穿刺帶來的痛苦[1]。由于臨床上血管通路使用率逐漸升高，導管相關血流感染（CRBSI）發(fā)生率也在升高，已達到醫(yī)院獲得性血流感染的20%以上，可分為隧道感染、導管病原菌定植、出口部位感染、導管相關菌血癥、皮下囊感染，主要臨床癥狀為出現(xiàn)菌血癥、發(fā)熱（>38 ℃）、寒戰(zhàn)或低血壓。CRBSI的發(fā)生不僅延長患者住院時間，增加患者經濟負擔，還可造成不同程度血栓形成、局部或全身性感染，加重患者病情。若不及時處理，嚴重者可進一步發(fā)展為腦膿腫、心肌內膜炎甚至死亡，危害患者生命安全[2]。CRBSI的發(fā)生與病原菌侵入有關，常見為金黃色葡萄球菌。CRBSI危險因素較多，除患者個體化差異外，還可能與護理人員相關經驗不足、患者住院時間長、導管接口微生物定植等有關[3]。本研究進一步對此類患者CRBSI危險因素進行分析，并針對性分析其護理措施方案，現(xiàn)報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 抽取2019年2月—2021年3月豐城市中醫(yī)院79例維持性血液透析后患者的資料。根據(jù)患者病史資料分為常規(guī)組與感染組，常規(guī)組為術后未發(fā)生CRBSI共39例，感染組為術后發(fā)生CRBSI共40例。

納入標準：接受規(guī)律血液透析治療；行中心靜脈置管；存活時間≥3個月；臨床病歷信息完整。排除標準：感染原因或部位不明確；藥物中毒或腎損傷給予血液凈化；無法取得隨訪配合。

1.2? ? CRBSI診斷標準? ? CRBSI診斷標準[4]：（1）患者導管出口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀或滲出分泌物；（2）無其他原因可以解釋發(fā)熱、低血壓、寒戰(zhàn)情況的發(fā)生，且導管拔出后癥狀會隨之消失；（3）采集外周靜脈、導管動靜脈端血液標本培養(yǎng)確定為同一菌種。

1.3? ? 患者感染病原菌檢測? ? 分別采集2組患者外周靜脈、導管動靜脈端血液，進行標本培養(yǎng)，通過法國生物梅里埃公司ATB全自動細菌鑒定儀鑒定患者導管血菌株等。

1.4? ? 方法? ? （1）一般資料。分別記錄常規(guī)組和感染組患者的性別構成、年齡、基礎原發(fā)性疾病、合并糖尿病、婚姻狀況、置管部位情況。（2）臨床指標。采用溴甲酚綠比色法檢測患者的血清白蛋白（ALB），采用肌酐酶法檢測血透前血肌酐（serum creatinine，SCR）值，使用全自動血細胞分析儀檢測血紅蛋白（HGB）、甲狀旁腺激素，采用放射免疫法檢測C-反應蛋白（CRP），記錄導管留置時間、Na+、K+、Ca2+水平相關數(shù)據(jù)資料。

1.5? ? 統(tǒng)計學方法? ? 以SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采取t檢驗，對于血透患者發(fā)生CRBSI的危險因素予以Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者感染病原菌構成比比較? ? 感染組和常規(guī)組感染病原菌構成比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），革蘭陽性球菌感染中以金黃色葡萄球菌為主，分別占比40.00%、38.46%，革蘭陰性菌感染中以大腸埃希菌為主，分別占比12.50%、15.38%，見表1。

2.2? ? 2組患者一般資料及臨床指標比較? ? 2組患者性別、原發(fā)疾病、合并糖尿病、婚姻狀況、置管部位情況、SCR、甲狀旁腺激素、Na+、K+、Ca2+比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；感染組患者年齡、CRP水平顯著高于常規(guī)組，ALB、HGB水平顯著低于常規(guī)組，導管留置時間長于常規(guī)組（P<0.05），見表2、表3。

2.2? ? 維持性血液透析患者CRBSI危險因素分析? ? 以維持性血液透析患者發(fā)生CRBSI與否作為因變量，以年齡、CRP、ALB、HGB和置管時間作為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，維持性血液透析患者年齡、CRP、HGB、ALB、導管留置時間是導致CRBSI發(fā)生主要危險因素（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

近年來，慢性腎病的患者人數(shù)逐步增加，慢性腎病最終可能發(fā)展成為尿毒癥。臨床上腎臟疾病患者首選維持性血液透析治療，血管通路一般使用自身動靜脈內瘺，但部分患者由于自身血管條件不符，存在開始透析時間晚、內瘺阻塞等問題，需要進行置管。置管患者CRBSI發(fā)生率較高，多與患者導管內或導管外細菌侵入有關，其中革蘭陽性球菌感染中以金黃色葡萄球菌為主，革蘭陰性菌感染中以大腸埃希菌為主[5]。

維持性血液透析患者一旦發(fā)生CRBSI，不僅延長患者住院時間，還增加患者家庭經濟負擔，若不及時處理，會逐步發(fā)展成菌血癥、腦囊腫、感染性心內膜炎等，嚴重時可導致患者休克甚至死亡。因此如何預防CRBSI是臨床護理干預的關鍵。本次研究中抽取79例維持性血液透析患者，其中發(fā)生CRBSI患者40例，未發(fā)生CRBSI患者39例，對比2組臨床資料及臨床指標，運用Logistic回歸分析，結果顯示，維持性血液透析患者年齡、CRP、HGB、ALB、導管留置時間是導致CRBSI發(fā)生的主要危險因素（P<0.05）。其原因在于隨著年齡的增長，人的機體各項功能都在下降，老年維持性透析患者免疫力較低、生理適應能力較差，對外界細菌病原菌抵抗力差，同時毒素積蓄較多，導致腎臟功能下降，導管置入過程中病原體更容易侵入，并且老年患者依從性較差，對疾病的認知、注意事項關注度低，藥物及生活飲食習慣不規(guī)律，自我護理能力差，從而容易引發(fā)感染[6]。ALB、HGB水平較低，存在透析速度較快時超濾量過多導致液體從四周組織間隙流向血管腔內過速，從而引起血容量減少，心輸出量也隨之減少，致使ALB、HGB水平低。同時患者長期受到慢性疾病的影響，對食物的營養(yǎng)吸收率下降，極易導致營養(yǎng)不良，ALB、HGB水平低，從而增加感染風險[7]。有研究[8]顯示，導管滯留時間與CRBSI的發(fā)生緊密聯(lián)系，可能與細菌繁殖時間有關。隨著導管留置時間延長，大量細菌附著在導管表面的纖維蛋白鞘上，通常聚集在導管周圍7 d后大量繁殖，在導管表面擴散，釋放進入血液，患者機體吞噬細胞及抗菌藥物治療效果不佳，極易引起菌血癥等，同時導管置入后長時間留置易損傷患者血管內皮，引起靜脈炎。糖尿病患者蛋白質合成速率和降解速度較低，減少機體內補體和抗體數(shù)量，理論上更容易引發(fā)感染。本研究未發(fā)現(xiàn)糖尿病為CRBSI的危險因素，可能與入選樣本量少有關，需更嚴謹?shù)难芯砍鋵嵔Y論。

根據(jù)上述危險因素分析結果，制定以下針對性護理預防措施[9-10]：（1）對年齡較大維持性血液透析患者予以重點關注，交班時做好信息交接，最好配備長期護理人員，對患者及其家屬進行健康宣教；每日提醒患者按時按量服用藥物，使患者養(yǎng)成按時服藥、規(guī)律飲食習慣；定期使用碘伏對導管接口處清潔消毒，定期更換置管口敷料，若發(fā)現(xiàn)敷料已被滲出液和血液浸滿，則立刻進行更換；治療時間外應不定時開展娛樂活動，如看電視、聽音樂、冥想等，使老年患者轉移對疾病注意力，改善患者治療過程中焦慮、絕望心態(tài)，消除負面情緒，鼓勵并指導患者家屬及朋友給予患者心理和情感方面的支持，加強患者治療依從性。（2）對ALB、HGB水平較低、營養(yǎng)不良患者，可通過遵醫(yī)囑補充葡萄糖或0.9%氯化鈉溶液糾正血容量，使患者ALB、HGB水平恢復正常，為患者制定營養(yǎng)飲食計劃和活動計劃，確保患者在治療期間攝入足量蛋白質、微量元素等營養(yǎng)物質，保證運動量，從而提高患者免疫力。（3）患者每次透析后檢測并記錄血壓、血糖及蛋白水平，根據(jù)波動差尋找問題，分析原因，并制定個性化、針對性、科學合理的治療方案；指導患者遵醫(yī)囑使用降血糖藥物，嚴格控制患者血糖水平。（4）加強導管應用、置入、護理及預防感染相關知識的培訓，改善護理人員手衛(wèi)生和導管接觸皮膚消毒方式，減少細菌定植；嚴格進行無菌操作，定期對透析室器材、透析液容器表面、透析室環(huán)境進行消毒；嚴格選擇長期和短期置入導管，治療效益最大化同時降低風險，合理安排導管滯留時間，對于癥狀嚴重患者及時撤除導管，并遵醫(yī)囑及時給予抗感染治療，癥狀緩解后重新置管。（5）通過健康宣教、開座談會、發(fā)放知識手冊等方式為患者詳細解釋導管置入意義及目的，幫助患者了解CRBSI的危險因素及預防措施，提高患者的自我安全意識及自我護理意識，激發(fā)患者主觀能動性，積極配合醫(yī)護人員。

綜上所述，維持性血液透析患者年齡、CRP、HGB、ALB、導管留置時間等均可增加血透患者

CRBSI發(fā)生風險，臨床應采取針對性預防護理措施，并增強醫(yī)護人員及患者自我安全意識，以減小CRBSI發(fā)生風險。

參考文獻

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（收稿日期：2022-11-01）